陽(yáng) 光 宋向暉 施景龍

廣州市第十二人民醫(yī)院普外科，廣東廣州 510000

肝內(nèi)膽管結(jié)石通常與肝外膽管結(jié)石合并發(fā)生，是臨床急診外科常見(jiàn)疾病，通常需要通過(guò)外科手術(shù)取石治療[1]。開(kāi)腹膽管切開(kāi)取石術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式。隨著腔鏡手術(shù)設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方式也越來(lái)越多樣化，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方法逐漸在臨床上推廣[2]。本研究對(duì)我院60例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組臨床資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 納入我院2015年12月～2018年12月60例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)）30例、實(shí)驗(yàn)組（實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)）30例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前經(jīng)CT、B超、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等檢查診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石者；（2）膽總管直徑超過(guò)1cm者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在凝血功能異?；蚧紣盒阅[瘤者；（2）存在嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全者；（3）病例資料不完整者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)器材：取石鉗、刮匙、膽道探子、吸引器、高頻電刀。術(shù)前禁水、禁食，糾正低蛋白血癥以及貧血，控制膽道感染；采用全身麻醉，氣管插管，于右上腹經(jīng)腹直肌切口，腹腔粘連處采用鈍性分離、銳性分離結(jié)合的方式松解，將膽總管、肝臟、十二指腸顯露出來(lái)；識(shí)別出膽總管，將纖維膽道鏡置入膽總管進(jìn)行探查，盡可能將結(jié)石取凈；T管置入，膽總管縫合后逐層關(guān)閉腹腔。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。手術(shù)器材：史賽克1488 STRYKER高清三晶片攝像系統(tǒng)（美國(guó)STRYKER，批準(zhǔn)文號(hào)：20143234384）、腹腔鏡剪刀、氣腹針、纖維膽道鏡、組織鉗、活檢鉗、取石網(wǎng)籃等。全身麻醉，于臍下置入氣腹針，注入CO2建立人工氣腹，氣腹壓力12mm Hg；置入腹腔鏡，將粘連處仔細(xì)分離，分離過(guò)程中注意防止對(duì)胃腸造成損傷；識(shí)別出膽總管，穿刺取出膽汁，將膽總管前壁電切縱行切開(kāi)；置入膽道鏡，對(duì)Oddi氏括約肌以及膽總管下段進(jìn)行探查；結(jié)石采用取石網(wǎng)籃取出，再次將膽道鏡置入，肝內(nèi)左右肝管仔細(xì)沖洗，采用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出；在膽總管內(nèi)置入T管引流，并將一根引流管放置在肝十二指腸韌帶溫氏孔，和T管儀器引出體外并固定。手術(shù)后保肝、抑酸、補(bǔ)液、抗炎，術(shù)后4 ～ 5d將切口縫線拆除。T管引流術(shù)后14d行T管造影檢查，無(wú)殘留結(jié)石即未結(jié)石取凈。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)耗時(shí)、結(jié)石取凈率、術(shù)中出血量），術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、T管夾閉時(shí)間、腹腔管拔除時(shí)間）以及術(shù)后隨訪3～4個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)耗時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患者結(jié)石取凈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、T管夾閉時(shí)間、腹腔管拔除時(shí)間均明顯小于對(duì)照組（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪3～4個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者膽漏、膽道出血、膽道感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是急診外科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)開(kāi)腹膽管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，膽漏、膽道出血以及膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)患者而言痛苦巨大[3-4]。

腹腔鏡下膽管切開(kāi)可去除大部分結(jié)石，但仍然可能有少量結(jié)石殘留，采用膽道鏡探查膽管，可達(dá)到徹底清除結(jié)石的目的[5-6]。本研究實(shí)驗(yàn)組患者結(jié)石清除率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效確切，結(jié)石清除率高于傳統(tǒng)術(shù)式。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的病例在我國(guó)較為常見(jiàn)，臨床治療手段除了開(kāi)腹手術(shù)之外，還包括腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，腹腔鏡或膽道鏡聯(lián)合十二指腸內(nèi)鏡等[7-8]。但相關(guān)研究指出，經(jīng)內(nèi)鏡的十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)括約肌功能傷害較大[9]，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可保持十二指腸乳頭括約肌完整，降低術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（± s，d）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（± s，d）

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本研究實(shí)驗(yàn)組患者結(jié)石取凈率明顯高于對(duì)照組，術(shù)中出血量以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、T管夾閉時(shí)間、腹腔管拔除時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，膽漏、膽道出血、膽道感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與鄭剛等[11]的文獻(xiàn)研究一致，提示與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療時(shí)，可借助鹽水?dāng)U張膽總管，且兩者輔助下可獲得較寬闊的手術(shù)視野，因此有利于將結(jié)石取凈[12-13]。手術(shù)操作過(guò)程中，注意動(dòng)作輕微，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致膽道出血，術(shù)后留置引流管，采用可吸收線縫合固定，可減少切口與膽道感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高，且患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。