郭 娜

石家莊市中醫(yī)院(石家莊 050000)

不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)是冠心病較為常見的類型之一，與穩(wěn)定性心絞痛比較，UAP患者心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間、發(fā)生誘因并不固定[1]?；颊咝慕g痛癥狀常在夜間、休息或輕微體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生，且持續(xù)時(shí)間顯著延長，且疼痛癥狀呈進(jìn)行性增加[2-3]。冠心病心絞痛臨床特征具有胸痛徹背，遇寒加重，四肢欠溫、畏寒、喜溫?zé)岬忍攸c(diǎn)，并認(rèn)為“陰寒凝滯證”是此類患者較為常見的中醫(yī)辨證分型之一。全國名老中醫(yī)李士懋先生開創(chuàng)性的提出了采用“汗法”的理念對此證進(jìn)行辨證施治，并依據(jù)此理念首創(chuàng)了寒痙湯，取得了顯著的臨床療效[4]。本研究觀察了汗法治療陰寒凝滯型不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)的療效及對血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)的影響。

資料與方法

1 一般資料 本研究采用前瞻性、隨機(jī)、平行、對照的研究方法，選擇2016年1月1日至2017年12月31日石家莊市中醫(yī)院收治的60例陰寒凝滯型UAP患者為研究對象，診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者病情平穩(wěn)，患者入院后均進(jìn)行心電圖和心肌損傷標(biāo)記物監(jiān)測，ST段未出現(xiàn)抬高，心肌酶及肌鈣蛋白均陰性；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型屬于“陰寒凝滯證”， 表現(xiàn)為：胸痛徹背、遇寒加重、胸悶氣短、心悸、乏力、畏寒肢冷，面色蒼白，舌脈為：舌苔白、脈沉弦拘緊。患者簽署知情同意書，并經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，觀察組30例，男17例，女13例，年齡54～72歲，平均(61.31±7.20)歲；冠心病病程2～13年，平均(6.29±2.24)年；觀察組30例，男16例，女14例，年齡52～74歲，平均(62.19±8.33)歲；冠心病病程1～14年，平均(6.73±2.53)年。兩組性別、年齡、冠心病病程比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組給予阿托伐他汀鈣片降脂和穩(wěn)定斑塊、阿司匹林抗血小板聚集、酒石酸美托洛爾片減慢心率、降低心肌耗氧量、單硝酸異山梨酯擴(kuò)張血管，增加心肌血流量。觀察組在其基礎(chǔ)上給予寒痙湯進(jìn)行汗法治療， 處方為桂枝15 g，麻黃、炮附子各12 g，細(xì)辛、蜈蚣各9 g，生姜10 g，全蝎、炙甘草各6 g。水煎煮取汁300 ml，囑患者于早餐后9點(diǎn)首次服用150 ml，若是“正汗”不出，則于3 h后再服用另外150 ml，直至患者正汗出(全身可見微汗出)、脈痙止(由脈沉弦拘緊變?yōu)槊}象趨于和緩)，3 d為1個(gè)療程，共治療10個(gè)療程(4周)。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組中醫(yī)癥候積分，采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對“陰寒凝滯證”相關(guān)中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分，計(jì)分方法為0=無，1分=輕度；2分=中度，3分=重度。并記錄總積分。②記錄兩組心絞痛積分，采用文獻(xiàn)[7]進(jìn)行評定，該積分包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、硝酸甘油用量共4個(gè)方面。其中發(fā)作次數(shù)：0分為無、2分為2～6次/周、4分為7～14次/周、6分為>14次/周。持續(xù)時(shí)間：0分為無、2分為<5 min/次、4分為5～10 min/次、6分為>10 min/次。疼痛程度：0分為無、2分為能夠忍受，不影響生活質(zhì)量；4分為需服用硝酸甘油緩解，對生活質(zhì)量造成一定影響、6分為疼痛難忍，對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。硝酸甘油用量：0分為無、2分為1～4次/片、4分為5～10片/周、6分為>10片/周。③記錄兩組血漿CRP、ET-1、NO水平。

4 臨床療效評定 ①顯效：中醫(yī)癥候總積分降低70%～90%；心絞痛發(fā)作消失或基本消失或發(fā)作次數(shù)減少>80%；心電圖ST-T恢復(fù)正常；②有效：中醫(yī)癥候總積分降低30%～69%；心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>50%；治療后壓低的ST段回升幅度>0.05 mV，低平或倒置的T波變?yōu)橹绷?；③無效：中醫(yī)癥候總積分降低<30%；心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<50%，或心絞痛加重；治療后壓低的ST段回升幅度<0.05 mV，T波仍未顯著恢復(fù)直立?？傆行?(顯效+有效)/本組總治療例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組臨床總有效率比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組中醫(yī)癥候積分比較 治療后兩組胸痛徹背、胸悶氣短、心悸、乏力、畏寒肢冷、面色蒼白積分和總積分均明顯降低(P<0.05)，與對照組比較，治療后觀察組以上積分均較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組心絞痛積分比較 與治療前比較，治療后兩組發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、硝酸甘油用量評分與心絞痛總積分均明顯降低(P<0.05)，與對照組比較，治療后觀察組以上積分均較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心絞痛積分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 兩組血漿CRP、ET-1和NO水平比較 治療后兩組血漿CRP、ET-1水平明顯降低，NO水平明顯升高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血漿CRP、ET-1和NO水平比較比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

