路廣海

【摘 要】目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可行性。方法：2018年8月-2019年8月我院對(duì)15例（開腹膽囊切除術(shù)后7例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后8例）采用腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。結(jié)果;14例（93.3%）完成腹腔鏡下殘余膽囊切除和膽總管探查取石術(shù)，其中7例經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石，7例經(jīng)膽總管切開探查取石;1例（6.7%）因殘余膽囊三角炎癥嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)石取凈率100%。1例術(shù)后T管脫出但未造成嚴(yán)重后果。15例隨訪6～70個(gè)月（中位數(shù)20個(gè)月），未發(fā)生術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或膽總管狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論;腹腔鏡手術(shù)是治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全和可行的方法。

【關(guān)鍵詞】殘余膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽道探查術(shù)

【中圖分類號(hào)】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）06--01

膽石病患者通過膽囊切除能夠緩解85%-90%病癥，但仍有5%-15%的患者可能在切除后出現(xiàn)術(shù)后綜合征，存在與膽囊切除術(shù)后相同的腹痛等癥狀。膽囊切除綜合征的出現(xiàn)既有膽道原因，也有膽道外原因，其中殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的重要因素。本文根據(jù)我院2018年8月-2019年8月收治的15例腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床資料，進(jìn)行整理分析，并對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可行性進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男3例，女12例。年齡37～66歲。13例腹痛，7例皮膚鞏膜黃染，均無發(fā)熱。既往均因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，其中開腹膽囊切除術(shù)7例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)8例：2例在我院行膽囊切除術(shù)，13例在外院行膽囊切除術(shù)。初次手術(shù)均未行術(shù)中膽道造影檢查。兩次手術(shù)時(shí)間間隔2個(gè)月～19年（中位數(shù)2年）。15例均行腹部超聲檢查，2例提示殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，6例僅提示殘余膽囊結(jié)石，7例僅提示膽總管擴(kuò)張或膽總管結(jié)石。13例行磁共振膽道成像檢查（MRCP），11例提示殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，2例僅提示膽總管結(jié)石（圖1，2）。4例行腹部CT檢查，其中3例提示殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，1例僅提示膽總管結(jié)石。殘余膽囊大小1cm×1.5cm×2 cm～3cm×4.5cm×8cm，殘余膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)目1～32枚（中位數(shù)2枚），結(jié)石大小2～12mm，（5.5±2.9）mm。膽總管結(jié)石1～5枚（中位數(shù)1枚），膽總管結(jié)石最大徑3～12mm，（5.7±2.6）mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)： ①既往有明確的開腹或腹腔鏡膽囊切除史; ②殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷明確; ③本次入院無急性膽囊炎或急性膽管炎表現(xiàn);④無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。取頭高、右高仰臥位。四孔法。采用臍部上緣縱行小切口，直視下進(jìn)腹，置入10mm trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。置入腹腔鏡探查，在無粘連的游離腹腔靈活置入第2個(gè)trocar，充分分離粘連后置入第3、4個(gè) trocar。在肝圓韌帶的右側(cè)下方顯露殘余膽囊及肝十二指腸韌帶，在肝固有動(dòng)脈右側(cè)仔細(xì)暴露膽總管及肝總管前壁。充分游離膽囊三角，夾閉后剪斷膽囊動(dòng)脈，充分游離膽囊管至匯入膽總管處。膽囊管直徑>3mm時(shí)，采用經(jīng)膽囊管切開，膽道鏡取石術(shù)?？拷鼩堄嗄懩翌i部結(jié)扎膽囊管，縱行切開膽囊管，擴(kuò)張膽囊管后，經(jīng)膽囊管切口用膽道鏡取出膽總管結(jié)石，距離膽總管約5mm處用 Hem-o-lok夾閉或可吸收線縫合關(guān)閉膽囊管殘端。順行切除殘余膽囊。

膽囊管直徑<3mm或合并急性膽管炎、重度黃疸、膽總管下端水腫時(shí)，采用經(jīng)膽總管切開、膽道鏡取石術(shù)。充分顯露膽總管前壁，距離膽總管約5mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊管，暫不剪斷膽囊管，助手向頭側(cè)牽引殘余膽囊。用電刀切開膽總管前壁1～1.5cm，經(jīng)膽總管切開處用膽道鏡取出膽總管結(jié)石。如果術(shù)前患者有明顯黃疸，術(shù)中見膽管有明顯炎癥、膽管下端明顯水腫、結(jié)石未完全取凈或反復(fù)刺激膽管開口，經(jīng)膽總管切開處放置T管;反之，則考慮一期縫合膽總管。

2 結(jié)果

14例完成腹腔鏡下殘余膽囊切除和膽總管探查取石術(shù)。1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后3個(gè)月因?yàn)闅堄嗄懩胰撬[充血、局部炎癥重，無法顯露膽總管，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，開腹后見右肝動(dòng)脈自肝總管前方走行，緊鄰膽囊頸部，分離右肝動(dòng)脈后行殘余膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。13例采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法完成手術(shù);1例因?yàn)橛疑细箯V泛粘連，在上腹部中線左側(cè)建立輔助操作孔，分離粘連后建立相應(yīng)的 trocar 完成經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)。

7例經(jīng)殘余膽囊管膽道探查取石（膽囊管直徑3～6mm），手術(shù)時(shí)間85～170min，（113±32）min;術(shù)中出血量10～50ml，（15.7±15.1）ml;術(shù)后住院3～6d，（3.7±1.1）d。7例經(jīng)膽總管切開探查取石（膽囊管直徑2～3mm），手術(shù)時(shí)間89～280min，（176±61）min;術(shù)中出血20～100ml，（45.7±27.6）ml;術(shù)后住院5～7d，（6.0±0.8）d;1例一期縫合膽總管，其余6例放置T管，術(shù)后6周經(jīng)T管膽道造影檢查證實(shí)無結(jié)石殘留后拔除T管。1例術(shù)后6 周行T管造影時(shí)，膽道不顯影，考慮T管脫出，但患者未出現(xiàn)腹痛等癥狀。15例均全部取凈膽總管結(jié)石，結(jié)石取凈率100%。術(shù)后2～6d拔除腹腔引流管。未發(fā)生膽漏、膽道損傷和腹腔感染等手術(shù)期并發(fā)癥。15例術(shù)后隨訪6～70個(gè)月（中位數(shù)20個(gè)月），未發(fā)生術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)，超聲檢查未見膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或膽總管狹窄等情況。

3 討論

殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方法有很多種，但隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，傳統(tǒng)的開腹殘余膽囊切除和膽總管探查取石由于創(chuàng)口大，已經(jīng)逐漸被淘汰。但如果僅采用EST進(jìn)行膽總管結(jié)石取石，會(huì)殘留殘余膽囊，極易導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)?，F(xiàn)如今，隨著腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的不斷提升，采用腹腔鏡殘余膽囊切除是安全可行的。

綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石方法安全可行，值得推廣應(yīng)用。

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