余艷

（遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 貴州 遵義563000）

腦卒中是中老年人的常見病以及多發(fā)病， 同時(shí)也是目前人類疾病死亡的三大原因之一， 腦卒中常急性發(fā)作， 大多數(shù)患者經(jīng)治療后常留有不同程度的功能障礙， 其中偏癱最為常見［1］， 從而進(jìn)一步影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量， 給社會(huì)和家庭帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)。 以往腦卒中的早期護(hù)理措施以常規(guī)護(hù)理模式為主， 雖然也會(huì)注意到患者患肢的功能位擺放， 但在缺乏專業(yè)人士指導(dǎo)的條件下， 常忽略了早期良肢位設(shè)計(jì)和實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。 有研究顯示， 早期良肢位擺放可有效促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)， 減輕功能障礙， 降低醫(yī)療護(hù)理成本［2］。 但是單個(gè)研究試驗(yàn)樣本量較少， 對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐尚缺乏可靠證據(jù)。 因此， 本研究通過(guò)收集有關(guān)早期良肢位擺放對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能康復(fù)影響的隨機(jī)對(duì)照研究， 采用Meta 分析方法進(jìn)行分析， 以期為臨床護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 研究設(shè)計(jì)類型： 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； （2） 研究對(duì)象： 均符合腦卒中偏癱患者相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)； （3） 干預(yù)措施： 原始研究報(bào)道對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療、 護(hù)理或康復(fù)訓(xùn)練， 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予良肢位擺放； 且對(duì)照組與試驗(yàn)組患者的年齡、 性別、 病情等基礎(chǔ)資料具有可比性， 干預(yù)前2 組在觀察指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； （4） 研究指標(biāo)： ①肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl－Meyer 評(píng)分， 評(píng)分越高表明患側(cè)肢體恢復(fù)情況越好）， ②日常生活能力評(píng)分（Barthel 指數(shù)評(píng)分， 評(píng)分越高表明能力恢復(fù)越好）， ③肢體功能恢復(fù)有效率（Ashworth 量表評(píng)測(cè)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 非中英文文獻(xiàn)； （2） 會(huì)議資料、 重復(fù)發(fā)表的研究； （3） 資料不全， 無(wú)法提取相關(guān)數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索 運(yùn)用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索； 中文以腦卒中、 偏癱、 良肢位擺放、肢體功能為檢索詞， 檢索CNKI、 維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)； 英文以Stroke、 Cerebral apoplexy、 Hemiplegia、Normal limb position、 Limb function 為檢索詞， 檢索PubMed、 ScienceDicrect、 The Cochrane Library。檢索發(fā)表的與本研究相關(guān)的臨床研究， 檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2018 年4 月。

1.3 文獻(xiàn)篩選過(guò)程 由2 位研究者分別對(duì)原始研究進(jìn)行獨(dú)立篩選， 閱讀標(biāo)題、 摘要及全文， 判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。 提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)， 如果意見不統(tǒng)一， 則征求第三方的意見并討論解決，且從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原始文獻(xiàn)中提取與本研究相關(guān)的研究?jī)?nèi)容。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型選擇質(zhì)量評(píng)價(jià)表， 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)均使用Jadad 量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)， 該量表從最差的0 分到最高的5分， ≤2 分者為低質(zhì)量臨床試驗(yàn)， ＞2 分者為高質(zhì)量臨床試驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行Meta分析。 通過(guò)卡方檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性， 顯著性水平設(shè)置為α ＝0.05， 同時(shí)利用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析， 若P≥0.1 或I2≤50%， 則研究間同質(zhì)性較好， 用固定效應(yīng)模型分析； 否則研究間異質(zhì)性高， 用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。 計(jì)量資料指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD） 及其95%可信區(qū)間（CI） 表示； 計(jì)數(shù)資料指標(biāo)采用OR 值及其95%CI 表示。 采用漏斗圖定性分析本次研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選基本信息及質(zhì)量評(píng)分結(jié)果 通過(guò)主題詞與自由詞聯(lián)合檢索， 最初檢索到文獻(xiàn)654 篇，經(jīng)逐層篩選后， 最后滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有13 篇（均為中文文獻(xiàn)）， 共2 255 例患者（對(duì)照組1 102例， 試驗(yàn)組1 153 例）。 文獻(xiàn)篩選流程見圖1， 納入研究的一般資料及質(zhì)量評(píng)分結(jié)果見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究一般資料

續(xù)表1

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 共有5 項(xiàng)研究使用Fugl－Meyer量表對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分， 其分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （SMD ＝0.95， 95%CI：0.78～1.11， P＜0.01）； 按照評(píng)估時(shí)間（以3 個(gè)月為界限） 進(jìn)行分組分析， 分組后異質(zhì)性未見明顯變化， 且各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 見圖2。