UAP屬于一種介于心肌梗死與穩(wěn)定性心絞痛之間的急性缺血綜合征，屬于一種常見的冠心病類型，其發(fā)病機(jī)制為在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定的纖維斑塊破裂或冠脈痙攣，血小板聚集黏附，微血栓形成，患者心肌細(xì)胞供氧與需氧之間失衡，造成心肌缺血缺氧[8-10]。CRP是肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，是反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)記物，該因子能夠損傷血管內(nèi)皮，加重冠脈血管粥樣硬化，促進(jìn)冠心病的發(fā)生發(fā)展[11]。ET-1是血管內(nèi)皮分泌的縮血管活性因子，NO則是舒血管活性因子，兩者處于拮抗?fàn)顟B(tài)，前者能夠誘發(fā)冠脈痙攣，降低心肌血流量，加重心肌缺血，還有誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙，后者則能擴(kuò)張冠脈，增加心肌血流灌注量，并抑制血小板和炎癥反應(yīng)，具有較好的血管保護(hù)效應(yīng)[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病心絞痛屬于“心痛”、“胸痹”的范疇。其發(fā)病病機(jī)主要為年老體衰、飲食勞倦、七情內(nèi)傷，加之我國北方地域，寒邪偏盛，趁機(jī)侵襲內(nèi)體，損傷機(jī)體陽氣，以致氣血運(yùn)行滯澀不暢，閉阻胸陽和脈絡(luò)而發(fā)胸痹[13]。此外，寒邪內(nèi)犯，寒主收引，可致筋脈血管處于拘攣收縮、缺乏舒緩的狀態(tài)，因此可見脈沉弦拘緊。胸痹者多為本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虧虛為本，痰濁、血瘀、寒凝等為標(biāo)實(shí)?！瓣幒郎C”是本病較為常見的中醫(yī)辨證分型之一，其治療應(yīng)當(dāng)采用散寒化濁、宣痹通陽的策略。

汗法是全國名老中醫(yī)李士懋先生在國內(nèi)提出的以“平脈辨證”為基礎(chǔ)的辨證論治方法。在該理論中該學(xué)者提出“寒、痛、痙脈”為陰寒凝滯證的三大特點(diǎn)。該學(xué)者提出的汗法并非僅限于表證，而是擴(kuò)展為包括表證在內(nèi)的實(shí)證、虛實(shí)夾雜證的范疇[14]。在臨床實(shí)踐中，給予汗法施治后，該學(xué)者亦提出了“正汗出，脈痙止”的汗出標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療提供了參考。本研究采用的寒痙湯正是基于汗法理論而創(chuàng)的方劑之一。該方劑本質(zhì)屬于在桂枝去芍藥湯加麻黃附子細(xì)辛湯的基礎(chǔ)上，添加全蝎、蜈蚣而來。方劑中桂枝溫經(jīng)助陽，是主治“風(fēng)寒表證”之良藥；麻黃發(fā)汗散寒；細(xì)辛開竅行水、祛風(fēng)散寒；大棗養(yǎng)血安神、補(bǔ)中益氣，屬于“氣血雙補(bǔ)”之良藥；炮附子溫里逐寒、溫經(jīng)止痛、回陽救逆；生姜溫經(jīng)止痛、發(fā)汗解表；蜈蚣和全蝎通絡(luò)止痛、息風(fēng)鎮(zhèn)痙。全方諸藥合用，標(biāo)本兼治，進(jìn)退有度、布局有章，共奏祛除寒凝、溫陽通脈之功效。既往的臨床研究表明，發(fā)汗治療達(dá)到汗出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)能夠促進(jìn)機(jī)體毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加血流速度，改善全身血液循環(huán)和微循環(huán)，還能加快機(jī)體新陳代謝速率，促進(jìn)病理代謝產(chǎn)物的吸收[15]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，方劑中桂枝能夠調(diào)節(jié)免疫功能，擴(kuò)張冠脈微血管，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，增加心肌血流量，改善心肌能量代謝，還有抑制hs-CRP，下調(diào)炎癥反應(yīng)，顯著改善心肌缺血缺氧[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)癥候、心絞痛及心電圖改善的臨床總有效率明顯高于對照組；與治療前比較，治療后兩組中醫(yī)癥候積分、心絞痛積分、CCS心絞痛分級(jí)、血漿CRP、ET-1、NO水平明顯改善，治療后觀察組改善情況優(yōu)于對照組。提示了汗法治療可顯著緩解陰寒凝滯型UAP患者心絞痛癥狀，降低心絞痛持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率，療效優(yōu)于單純的西醫(yī)療法，其作用機(jī)制可能與其上調(diào)NO表達(dá)，下調(diào)血漿CRP、ET-1表達(dá)有關(guān)。