米豫飛　楊瀾波　鄒春雨　王戰(zhàn)朝

【摘 要】目的：觀察后表線手法松解聯(lián)合皮膚牽引治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并輕度屈曲攣縮畸形的臨床療效和安全性。方法：將60例合并輕度攣縮畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組隔日進(jìn)行后表線手法松解聯(lián)合皮膚牽引;對照組僅進(jìn)行皮膚牽引。2組均以3周為1個(gè)療程。觀察2組臨床療效，以及治療前、治療后、治療后3個(gè)月視覺模擬評分法（VAS）評分、膝關(guān)節(jié)伸直角度、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）評分;記錄治療過程中的不良事件。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，平均（3.71±1.04）個(gè)月。治療后，治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為86.67%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組VAS評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)伸直角度較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮較對照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后3個(gè)月，治療組總有效率為90.00%，對照組總有效率為73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。2組VAS評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)伸直角度較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療過程中2組均無不良事件發(fā)生。結(jié)論：后表線松解聯(lián)合皮膚牽引治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并輕度屈曲攣縮畸形，安全有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;屈曲攣縮畸形;肌筋膜鏈;后表線松解;皮膚牽引術(shù);臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the efficacy and safety of posterior surface release combined with skin traction in the treatment of knee osteoarthritis with mild flexion contracture deformity.Methods：Sixty cases of knee osteoarthritis with mild contracture deformity were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each.The treatment group was treated with manual release of posterior surface line and skin traction every other day，while the control group was only given skin traction.The course of treatment was three weeks for both groups.The clinical efficacy，VAS score，knee extension angle，WOMAC score before treatment，at the end of treatment and 3 months after treatment were observed，and the adverse events during treatment were recorded.Results：All patients were followed up for an average of（3.71±1.04）months（varying from 3 to 6 months）.At the end of treatment，the total effective rate of the treatment group was 93.33%，and that of the control group was 86.67%.There was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.VAS score，WOMAC score and knee joint extension angle of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the knee flexion contracture in the treatment group was more significantly improved than that in the control group（P < 0.05）.Three months after treatment，the total effective rate of the treatment group was 90.00%，and that of the control group was 73.33%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.VAS score，WOMAC score and knee joint extension angle of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.No adverse events occurred in both groups during the treatment.Conclusion：It is safe and effective to treat knee osteoarthritis combined with mild flexion contracture deformity by posterior surface release combined with skin traction，which is worthy of?clinical promotion.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;flexion contracture deformity;myofascial chain;release of posterior surface line;skin traction;clinical efficacy

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年多發(fā)病，目前多主張采用階梯治療方案，階梯治療總的來說分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療[1-2]。根據(jù)平樂正骨平衡理論[3]，筋骨協(xié)調(diào)是保持關(guān)節(jié)運(yùn)動動態(tài)平衡的基礎(chǔ)，筋與骨的動態(tài)平衡關(guān)系體現(xiàn)在傷科疾病診療的各個(gè)階段，筋骨平衡則筋與骨互存互用、筋強(qiáng)骨健，筋骨失衡則筋損骨弱、筋骨同病[4]。KOA往往合并屈曲攣縮畸形，故在KOA的非手術(shù)治療中，盡可能矯正屈曲攣縮畸形，對于膝關(guān)節(jié)功能的改善具有重要意義。常規(guī)采用的方法為膝關(guān)節(jié)皮膚牽引或局部手法治療。根據(jù)肌筋膜鏈理論[5]，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的糾正應(yīng)該著眼于整個(gè)后表線的松解?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，筆者采用后表線松解聯(lián)合皮膚牽引治療KOA合并輕度屈曲攣縮畸形，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2019年12月在河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）住院的KOA合并膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組男8例，女22例;年齡55～70歲，平均（65.00±3.68）歲;病程最短6個(gè)月，最長5年，平均（3.65±1.43）年;Kellgren-Lawrence（K-L）分級Ⅱ級18例，Ⅲ級12例。對照組男7例，女23例;年齡57～70歲，平均（64.00±2.76）歲;病程最短4個(gè)月，最長6年，平均（3.76±1.68）年;K-L分級Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。2組患者在性別、年齡、病程、K-L分級等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②屈曲攣縮畸形 < 20°;③屈曲攣縮時(shí)間 < 6個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①K-L分級Ⅳ級[7]者;②合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者;③嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)軟骨病變者;④需長期服用激素及非甾體抗炎藥者;⑤年齡 > 70歲者;⑥雙膝骨關(guān)節(jié)炎者。

