韓析霖 秦空 傅延齡

孟河醫(yī)派發(fā)源于明末清初的江蘇常州孟河[1]，至清道光年間日漸繁盛，是近代知名的地域性醫(yī)學(xué)流派,以費(fèi)、馬、巢、丁四家最能體現(xiàn)孟河醫(yī)派的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。孟河醫(yī)派以其傳承有序、用藥平和以及善治內(nèi)外兩科在中醫(yī)界有著巨大影響，丁甘仁在《診余集》序中評(píng)價(jià)孟河醫(yī)派為“吳中醫(yī)學(xué)甲天下,孟河名醫(yī)冠吳中”[2]。

孟河醫(yī)派治療咳嗽各有特點(diǎn)，如劉美秀等[3]總結(jié)費(fèi)伯雄注重五臟六腑皆令人咳，重在健脾調(diào)肝治咳；馬培之善于溫潤(rùn)止咳，顧及脾腎；丁甘仁治咳嗽辨外感內(nèi)傷，同時(shí)顧及病家的體質(zhì)。吳嘉瑞等[4]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)孟河醫(yī)派馬培之用藥規(guī)律，總結(jié)出馬培之治療咳嗽的常用藥物、藥對(duì)，并挖掘出18個(gè)核心組合和9首新處方。

孟河醫(yī)派各家理論體系和用藥特點(diǎn)皆相融相通，數(shù)據(jù)挖掘方法能有效的幫助研究者在醫(yī)案中找到潛在的、有價(jià)值的用藥規(guī)律。故本研究以孟河醫(yī)派治療咳嗽的醫(yī)案為研究對(duì)象，利用數(shù)據(jù)挖掘的方法研究其用藥規(guī)律，為孟河醫(yī)派治療咳嗽的理論研究提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

本次研究以《孟河四家醫(yī)集》為資料來(lái)源，資料中包含費(fèi)繩甫、費(fèi)伯雄、馬培之、巢崇山、巢渭芳、丁甘仁醫(yī)案醫(yī)話。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

篩選主證明確診斷為咳嗽，且符合《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》[5]中咳嗽病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)病機(jī)、癥狀、處方完整的醫(yī)案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除不是以咳嗽為主癥的病案，如肺癰、哮喘等伴有咳嗽的病案；明確記載未顯效的病案；不符合《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》中咳嗽病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病案。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

將醫(yī)案分解為醫(yī)家、癥狀、病機(jī)、中藥四部分，參照《中藥學(xué)》[6]《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]《中華人民共和國(guó)藥典》(一部)[8]對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理。摘錄提取信息時(shí)遵循客觀、尊重原文的原則，所得信息錄入Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)于以上規(guī)范統(tǒng)一中有歧義者咨詢專家意見(jiàn)。將數(shù)據(jù)庫(kù)中的中藥字段采用二值量化處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 23.0及SPSS Modeler 14.1統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)。藥物頻數(shù)及高頻藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。高頻藥物聚類分析采用系統(tǒng)聚類法，變量之間的相似性測(cè)度選用皮爾遜相關(guān)系數(shù)(Pearsoncorrelation)。藥物之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系采用Apriori算法，規(guī)定置信度≥60 %，支持度≥10 %，前項(xiàng)≤2。

1.5.1 頻數(shù)分析 將數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，將同一味藥物在所有處方中出現(xiàn)的次數(shù)進(jìn)行累加，即得出該藥物的使用頻次;將某藥物的使用頻次除以總處方數(shù)，即得出該藥物的使用頻率。

1.5.2 高頻藥物性味歸經(jīng)分析 運(yùn)用Excel 2016建立藥物性味歸經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)，將同一性、味、歸經(jīng)的高頻藥物出現(xiàn)次數(shù)分別進(jìn)行累加，出現(xiàn)該性、味、歸經(jīng)的高頻藥物使用頻次；將某性、味或歸經(jīng)的藥物出現(xiàn)頻次除以高頻藥物總數(shù)，即得出具有該性、味或歸經(jīng)的藥物在高頻藥物中的出現(xiàn)頻次。

