蒙傳鵬 陳楠楠 劉東 郭華

白通湯首見于《傷寒論》第314條，潛陽丹首見于《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，兩方均有破陰回陽、貫通上下之功，均可用于治療陰盛格陽于上之戴陽證。然一病示兩方，臨床是否有擇方優(yōu)先次序的考量？方劑之不同是否蘊(yùn)含著不同的治證思想？并對(duì)當(dāng)今臨床有著怎樣的指導(dǎo)與借鑒意義？因此，本文將對(duì)兩方的因機(jī)證治進(jìn)行探討分析，以期對(duì)臨床治療有所裨益。

1 兩方主治證候的比較

證候指的是歸納分析患者某一階段出現(xiàn)的各個(gè)癥狀、體征而作出的診斷，包括病因、病性、病位、病機(jī)、病勢(shì)等[1]。

1.1 白通湯證

白通湯首見于《傷寒論》第314條：少陰病，下利，白通湯主之。藥物組成：蔥白四莖干姜一兩附子一枚。

成無己[2]認(rèn)為：“少陰客寒，不能制水，故自利也……蔥白之辛，通陽氣；姜附之辛，以散陰寒。”柯韻伯[3]言：“下利脈微，是下焦虛寒不能制水故也，與白通湯以通其陽，補(bǔ)虛卻寒而制水。”可見，成無己與柯韻伯均認(rèn)為本條為少陰陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰?！夺t(yī)宗金鑒》中記載：“少陰病但欲寐，脈微細(xì)，已屬陽為陰困矣。更加以下利，恐陰降極、陽下脫也?！盵4]吳謙則從“陽虛下利”著眼，認(rèn)為陽為陰困、陰降陽陷為白通湯證之病機(jī)。聶惠民教授[5]認(rèn)為，本條屬少陰陽虛陰盛證，“下利”當(dāng)是少陰陽虛，陰寒內(nèi)盛，火不暖土所致。另外，聶惠民教授根據(jù)《傷寒論》第317條通脈四逆湯方后加減法“面色赤者加蔥九莖”認(rèn)為，此條當(dāng)見“面色赤”，是因陰寒盛于下，格陽于上，虛陽浮越于面所致之戴陽證。

可見，醫(yī)家們對(duì)白通湯證的認(rèn)識(shí)不盡相同，然考慮到《傷寒論》317條通脈四逆湯方后加減法中既已明示“面色赤者加蔥九莖”，314條又明言用白通湯治療，可知仲景在此實(shí)論下利，虛含面赤，寓虛于實(shí)，豈不發(fā)人深?。抗P者認(rèn)為，后者既聯(lián)系了前后條文，又兼顧了《傷寒論》特殊的行文手法，說理公允，頗能服人。白通湯證的脈癥可歸納為面赤、下利、手足厥冷、但欲寐、脈微等。

1.2 潛陽丹證

潛陽丹為清代醫(yī)家鄭欽安所創(chuàng)制，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ碇穂6]載此方組成：西砂一兩，姜汁炒附子八錢龜板二錢甘草五錢。鄭欽安對(duì)本方主治證候、病機(jī)、治法的描述亦甚明了?！邦^面忽浮腫，色青白，身重欲寐，一閉目，覺身飄揚(yáng)無依者……此少陰之真氣發(fā)于上也。原由君火之弱，不能鎮(zhèn)納群陰，以致陰氣上騰，蔽塞太空而為浮腫，所以面現(xiàn)青黑。陰氣太盛逼出原陽，故閉目覺飄揚(yáng)無依。此際一點(diǎn)真陽為群陰阻塞，不能歸根。若欲歸根，必須蕩盡群陰……潛陽丹一方，乃納氣歸腎之法也”“病人口忽極臭，舌微黃而潤滑，不思水飲，身重欲寐”“病人兩耳前后忽腫起，皮色微紅中含青色，微微疼，身大熱，兩顴鮮紅，口不渴，舌上青白苔，兩尺浮大而空”可知，潛陽丹有納氣歸腎、扶陽祛陰之功效，主治病機(jī)當(dāng)為陰盛于下，格陽于上，兼有陰氣上沖。據(jù)書中的描述可知，潛陽丹證在白通湯證的基礎(chǔ)上又強(qiáng)調(diào)了陰氣上沖之象：頭面浮腫、面色青白、兩耳奇癢、鼻涕如注、舌苔水滑等。