2 方 法

2.1 治療方法 2組患者均進(jìn)行3周的平樂膝痛寧熏蒸基礎(chǔ)治療。藥物組成：透骨草、千年健、伸筋草、海桐皮各30 g，牛膝、蒼術(shù)、薏苡仁、川芎各15 g，茯苓、茜草、紅花各20 g，生草烏、生川烏、乳香、沒藥、花椒、白芷各10 g。煎藥機(jī)制備1000 mL藥液，采用恒溫熏蒸床，以60～70 ℃恒定溫度熏蒸膝部，每次30 min，每日2次。對照組采用皮膚牽引術(shù)，每次30 min，每日2次，質(zhì)量3 kg。治療組在皮膚牽引的基礎(chǔ)上，隔日采用平樂正骨手法進(jìn)行后表線全程手法松解。對于局部存在的激發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行局部指壓手法治療。整個(gè)治療過程中均不使用非甾體抗炎藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥。

2.2 觀察指標(biāo) 評估2組患者治療前、治療后和治療后3個(gè)月視覺模擬評分法（VAS）評分、膝關(guān)節(jié)伸直角度、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）評分。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評定療效。臨床控制：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常。顯效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動功能基本正常。有效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動功能部分恢復(fù)。無效：關(guān)節(jié)功能較治療前未改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布與方差齊性時(shí)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);不符合則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均（3.71±1.04）個(gè)月。

3.1 2組患者臨床療效比較 治療后，治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為86.67%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后3個(gè)月，治療組總有效率為90.00%，對照組總有效率為73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)伸直角度比較 治療后，2組VAS評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)伸直角度較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮較對照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后3個(gè)月，2組VAS評分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)伸直角度較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 不良反應(yīng) 2組在治療過程中均無不良事件發(fā)生。

4 討 論

本研究表明，對于KOA合并輕度屈曲攣縮畸形的患者，與傳統(tǒng)的牽引、熏蒸治療相比，聯(lián)合采用后表線手法松解，可以更好地改善膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，緩解疼痛，提高療效。

4.1 中藥熏蒸治療KOA的理論基礎(chǔ) KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！巴磩t不通，通則不痛”為疼痛發(fā)生的機(jī)制，對治療有重要指導(dǎo)意義。因此，祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛是治療風(fēng)寒濕痹型KOA的主要原則[8]。平樂膝痛寧具有祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)、散寒止痛功效;采用傳統(tǒng)中藥熏蒸治療，使得腠理開放，更加有利于藥物的吸收，同時(shí)熱療可以擴(kuò)張局部血管，改善膝關(guān)節(jié)的循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)致痛炎性物質(zhì)的吸收和清除，達(dá)到緩解伸直、消除疼痛、通利關(guān)節(jié)的目的[9]。故采用傳統(tǒng)中藥熏蒸配合牽引，同樣具有緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織狀態(tài)的效果。本研究中2組患者在治療結(jié)束時(shí)，疼痛緩解程度及WOMAC評分均較治療前顯著改善，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），說明中藥熏蒸和皮膚牽引同樣具有短期內(nèi)減輕疼痛、改善功能的效果。

4.2 糾正屈曲攣縮畸形對于非手術(shù)治療KOA的重要性 根據(jù)步態(tài)分析，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形將導(dǎo)致行走時(shí)整個(gè)下肢的力學(xué)環(huán)境異常，下肢肌肉負(fù)荷顯著增加，且無法得到有效的放松，使得肌肉處于重復(fù)收縮狀態(tài)[10-11]，從而誘發(fā)大量的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)。ROACH等[12]對26例髕股關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行研究后，發(fā)現(xiàn)隱性肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)在臀中肌和腰方肌中出現(xiàn)的概率達(dá)92%。糾正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，可以改善下肢力學(xué)環(huán)境，避免下肢肌肉長期處于緊張狀態(tài)，首先減少了觸發(fā)點(diǎn)的活化，為消除觸發(fā)點(diǎn)創(chuàng)造了條件;而消除觸發(fā)點(diǎn)對治療疼痛具有重要意義，從而改善KOA患者的疼痛治療效果，改善步態(tài)，甚至具有延緩病情發(fā)展的作用。治療結(jié)束時(shí)，2組間的差異僅僅表現(xiàn)在治療組膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的改善程度。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直受限時(shí)，可導(dǎo)致患肢相對短縮、股四頭肌負(fù)荷增加、髕股關(guān)節(jié)壓力增高、膝前疼痛顯著;當(dāng)伸直獲得改善后，在3個(gè)月隨訪時(shí)，治療組的疼痛緩解程度、WOMAC評分均較對照組顯著改善。分析原因主要有兩點(diǎn)：一是膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮糾正后，周圍軟組織張力逐漸降低，甚至恢復(fù)正常，降低了股四頭肌的負(fù)荷及髕股關(guān)節(jié)的壓力。二是在糾正屈曲攣縮畸形以后，股骨髁與脛骨平臺的接觸關(guān)系發(fā)生變化。之前由于伸直受限而長期接觸的部位不再持續(xù)接觸，這種關(guān)節(jié)接觸點(diǎn)的改變也是疼痛緩解的重要因素。