1.5.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用SPSS Modeler 14.1軟件中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。分析數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)中藥之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

1.5.4 聚類分析 使用SPSS 23.0進(jìn)行藥物聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法，變量之間的相似性測(cè)度選用皮爾遜相關(guān)系數(shù)(Pearsoncorrelation)。運(yùn)用該分析方法，對(duì)藥物進(jìn)行分組，據(jù)此分析不同藥組的功效特點(diǎn)和同組藥物的配伍關(guān)系。

2 結(jié)果

本次研究共納入醫(yī)案111個(gè)，其中包括費(fèi)伯雄醫(yī)案12個(gè)，費(fèi)繩甫醫(yī)案29個(gè)，巢崇山醫(yī)案1個(gè)，巢渭芳醫(yī)案1個(gè)，馬培之醫(yī)案43個(gè)，丁甘仁醫(yī)案25個(gè)。

2.1 用藥頻次、頻率統(tǒng)計(jì)

對(duì)孟河醫(yī)派111個(gè)咳嗽醫(yī)案中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總藥味數(shù)為1231(所有處方中所用藥物數(shù)量的總和)，平均每張?zhí)幏接盟帞?shù)量為11.09味，使用頻次在15次以上的藥物共有21味，其中使用頻次在30次以上的藥物共有8味，頻率從高到低分別是杏仁、茯苓、陳皮、瓜蔞皮、半夏、甘草、山藥、浙貝母，見(jiàn)表1。

表1 孟河四家治療咳嗽的用藥頻次、頻率表

2.2 高頻藥物性、味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.2.1 高頻藥物藥性統(tǒng)計(jì) 其中具有寒性的藥物使用最多，占高頻藥物數(shù)量的47.6%，溫性藥物其次，涼性藥物最少，見(jiàn)表2。

表2 孟河四家治療咳嗽的高頻藥物藥性統(tǒng)計(jì)

2.2.2 高頻藥物藥味統(tǒng)計(jì) 根據(jù)藥味特點(diǎn)進(jìn)行分類，其中甘味藥使用最多，占高頻藥物數(shù)量的57.1%，苦味藥其次，高頻藥物中無(wú)酸味藥，見(jiàn)表3。

表3 孟河四家治療咳嗽的高頻藥物藥味統(tǒng)計(jì)

2.2.3 高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 根據(jù)藥物歸經(jīng)特點(diǎn)進(jìn)行分類，在高頻藥物中歸肺與大腸經(jīng)的藥物數(shù)量最多，占高頻藥物數(shù)量的比例為80.1%，其次為歸脾胃經(jīng)和腎經(jīng)的藥物，而歸心經(jīng)和肝經(jīng)的藥物最少，見(jiàn)表4。

表4 孟河四家治療咳嗽的高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律研究

對(duì)處方中所有藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，規(guī)定置信度≥60 %，支持度≥10 %，前項(xiàng)≤2，得到四家對(duì)于咳嗽治療的常用藥物組合。見(jiàn)表5。

表5 孟河四家治療咳嗽藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4 聚類分析

根據(jù)前述藥物頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果，選取使用頻次≥15次的藥物(共21味)進(jìn)行聚類分析。聚類結(jié)果見(jiàn)圖1。根據(jù)聚類樹(shù)形圖(圖1)顯示的合并過(guò)程，在處方使用中，各方面特點(diǎn)最接近的藥物首先聚為一類，由此得出聚類結(jié)果。依據(jù)樹(shù)形圖，共得到四組核心藥物組合：第一組以補(bǔ)腎滋陰為主；第二組以燥濕化痰、理氣降氣為主；第三組為化痰止咳；第四組僅有一味甘草，以祛痰止咳、調(diào)和諸藥為主要功效。