2 兩方組方思路與用藥的比較

少陰病戴陽證的病機(jī)為陰盛于下、陽氣浮越于上，故治療思路為“峻補(bǔ)元陽+交通陰陽”。白通湯與潛陽丹組方均遵循這一基本思路，但又有各自的特點(diǎn)。由表1可知，白通湯的組方思路為“峻補(bǔ)元陽+溫煦中陽+交通陰陽”；潛陽丹的組方思路為“峻補(bǔ)元陽+祛中焦陰邪+交通陰陽+厚土伏火”。經(jīng)過比較、分析后發(fā)現(xiàn)，針對(duì)陰盛于下的病機(jī)，兩方均用附子峻補(bǔ)元陽，但在如下幾個(gè)方面體現(xiàn)出了較大的差異，現(xiàn)對(duì)其逐一進(jìn)行探討與分析。

表1 白通湯與潛陽丹的組方思路及藥物對(duì)應(yīng)關(guān)系

2.1 溫中土之陽與祛中宮之陰

在人體中焦的用藥策略上，白通湯意在溫中土之陽，故用干姜，且姜附合用，回陽之力更著，正如汪苓友所云：“故用姜、附二味，使其從中焦直達(dá)下焦，補(bǔ)益真陽之氣，而散極寒也?！盵7]潛陽丹卻專務(wù)祛中焦陰邪，鄭欽安認(rèn)為陽氣浮越不潛的根本病因雖是陰盛陽衰，但虛陽是因陰氣上沖而上浮，所謂“水高一尺，龍即高一尺，是龍因水盛而游”，欲使虛陽歸位，在補(bǔ)益下元之火的基礎(chǔ)上，還須蕩盡群陰，使陽回有路，故藥用砂仁宣化中焦陰邪，迎陽入陰，便如鄭欽安所言：“夫西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎?！盵6]若從陰陽相互制衡的關(guān)系來看，溫陽化陰與陰去陽生實(shí)為相反相成，從這個(gè)層面上來看，干姜與砂仁的使用有異曲同工之妙，即恢復(fù)中焦氣機(jī)升降的正常功能。

2.2 交通陰陽之品的選用

針對(duì)虛陽浮越的病機(jī)，兩方在“收攝浮陽”時(shí)，交通陰陽之品的選用卻不同。白通湯用蔥白，蔥白為百合科植物蔥近根部的鱗莖，因蔥從忽，中空外直，有忽通之象，藥用其葉下白色之根莖，故名蔥白[8]。錢天來[9]認(rèn)為“蔥則辛滑行氣，可以通行陽氣而解散寒邪”，方中行和張路玉[10-11]則均認(rèn)為蔥白“通陽消陰”，兩者雖然表述不同，其義卻基本一致，即蔥白既可通行陽氣，又可消除陰寒。汪苓友[7]卻認(rèn)為“姜、附之力，雖能益陽，不能使真陽之氣，必入于陰中，惟蔥白味辛，能通陽氣，令陰得陽而利可愈”，其更傾向于蔥白有“通陽入陰”之功。結(jié)合《傷寒論》第317條通脈四逆湯方后加減法“面色赤者加蔥九莖”，后者的解讀似乎更為恰當(dāng)，白通湯中蔥白確有“交通陰陽，紓解格拒之勢(shì)”的功用。龜板咸平，有滋陰潛陽之功效。鄭欽安用龜板通陰助陽，以“況龜板一物堅(jiān)硬，得水之精氣而生，有通陰助陽之力，世人以利水滋陰曰之，悖其功也”[6]，兼用砂仁，以資助龜板納氣歸腎、引陽入陰之功。總之，對(duì)于交通陰陽之品的選用仁者見仁，智者見智了。

2.3 甘草之使用與否

兩方在甘草的使用上產(chǎn)生了明顯分歧。白通湯不用甘草，因甘草性緩，恐其反掣肘陽回本位，“本證較四逆湯為重，回陽宜速，故去甘草之緩”[12]。潛陽丹用甘草五錢(約合現(xiàn)今15 g)，俾土厚以伏火。甘草厚土伏火的認(rèn)識(shí)被鄭欽安在書中闡釋為“伏火學(xué)說”“如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅。覆之以灰，火得伏，即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也”[6]。從這些表述來看，伏火學(xué)說的內(nèi)涵有二：一是藥物層面，甘草以其甘緩之性，俾大辛大熱之附子藥力綿久；二是人體層面，掊筑中焦脾土，封藏下焦元陽。張建偉[13]從“先后天關(guān)系”“以附子、甘草藥性借喻”“周易數(shù)理卦象”等三方面對(duì)“補(bǔ)土伏火”予以闡釋，并認(rèn)為“補(bǔ)土伏火”是指補(bǔ)脾土之虛而伏元陽外越之虛火，所論甚當(dāng)。