4.3 根據(jù)肌筋膜鏈理論進(jìn)行后表線全程松解療效更好、更穩(wěn)定 根據(jù)肌筋膜鏈理論，人體被劃分為若干肌筋膜經(jīng)線，其中，與膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形直接相關(guān)的是后表線。后表線起自趾骨跖面沿足底筋膜及趾短屈肌到達(dá)跟骨，經(jīng)跟腱、腓腸肌到達(dá)膝關(guān)節(jié)，進(jìn)一步達(dá)近端的股骨髁，沿腘繩肌到達(dá)坐骨結(jié)節(jié)，連骶結(jié)節(jié)韌帶至骶骨，接腰骶部筋膜/豎脊肌至后頭脊，接帽狀腱膜、顱頂筋膜，止于額骨、眉弓。后表線在整體的功能是在完全直立伸展的狀態(tài)下支撐身體，在膝關(guān)節(jié)局部，后表線的互鎖肌腱能協(xié)助膝關(guān)節(jié)維持正常的對應(yīng)關(guān)系[5]。而膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的這一局部表現(xiàn)，實(shí)際上是后表線的整體緊張。正如ROACH等[12]的研究，在遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)的臀中肌和腰方肌中都發(fā)現(xiàn)了髕股關(guān)節(jié)疼痛的觸發(fā)點(diǎn)。如果單純進(jìn)行皮膚牽引，無法對整個(gè)后表線上的組織進(jìn)行手法松解并消除已經(jīng)活化或者潛在的“觸發(fā)點(diǎn)”。故在KOA的治療中，不僅是著眼于膝關(guān)節(jié)局部，這與平樂正骨“整體理論”和“平衡理論”的核心是一致的[13]。根據(jù)肌筋膜鏈理論進(jìn)行后表線的全程松解，可以在改善膝關(guān)節(jié)周圍攣縮組織的同時(shí)，也促進(jìn)后表線整體的松弛，從而使得膝關(guān)節(jié)局部的攣縮畸形得到更進(jìn)一步改善，有利于改善甚至消除下肢肌肉的異常力學(xué)狀態(tài)。少數(shù)患者甚至存在一次治療即可改善屈曲攣縮狀態(tài)的效果。對治療過程中發(fā)現(xiàn)的觸發(fā)點(diǎn)，采用平樂正骨手法指壓直接治療，從而消除這些“觸發(fā)點(diǎn)”[14]。這與筆者觀察中采用后表線手法松解對于屈曲攣縮畸形的治療效果更好，而且在3個(gè)月復(fù)查時(shí)療效更加穩(wěn)定是一致的。

4.4 治療后通過拉伸練習(xí)維持療效很重要 KOA病程長，在非手術(shù)療法中，基礎(chǔ)的運(yùn)動療法具有重要作用[15]。在經(jīng)過非手術(shù)治療癥狀改善后，仍然需要堅(jiān)持進(jìn)行下肢拉伸練習(xí)，避免屈曲攣縮畸形復(fù)發(fā)，以取得更好的長期療效。而更有效進(jìn)行拉伸練習(xí)的前提是在住院治療過程中獲得更好的屈曲攣縮畸形的改善。傳統(tǒng)的皮膚牽引僅僅改善了膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，而采用后表線進(jìn)行整體松解，改善的是人體后方的整個(gè)肌筋膜鏈，從而為治療結(jié)束后的運(yùn)動療法打下良好的基礎(chǔ)。本研究中所有病情復(fù)發(fā)的患者都沒有良好的運(yùn)動習(xí)慣，喜坐、臥，從而導(dǎo)致屈曲攣縮畸形的改善沒有得到良好的保持，疼痛程度進(jìn)一步加重，膝關(guān)節(jié)功能較治療結(jié)束時(shí)有所下降。

綜上所述，與傳統(tǒng)皮膚牽引結(jié)合中藥熏蒸比較，后表線松解治療KOA合并輕度屈曲攣縮畸形療效更顯著。但由于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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收稿日期：2020-04-02;修回日期：2020-05-19