周傳奇，夏建樸，時(shí)東彥

(1.河北省眼科醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北邢臺(tái) 054001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，石家莊 050000)

諾卡菌(Nocardia)是一類革蘭染色及弱抗酸染色陽性的需氧放線菌，廣泛分布于自然界中，為條件致病菌，免疫功能低下者易感染[1-3]。2019年3月從1份眼部分泌物標(biāo)本中分離到1株圣喬治諾卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)，報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，男，5歲，左眼結(jié)膜破潰1年，加重1個(gè)月。門診以“左眼義眼臺(tái)暴露”于2019年3月12日收入院?；颊?個(gè)月齡時(shí)因“左眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”在我院行“左眼球摘除+義眼臺(tái)植入術(shù)”，4年前因“左眼結(jié)膜瘺管”于我院行“左眼結(jié)膜切開探查術(shù)”。此次入院查體：T 36.6 ℃，P 122次/min，R 24次/min。右眼視力0.5，右眼前節(jié)及眼底檢查未見異常；左眼結(jié)膜破潰面積大，結(jié)膜中央?yún)^(qū)可見一直徑約1.5 cm結(jié)膜缺損區(qū)，可見后方顆粒狀白色義眼臺(tái)(見圖1)，余結(jié)膜明顯充血。

入院后取眼部分泌物行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，先后2次培養(yǎng)結(jié)果分別為：諾卡菌生長、諾卡菌與大腸埃希菌混合生長，2次均無真菌生長，并給予復(fù)方妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液滴患眼，4次/d。醫(yī)生根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果修改用藥情況：復(fù)方磺胺甲噁唑口服1.5片，2次/d；磺胺醋酰鈉滴眼液滴患眼，4次/d；頭孢他啶0.5 g，靜點(diǎn)2次/d。由于義眼臺(tái)部位血液循環(huán)差，治療效果不理想，2019年3月23日行“左眼義眼臺(tái)取出術(shù)+左眼結(jié)膜囊成形術(shù)”，再次留取眼部分泌物行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)果無細(xì)菌、真菌生長。2019年3月29日患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予帶藥出院。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1細(xì)菌及真菌培養(yǎng)及鑒定 2019年3月12日采集眼部分泌物標(biāo)本送檢。將標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和沙保羅培養(yǎng)基，血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板置于35 ℃、5%CO2恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，沙保羅培養(yǎng)基置于28 ℃恒溫箱內(nèi)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。24 h血瓊脂平板可見細(xì)小菌落，48 h可見白色干燥、粗顆粒狀菌落(見圖2)；麥康凱瓊脂平板48 h未見細(xì)菌生長；沙保羅培養(yǎng)基7 d未見真菌生長。革蘭染色為細(xì)長陽性桿菌，可見分枝菌絲(見圖3)，抗酸染色陰性，弱抗酸陽性(見圖4)，可疑諾卡菌生長。

由于送檢標(biāo)本未進(jìn)行直接涂片，和臨床溝通后，再次取材送檢，2次培養(yǎng)時(shí)隔4 d。第二次送檢標(biāo)本較第一次膿液稀薄，涂片革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；標(biāo)本直接接種血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和沙保羅培養(yǎng)基，48 h培養(yǎng)后在血瓊脂平板上可見大腸埃希菌和諾卡菌混合生長(見圖5)，圓形、濕潤、灰白色、邊緣不整齊、不透明的大腸埃希菌菌量較少，圓形、凸起、表面絨毛狀、石灰白色的諾卡菌菌量相對(duì)較多。

革蘭陰性菌用法國生物梅里埃公司ATB半自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀和配套ID32GN鑒定試劑條對(duì)此菌進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)果為：大腸埃希菌，ID值99.9%，T值0.92。革蘭陽性菌送中日友好醫(yī)院進(jìn)行16S rRNA測序，測序引物為：正向引物：5′-AGTTTGATCCTGGCTCAG-3′，反向引物:5′-GGAGGTGATCCAGCCGCA-3′，目的片段長度約1 500 bp。見圖6。測序結(jié)果在NCBI的GenBank數(shù)據(jù)庫進(jìn)行BLAST比對(duì)(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)，顯示該序列與Nocardiacyriacigeorgica(KY363801.1)的同源性為99.3%，最終鑒定該諾卡菌為圣喬治諾卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)。

2.2藥敏試驗(yàn) 大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)用K-B紙片擴(kuò)散法，圣喬治諾卡菌藥敏試驗(yàn)采用E-test方法，藥敏試劑均購自溫州康泰生物科技有限公司，參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]中的折點(diǎn)進(jìn)行結(jié)果判斷。大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果：對(duì)左氧氟沙星、氯霉素、慶大霉素、妥布霉素耐藥，對(duì)頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南敏感。圣喬治諾卡菌藥敏結(jié)果顯示該菌株對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素、慶大霉素和頭孢曲松敏感。

3 討論

國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道在痰液、血液、腦脊液、皮膚膿液等標(biāo)本中檢出諾卡菌[6]，諾卡菌引起角膜炎[7-8]，諾卡菌合并曲霉引起肺部感染[9-10]。本病例為圣喬治諾卡菌合并大腸埃希菌引起的義眼臺(tái)感染，在臨床上極為少見。臨床應(yīng)用口服磺胺類藥物后，患者治療效果不明顯，原因?yàn)榱x眼循環(huán)差，局部藥物濃度未能達(dá)到有效范圍，增加磺胺醋酰鈉滴眼液后效果顯著，醫(yī)生為保險(xiǎn)起見摘取義眼臺(tái)，擇期重新植入。此病例感染初期未能及時(shí)得到診治，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥，外加義眼循環(huán)差，導(dǎo)致了混合感染的治療延誤，最終保守治療不成功，摘取了義眼臺(tái)。第一次培養(yǎng)時(shí)未檢出大腸埃希菌考慮可能為眼部標(biāo)本量少，菌量較少，被諾卡菌覆蓋。

圖1 左眼義眼臺(tái)膿性分泌物 圖2 血瓊脂平板培養(yǎng)48 h菌落形態(tài) 圖3 菌落革蘭染色鏡下形態(tài)(×1 000)

圖4 菌落弱抗酸染色鏡下形態(tài)(×1 000) 圖5 大腸埃希菌和諾卡菌混合生長(48 h)

圖6 菌株部分測序結(jié)果