唐詩，袁月歡，李玉娟，楊波

東莞市婦幼保健院 乳腺科(東莞，523000)

0 引言

近年來隨著我國女性乳腺癌普查工作地廣泛開展， 越來越多的臨床觸診陰性病灶被檢出。正常人群普查中發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性乳腺病灶的比例約為3%， 但惡變率高達15%-30%[1-2]。絕大多數(shù)乳腺病灶在發(fā)生初期并沒有特異性的臨床癥狀表現(xiàn)， 且因病灶較小、 位置較深、 腺體較厚等原因?qū)е屡R床查體無法觸及， 故依賴于影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。我國推薦乳腺超聲作為乳腺癌篩查中的首選輔助檢查方法， 因其具有輻射較小、 費用較低、 準(zhǔn)確性較高等優(yōu)勢[3-5]， 且能夠發(fā)現(xiàn)2～3 mm以上的微小病灶。超聲下BI-RADS 3級的乳腺病灶雖然提示惡變率<2%， 但仍存在一定惡性風(fēng)險， 因此選擇一種美觀、 微創(chuàng)、 安全的活檢方法以明確BI-RADS 3級且觸診陰性乳腺微小病灶在不同年齡階段活檢的意義就顯得尤其重要。本次研究圍繞探討超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)在BI-RADS 3級臨床觸診陰性乳腺病灶中的臨床應(yīng)用價值展開分析， 內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年6月初至2017年6月底， 共納入176例臨床觸診陰性的乳腺腫瘤患者為研究對象， 其BI-RADS分級為3級的腫塊共426個。患者年齡范圍為18～63歲， 平均年齡為(34.8±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床查體觸診未捫及明顯腫塊； ②超聲下提示BI-RADS分級為3級的乳腺病灶(低回聲腫塊、 界限清、 圓形或橢圓形、 平行生長， 包括復(fù)雜性囊腫及簇狀囊腫)[6]； ③以上患者均行超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法

①囑患者取仰臥位， 患側(cè)上肢外展。術(shù)前先進行超聲掃描， 查找病灶的具體位置及數(shù)量， 確定進針方向及穿刺點。通常選擇腋前線或乳暈為穿刺點， 且避開超聲下可見的大血管。②常規(guī)進行消毒鋪巾， 然后在超聲引導(dǎo)下， 1%利多卡因?qū)Υ┐提樀馈?乳腺后間隙或腫塊的周邊實施局部浸潤麻醉。③尖刀開3 mm切口， 將麥默通旋切刀插入與胸壁成30°角， 然后在超聲引導(dǎo)下將旋切刀凹槽調(diào)節(jié)到正對準(zhǔn)病灶底部， 在超聲監(jiān)控下反復(fù)旋切腫塊， 利用負壓系統(tǒng)抽吸病灶， 將病灶逐條切割取出， 直至聲像圖顯示病灶被完全切除。④旋切完畢后將術(shù)腔的積血真空吸出， 術(shù)區(qū)局部按壓3～5 min后， 再次使用超聲檢查患側(cè)乳腺， 確定無殘留后使用彈力繃帶加壓包扎48 h。⑤所有切除標(biāo)本送常規(guī)石蠟病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用描述性方法統(tǒng)計手術(shù)時間、 并發(fā)癥及隨訪1年的復(fù)發(fā)情況； 采用線性回歸分析方法， 運用SPSS軟件進行單變量回歸模型分析≥35歲、 <35歲不同年齡組與病理結(jié)果的關(guān)系， 計算陽性預(yù)測值(PPV)， 其等于真陽性病例數(shù)(惡性病灶或癌前病變)/病例總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

175例患者切除425個病灶平均直徑為(1.18±0.63) cm， 每個患者行超聲引導(dǎo)下麥默通旋切手術(shù)切除一個病灶所需平均手術(shù)時間為(14.5±4.02) min， 較傳統(tǒng)開放手術(shù)時間明顯縮短。175例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共6例(3.43%)， 其中皮膚瘀斑的患者占4例(2.29%)， 術(shù)后出現(xiàn)局部血腫的患者占2例(1.14%)， 均未出現(xiàn)大出血、 皮膚損傷、 局部凹陷變形、 血氣胸等嚴重并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪1年， 其中有3名患者局部復(fù)發(fā)(1.71%)， 均在術(shù)后1年復(fù)查彩超時發(fā)現(xiàn)。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果及年齡段情況

病理診斷結(jié)果， 425個病灶中有405個為良性病灶， 占95.29%； 癌前病變14個， 占3.29%； 惡性病灶6個， 占1.41%， 見表1。小于35歲或大于等于35歲病理診斷結(jié)果， 見表2與表3。

表1 BI-RADS 3級與臨床觸診陰性病灶的病理結(jié)果(n)Tab.1 Pathological results of BI-RADS grade 3 and clinical palpation negative lesions