鄭欽安治學(xué)《傷寒論》的一個(gè)重要學(xué)術(shù)思想是善于從陽虛的病機(jī)層面來解構(gòu)《傷寒論》條文，尤其對(duì)于人身立命之元陽的認(rèn)識(shí)極為獨(dú)到[14]。鄭欽安[6]認(rèn)為“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分。水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游”，“陽氣散漫，則陰邪立起”“然五行之要在中土，火無土不潛藏”，“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越”。由此可見，對(duì)于戴陽證，鄭欽安認(rèn)為虛陽浮越的“載體”雖是上騰的陰氣，但病因?qū)崬椋?1)元陽虛衰，群陰失于鎮(zhèn)納；(2)中土薄弱，無以伏火。因此，他在使用附子峻補(bǔ)元陽時(shí)，也勢(shì)必要用甘草補(bǔ)益中焦脾土。然而，厚土雖能伏火，但甘草性緩，不免有掣肘陽回本位之虞，醫(yī)家在處理戴陽證之危重證時(shí)，對(duì)于甘草的使用還當(dāng)權(quán)衡。

綜上所述，醫(yī)家對(duì)“陽氣浮越”病因?qū)用胬斫馍系牟煌瑢?dǎo)致了兩方在具體的組方思路與用藥方面產(chǎn)生差異。仲景認(rèn)為虛陽兀自上浮，無關(guān)陰氣，故制白通湯專注陽氣的得失、升降，急以救陽、通陽為務(wù)。鄭欽安則認(rèn)為虛陽隨陰氣上沖而上浮，故治證強(qiáng)調(diào)祛除陰邪，使陽回有路，且推崇甘草的使用，俾土厚以伏火，從這一點(diǎn)上說，潛陽丹是鄭欽安獨(dú)樹一幟的陰陽觀下的產(chǎn)物。

3 臨床應(yīng)用探討

白通湯與潛陽丹均契合陰盛格陽于上之病機(jī)，均可用來治療戴陽證。那么兩方在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)怎樣進(jìn)行優(yōu)先次序的考量？潛陽丹組方思路謹(jǐn)嚴(yán)，用藥特色鮮明，作為一首醫(yī)家廣為習(xí)用的方劑，其臨床拓展應(yīng)用的范式或可借鑒經(jīng)方。首先，要善抓病機(jī)。病機(jī)是聯(lián)系病證與處方的核心。白通湯與潛陽丹均針對(duì)陰盛格陽于上的病機(jī)，這既是應(yīng)用兩方的出發(fā)點(diǎn)，也是拓展應(yīng)用的基石。其次，方證相應(yīng)，吻合因機(jī)癥治[15]。兩方在契合病機(jī)的基礎(chǔ)上應(yīng)盡可能多地吻合脈癥，在“取效”的基礎(chǔ)上往往能獲“效如桴鼓”之驗(yàn)。如格陽于上的病人若出現(xiàn)面赤、下利的主癥，宜用白通湯；若兼陰氣上沖之象(如面腫、面色青白、舌苔滑、鼻涕如注等)則選用潛陽丹更妥。下附兩例病案。

蔡元龍用白通湯醫(yī)案：患者，女，76歲，素來體弱，但各臟器醫(yī)技檢查無異常發(fā)現(xiàn)。2003年11月19日初診時(shí)，主癥為心煩、失眠、畏寒、四肢冷，兩顴及眼瞼周圍潮紅微暗，言語低微，喜靜懶言，脈微，診為上熱下寒證，處以黃連湯，共服8劑，并逐劑增加姜桂比例、減少黃連比例，效果不顯。11月27日復(fù)診時(shí)，癥狀同前，并敘及入冬以來尤甚，一到夜間，心胸?zé)烤筒幌牖盍?，猛然想起“煩躁欲死”四字，此四字不正是《傷寒論》少陰病中的格陽嗎？冬季少陰寒水?dāng)令，久病陽虛之體，與外界寒令相合，不正是陰寒興盛之時(shí)嗎？此證應(yīng)為少陰病內(nèi)有久寒，格陽于上之證，處以白通湯，附子10 g、干姜10 g、蔥白4節(jié)，1劑，水煎服。次日復(fù)診，精神大好，1周后隨訪，語音增強(qiáng)，面紅已消，心煩胸悶、失眠諸癥皆失，御寒力增強(qiáng)，已能從事一般家務(wù)勞動(dòng)[16]。

吳永剛用潛陽丹醫(yī)案：患者，女性，67歲。2009年3月2日初診。該患自述近20余天因食用油炸食品而導(dǎo)致右側(cè)太陽顳部疼痛，呈跳動(dòng)感、博動(dòng)感。白天如常人，入夜在睡眠中疼痛，常疼痛致醒，難以再眠。每日恐懼入眠，懼怕頭痛，常徹夜難眠。求治多家醫(yī)院口服中西止痛藥無效。平素口腔潰瘍(口糜)反復(fù)頻作?？滔律噘|(zhì)淡苔薄脈沉細(xì)，頭CT/MRI檢測(cè)未見異常。診為偏頭痛，辨為坎中水寒、逼龍外躍之證。治以溫腎潛陽，導(dǎo)龍歸海。方以潛陽丹加減：制附子先煎30 g、砂仁20 g、炙甘草15 g、龜板先煎10 g、黃柏15 g、生牡蠣50 g，3劑，水煎服。2009年3月6日復(fù)診，患者自述頭痛盡祛，惟牙齦腫不適，舌脈如前，前方又進(jìn)3劑。其女告知3劑未服完諸癥盡愈[17]。