圖2 早期良肢位擺放對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響

2.2.2 日常生活能力評(píng)分 共有8 項(xiàng)研究使用Barthel指數(shù)對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)分， 其分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD ＝0.73， 95%CI： 0.49 ～0.97， P＜0.01）； 按照評(píng)估時(shí)間（以3 個(gè)月為界限） 進(jìn)行分組分析， 分組后異質(zhì)性未見明顯變化，且各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 見圖3。

圖3 早期良肢位擺放對(duì)患者日常生活能力的影響

2.2.3 肢體功能恢復(fù)有效率 共有6 項(xiàng)研究使用Ashworth 量表對(duì)患者肢體功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)測(cè)，其分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組肢體功能恢復(fù)程度高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR ＝4.12， 95%CI：2.41～7.04， P＜0.01）， 見圖4。

圖4 早期良肢位擺放對(duì)患者肢體功能恢復(fù)程度的影響

2.2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚 逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行分析， 顯示分析前后其結(jié)果未發(fā)生明顯改變， 提示本次研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分指標(biāo)的漏斗圖提示不存在明顯發(fā)表偏倚，而日常生活能力及肢體功能恢復(fù)有效率指標(biāo)的圖形提示存在一定的發(fā)表偏倚。 見圖5、 6、 7。

圖5 對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的漏斗圖分析

圖7 對(duì)肢體功能恢復(fù)程度的漏斗圖分析

3 討論

以往臨床上對(duì)早期腦卒中偏癱往往是藥物治療， 但這并不能有效改善患者的肢體功能， 肢體功能障礙會(huì)給患者的日常生活造成嚴(yán)重的不便，所以臨床護(hù)理中急需一種可改善偏癱患者肢體功能障礙的方法［7］。 早期良肢位擺放是一種早期介入治療的護(hù)理方式， 其良肢位的設(shè)計(jì)及擺放主要是通過(guò)靜止性的反射抑制以及長(zhǎng)久性的控制等方式去有效緩和異常的運(yùn)動(dòng)模式， 從而使運(yùn)動(dòng)分離得到改善［15］。 近年來(lái)， 有關(guān)良肢位擺放對(duì)腦卒中偏癱患者早期康復(fù)效果的影響已有不少研究。2015 年王麗英等［16］Meta 分析顯示， 早期給予良肢位擺放能有效促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)， 降低并發(fā)癥的發(fā)生， 但作者僅納入9 個(gè)RCT 研究， 且未見到明確的評(píng)估指標(biāo)， 如肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl－Meyer 評(píng)分）、 日常生活能力評(píng)分（Barthel 指數(shù)評(píng)分） 和肢體功能恢復(fù)有效率（Ashworth 量表評(píng)測(cè)）， 可見其結(jié)果的準(zhǔn)確性尚有不足。 因此， 本研究將針對(duì)更加明確的評(píng)估指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)早期良肢位擺放對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能康復(fù)的影響。

圖6 對(duì)日常生活能力評(píng)分的漏斗圖分析

本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組實(shí)施早期良肢位擺放的肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、 日常生活能力評(píng)分以及肢體功能恢復(fù)有效率均明顯高于對(duì)照組 （P ＜0.01）， 說(shuō)明對(duì)腦卒中偏癱患者早期實(shí)施良肢位擺放及正確治療與康復(fù)訓(xùn)練， 有助于改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能， 促進(jìn)肌力恢復(fù)， 提高日常生活能力。按照評(píng)估時(shí)間（以3 個(gè)月為界限） 進(jìn)行分組分析，其中肢體功能恢復(fù)指標(biāo)由于分組后文獻(xiàn)量小于2篇， 不進(jìn)行亞組分析， 其余指標(biāo)分析結(jié)果顯示：各指標(biāo)分組后異質(zhì)性未見明顯變化， 且各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 敏感性分析顯示結(jié)果并未出現(xiàn)明顯變化， 提示本次研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。 漏斗圖顯示日常生活能力評(píng)分及肢體功能恢復(fù)指標(biāo)的圖形提示存在一定的發(fā)表偏倚， 其可能原因是陰性結(jié)果的文章發(fā)表困難， 建議研究者以后除了發(fā)表陽(yáng)性結(jié)果文章， 研究為陰性結(jié)果也要發(fā)表。

本研究存在的局限性： （1） 納入文獻(xiàn)低質(zhì)量研究較多， 一定程度上可能降低研究結(jié)果的可信度； （2） 研究?jī)H有中文文獻(xiàn)納入， 可能存在一定的選擇性偏倚； （3） 由于原始研究各量表評(píng)估時(shí)間不一致， 結(jié)果準(zhǔn)確性可能受到一定程度影響。因此， 基于以上局限性， 其結(jié)論還需更多大樣本、高質(zhì)量、 前瞻性臨床研究， 來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證上述發(fā)現(xiàn)， 以更好地確定其在臨床護(hù)理中的價(jià)值。