表2 BI-RADS 3級與臨床觸診陰性患者年齡階段(以35歲分界)及病理結(jié)果Tab.2 Pathological results of patients(35 age stage ) with BI-RADS grade 3 and clinical palpation negative

表3 以35歲分界對BI-RADS 3級且臨床觸診陰性患者病理結(jié)果影響
Tab.3 Effect of 35 year old boundary on pathological results of patients with BI-RADS grade 3 and clinical palpation negative

年齡惡性病理(n)良性病理及癌前病變(n)敏感性(%)特異性(%)≧35歲(103例)59810095.15<35歲(72例)0721000

3 討論

乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤， 發(fā)病年齡呈年輕化趨勢， 因此乳腺癌篩查工作已引起全球各國廣泛重視。近年來隨著我國乳腺癌篩查工作的廣泛開展， 越來越多的臨床觸診陰性病灶(臨床查體未能觸及而通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺微小病灶)被檢出， 比例約為3%， 且其中一部分為早期乳腺癌。研究發(fā)現(xiàn)觸診陰性的乳腺癌腫瘤細胞的異形性、 轉(zhuǎn)移潛能及生長活性均低于觸診陽性的乳腺癌[7]， 且此類臨床不可觸及腫塊的乳腺癌患者術(shù)后5年、 10年的無病生存率均達到90%以上， 遠遠高于因觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診的乳腺癌患者[8]。因此加強對觸診陰性乳腺病灶的發(fā)現(xiàn)及活檢顯得至關(guān)重要， 一定程度上能提高早期乳腺癌診斷率， 達到“早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、 早治療”目的。

由于多普勒超聲檢查具有輻射較小、 費用較低、 準(zhǔn)確性較高等優(yōu)勢， 推薦共為乳腺癌首選篩查方法。超聲聯(lián)合BI-RDADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠?qū)θ橄俨≡顪?zhǔn)確定位并進行良惡性判斷， 有利于術(shù)前對病灶的評估及引導(dǎo)穿刺活檢、 微創(chuàng)手術(shù)切除等[9-10]。BI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)從乳腺腫塊的形態(tài)、 回聲特點、 血流分布及血流參數(shù)等情況對乳腺腫塊進行描述， 其中BI-RADS分級3級提示惡性率<2%， 可短期觀察隨訪， 部分根據(jù)臨床癥狀、 觸診、 病史等需要手術(shù)或穿刺活檢。但大部分BI-RADS 3級且臨床不可觸及乳腺腫塊的患者均無明顯臨床癥狀、 特殊病史等， 是否活檢、 何時活檢尚存爭議。在對乳腺癌患者早期診斷以提高治愈率、 降低病死率的同時， 又要盡量避免過度活檢增加患者身體創(chuàng)傷及心理負擔(dān)， 因此探討具體活檢指征、 活檢時機、 活檢方法， 盡量尋求平衡點是當(dāng)前亟需解決的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下麥默通旋切手術(shù)切除乳腺不可觸及病灶具有用時短、 創(chuàng)傷小、 安全性高、 術(shù)后并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點， 既能將腫塊取出行病理診斷的同時， 又能將腫塊完全切除， 達到診治同行， 與王永霞等研究結(jié)果一致[11]。BI-RADS 3級且臨床觸診陰性的175例乳腺疾病患者， 其425個病灶中有良性病灶405個(95.29%)； 癌前病變(非典型增生)14個(3.29%)； 惡性病灶6個(1.41%)， 低于2%。證明乳腺超聲下BI-RADS分級診斷符合國際標(biāo)準(zhǔn)， 結(jié)果真實可靠。通過以上數(shù)據(jù)說明， BI-RADS 3級且臨床觸診陰性中35歲及以上的患者惡性率高于BI-RADS 3級的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 需特別引起注意； 而考慮早期發(fā)現(xiàn)癌前病變并手術(shù)治療亦能降低乳腺癌發(fā)病率， 因此在安全、 縮小創(chuàng)傷及降低漏診率的前提下， BI-RADS 3級且臨床觸診陰性中≥35歲患者推薦早期行麥默通旋切手術(shù)活檢。研究中35歲以下BI-RADS 3級且臨床觸診陰性患者中并未發(fā)現(xiàn)乳腺癌， 且癌前病變率<3%， 絕大多數(shù)均為良性病變； 因此， 此類患者建議可密切隨訪觀察， 必要時再行有創(chuàng)操作活檢， 其可以減少操作的盲目性及降低患者身體及心理創(chuàng)傷。

綜上所述， 超聲BI-RADS分級3級且臨床不可觸及的腫塊應(yīng)以35歲為分界線， 診治方式需區(qū)別對待； ≥35歲的此類型患者推薦使用麥默通旋切術(shù)進行乳腺病灶活檢， 從而降低乳腺癌發(fā)病率及提高早診早治率。