“白通湯醫(yī)案”中患者出現(xiàn)畏寒、四肢冷、兩顴及眼瞼周圍潮紅微暗，乃少陰病戴陽證無疑。緊扣“面赤”“手足厥冷”之主癥，服白通湯1劑，收效頗奇?！皾撽柕めt(yī)案”中陰寒內(nèi)盛，故見舌質(zhì)淡苔薄脈沉細(xì)，平素口腔潰瘍(口糜)反復(fù)頻作乃因虛火上浮，燎灼口腔；右側(cè)太陽顳部疼痛，呈跳動(dòng)感、搏動(dòng)感，為陰氣上沖、襲擾腦竅之象，方證相應(yīng)、吻合因機(jī)癥治，故予潛陽丹，應(yīng)手起效。梳理近年來白通湯與潛陽丹的應(yīng)用案例，可以看出兩方之應(yīng)用在現(xiàn)代疾病譜上并沒有明顯傾向，只要辨證屬陰盛格陽于上者便可使用，但潛陽丹更宜兼見陰氣上沖者。

劉渡舟先生[18]指出臨床上用白通湯要加人尿、豬膽汁，認(rèn)為它們是生物的代謝物質(zhì)，既能滋陰又無增加陰寒之邪、傷損陽氣之流弊。楊殿興[19]亦認(rèn)為，白通湯加入豬膽汁、人尿，不僅僅是反佐之用，更重要的是補(bǔ)充人體陰分之不足，奠定陽氣來復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，并從現(xiàn)代藥理方面研究指出，附子與豬膽汁加熱時(shí)生成膽紅素，牛黃中含有膽紅素等成分，而口服牛黃有強(qiáng)心作用，并可使血壓上升，對(duì)于“厥逆無脈”的危重病人，加入豬膽汁十分重要。另外，需要特別注意的是，《傷寒論》第317條言：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……通脈四逆湯主之。”可見通脈四逆湯證亦包含戴陽證面赤之表現(xiàn)，臨證時(shí)對(duì)于白通湯與通脈四逆湯之別不可不辨，“戴陽證是陰寒內(nèi)盛，逼陽上越，陽氣外越較少，僅限于頭面上部，故僅見面紅如妝；格陽證則是陰寒盛極，逼陽外越，陽氣大量外浮，體表頭面均有，故見發(fā)熱不惡寒，其人面色赤”[20]。承襲鄭欽安學(xué)術(shù)思想的醫(yī)家在臨床應(yīng)用潛陽丹時(shí)多合并封髓丹(即潛陽封髓丹)，取效廣泛。此外，對(duì)于辨證屬陰盛格陽于上者，后世醫(yī)家在“補(bǔ)陽”方面還常加入肉桂等辛熱之品，并補(bǔ)元陽；在“潛陽”方面還常加入生牡蠣等咸寒之物，助陽入陰?？傊?，醫(yī)者臨證時(shí)辨證須小心仔細(xì)，用藥則可不必太過拘泥方中藥物。

4 結(jié)語

白通湯與潛陽丹均針對(duì)陰盛格陽于上的病機(jī)，以破陰回陽為治療思想，以補(bǔ)陽、潛陽為基本組方思路，用之于臨床，功效卓著。而醫(yī)家對(duì)“陽氣浮越”病因?qū)用胬斫馍系牟煌謱?dǎo)致了兩方具體的組方思路與用藥呈現(xiàn)差異。白通湯組方專注陽氣的得失、升降，急以救陽、通陽為務(wù)。潛陽丹組方則在補(bǔ)陽的基礎(chǔ)上又強(qiáng)調(diào)祛除陰邪，且推崇甘草的使用，俾厚土以伏火。臨床應(yīng)用兩方既要謹(jǐn)守病機(jī)，不拘癥狀變化，積極擴(kuò)大運(yùn)用范圍，同時(shí)也要注意擇方的優(yōu)先次序：陰盛格陽于上的患者出現(xiàn)面赤、下利的主癥，宜用白通湯；若兼陰氣上沖之象(面腫、面色青白、舌苔滑、鼻涕如注等)，則宜用潛陽丹。筆者通過對(duì)兩方因機(jī)證治進(jìn)行探析，以期對(duì)醫(yī)者臨證時(shí)明確治療思想、拓寬組方思路、合理選方用藥有所裨益。