圖1 孟河四家治療咳嗽的高頻藥物聚類圖

3 討論

本研究運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和系統(tǒng)聚類方法對(duì)孟河費(fèi)、馬、丁、巢四家治療咳嗽醫(yī)案的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了較為深入的分析。得出孟河醫(yī)派治療咳嗽的常用藥物、常用藥物組合及核心藥物的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，展現(xiàn)了孟河醫(yī)派治療咳嗽的用藥規(guī)律和共識(shí)。

3.1 高頻藥物分析

孟河四家治療咳嗽使用最多的藥物依次為杏仁、茯苓、陳皮。杏仁性微溫，味苦,歸肺、大腸經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主咳逆上氣雷鳴”[9]，其功效為降氣止咳平喘，用于咳嗽氣喘，胸滿痰多等癥狀。茯苓性平，味甘淡,歸心、肺、脾、腎經(jīng),功效利水滲濕、健脾寧心,尤善治療痰飲、痰濕較盛的咳嗽。陳皮性溫，味辛、苦，功善理氣健脾、燥濕化痰，是治療痰飲水濕咳嗽要藥。

依據(jù)前述高頻藥物性味統(tǒng)計(jì)可知，孟河醫(yī)家治療咳嗽常用性寒，味甘藥物，酌情配伍性溫，味苦藥物。孟河醫(yī)家治療咳嗽注重固護(hù)陰液，運(yùn)用甘寒養(yǎng)陰生津退熱。常用甘寒之瓜蔞皮、南沙參、北沙參、冬瓜子、石斛、女貞子、竹茹、薏苡仁、黑豆、川貝母、瓜蔞皮等藥物化痰清熱存津。

依據(jù)前述高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)可知，孟和醫(yī)家治療咳嗽注重從五臟論治，尤其是從肺脾論治。根據(jù)高頻藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，孟河醫(yī)家治療咳嗽的高頻藥物主要?dú)w經(jīng)為肺與大腸經(jīng)，占高頻藥物總數(shù)的80.1%；其次是歸脾胃經(jīng)，占高頻總藥物數(shù)的71.4%；而歸腎經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)的藥物占高頻藥物總數(shù)的比例依次是28.6%、23.8%、9.5%。《素問(wèn)·咳論篇》[10]論述：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！泵虾俞t(yī)家在臨床實(shí)踐中法于《內(nèi)經(jīng)》而不泥古，善于從五臟論治咳嗽，且更加注重從肺脾兩臟入手，符合“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的醫(yī)理論述。

3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

孟河醫(yī)派治療咳嗽注重降肺氣，如常用杏仁、枇杷葉苦降肺氣，平咳喘以止咳；孟河醫(yī)派治療咳嗽注重從脾胃治療咳嗽，常用陳皮、半夏，茯苓等藥物，陳皮辛、苦、溫，善于燥濕化痰、健脾行氣；半夏辛苦溫，能燥濕化痰，健脾行氣；茯苓甘淡，性平，利水滲濕，辛溫能化脾胃痰飲、甘淡能利水健脾。孟河醫(yī)派治療咳嗽不忘滋養(yǎng)肺胃之陰，常用枇杷葉、南沙參，兩味藥皆歸肺、胃經(jīng)，性寒略潤(rùn)，共奏養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳之功。

3.3 藥物系統(tǒng)聚類分析

孟河醫(yī)派常用的藥物方劑組合可以分為四組。第一組為黑豆、牡蠣、山藥、北沙參、女貞子、石斛，黑豆甘平，歸脾腎經(jīng)；牡蠣咸，微寒，歸肝膽腎經(jīng)；山藥甘平，歸肺脾腎經(jīng)；北沙參甘，微苦，微寒，歸肺、胃經(jīng)；女貞子味甘，苦涼，歸肝腎經(jīng)；石斛味甘，微寒，歸胃、腎經(jīng)，上六味大多歸于脾經(jīng)、腎經(jīng)，且有滋陰之功效，體現(xiàn)了孟河醫(yī)派治療咳嗽兼顧脾腎的特點(diǎn)，尤其注重腎陰腎水的補(bǔ)益，孟河醫(yī)派馬文植在《醫(yī)略存真·咳嗽篇》曾論述：“內(nèi)傷咳嗽，必須兼顧脾腎。脾土健則肺金清肅，腎水足則龍火潛藏?！钡诙M為陳皮、半夏、蘇子、茯苓、枇杷葉、紫菀、竹茹。陳皮、半夏、蘇子溫燥，是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”在孟河醫(yī)派治療咳嗽中的具體體現(xiàn)，同時(shí)配伍茯苓，取二陳湯之意。而枇杷葉、竹茹性微寒，能清肺止咳；紫菀味苦性溫，能消痰止咳，潤(rùn)肺下氣，此組藥物以辛溫化痰為主，溫潤(rùn)、涼潤(rùn)為輔，達(dá)到燥痰而不傷肺之功效。第三組為瓜蔞皮、冬瓜子、杏仁、浙貝母、南沙參、薏苡仁、川貝母，此組藥物主要以化痰、排痰為主，其中冬瓜子、薏苡仁法《千金》葦莖湯[11]，祛痰排膿，對(duì)于痰濕較盛的咳嗽尤為適宜；同時(shí)配伍清熱化痰、利氣寬胸的瓜蔞皮加強(qiáng)祛痰的作用；浙貝母、川貝母、南沙參皆能潤(rùn)肺化痰止咳；杏仁苦微溫，能夠降氣止咳平喘，此七味藥物主要治療痰濕較盛的咳嗽，用以排痰化痰以止咳。第四組藥物為甘草，甘草能夠祛痰止咳，調(diào)和諸藥。

3.4 孟河醫(yī)家治療咳嗽的特點(diǎn)

3.4.1 用藥精當(dāng)，平易效佳 孟河醫(yī)派治療咳嗽使用藥味精煉，平均處方藥味數(shù)僅為11味，最小藥味數(shù)為5味，最大藥味數(shù)為17味，所用藥物大多為現(xiàn)代臨床常用藥物。符合孟河醫(yī)派處方和緩，注重加減的用藥特點(diǎn)。

3.4.2 注重從肺、脾、腎論治 從藥物聚類分析可知，孟河醫(yī)家治療咳嗽常用南北沙參、麥冬、天冬、蘇子等肺經(jīng)藥物，同時(shí)也注重健脾祛濕，常用二陳湯化裁，辛溫健脾化痰止咳。在治療肺、脾之外，注重五臟金水相生，常用石斛、女貞子、黑豆，山藥補(bǔ)益腎水，使腎水充足，涵養(yǎng)肺金。

3.4.3 注重使用溫藥，同時(shí)保護(hù)陰液 孟河醫(yī)派宗《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》，臨證師古而不泥古，臨證以療效為切要。縱觀孟河四家治療咳嗽病案，不乏使用麻黃、桂枝、干姜、附子、白術(shù)、半夏等溫燥藥物，運(yùn)用辛溫、甘溫、苦溫等方法治療不同證型的咳嗽。同時(shí)注重保護(hù)患者體內(nèi)津液，運(yùn)用沙參、麥冬、天冬、浙貝母、川貝母、石膏、款冬花等藥物滋陰潤(rùn)燥，不僅使用甘寒涼潤(rùn)，同時(shí)還注重甘平、甘溫溫潤(rùn)，治法精妙。

綜上所述，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)出孟河四家治療咳嗽用藥的基本規(guī)律填補(bǔ)了該方面的研究不足。但是，本研究尚存在不足之處，僅對(duì)藥物使用規(guī)律進(jìn)行了研究，缺乏藥物、癥候、癥狀和劑量等對(duì)應(yīng)關(guān)系的研究，分析結(jié)果對(duì)于臨床應(yīng)用的參考價(jià)值存在局限性。另外，本研究未對(duì)研究材料中咳嗽病案根據(jù)病機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步分類研究，對(duì)于不同病機(jī)下的用藥規(guī)律仍需進(jìn)行更充分的數(shù)據(jù)研究，進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)臨床的指導(dǎo)作用。