療效評價溫偉強　解金枝　張洪玉　方亞　劉小香　劉海燕

【摘 要】目的：觀察子午流注合辨證取穴火針治療風(fēng)濕性多肌痛的療效、安全性，探討應(yīng)用紅外熱成像儀評價臨床療效的可行性。方法：將90例風(fēng)濕性多肌痛患者隨機(jī)分為治療組、對照1組、對照2組，每組30例。治療組采用子午流注加辨證取穴火針治療，對照1組采用辨證取穴火針治療，對照2組采用醋酸潑尼松治療。3組均以4周為1個療程，治療2個療程。觀察3組臨床療效，治療前后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、晨僵時間、上肢失舉度，測定紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP），以及3組患者痛區(qū)與非痛區(qū)紅外熱成像，并記錄痛區(qū)與非痛區(qū)的溫差（△T = T非痛區(qū)-T痛區(qū)）在治療前后的變化，同時觀察不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組、對照1組、對照2組總有效率分別為90.00%、76.67%、70.00%，治療組優(yōu)于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，3組VAS評分、晨僵時間、上肢失舉度等較治療前均有明顯改善，ESR、CRP明顯下降，紅外熱成像及痛區(qū)與非痛區(qū)的溫差變化治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;治療組觀察指標(biāo)改善值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。紅外熱成像圖數(shù)據(jù)與臨床綜合療效具有顯著相關(guān)性。不良反應(yīng)發(fā)生率治療組為6.67%，對照1組為3.33%，對照2組為20.00%。結(jié)論：子午流注合辨證取穴火針治療風(fēng)濕性多肌痛療效顯著，且不良反應(yīng)較少;紅外熱成像儀的測定結(jié)果可準(zhǔn)確客觀地反映臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕性多肌痛;子午流注;火針;辨證取穴;紅外熱成像;療效評價

【ABSTRACT】Objective：To observe the efficacy and safety of Ziwu Liuzhu combined with fire acupuncture based on syndrome differentiation in the treatment of polymyalgia rheumatica，and to explore the feasibility of using infrared thermal imaging instrument to evaluate the clinical efficacy.Methods：Ninety patients?with polymyalgia rheumatica were randomly divided into a treatment group，control group 1 and control group 2，30 cases in each.The treatment group was treated with Ziwu Liuzhu combined with fire acupuncture based on syndrome differentiation，while control group 1 was treated with fire acupuncture based on syndrome differentiation，and control group 2 was treated with prednisone acetate.All the three groups were treated for two courses of treatment，four weeks as a course.The clinical efficacy，VAS score，morning stiffness time，upper limb lifting loss degree were observed，ESR，CRP，infrared thermography of pain area and non pain area were measured before and after treatment，the changes of temperature difference between pain area and non pain area（△T = T non pain area-T pain area）were recorded before and after treatment，and adverse reactions were observed.Results：The?total effective rates of the treatment group，control group 1 and control group 2 were 90.00%，76.67% and 70.00% respectively.The treatment group was better than control group 1 and control group 2，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，VAS score，morning stiffness time，upper limb lifting loss degree of the three groups were significantly improved，ESR and CRP were significantly decreased，and infrared thermal imaging and temperature difference between pain area and non pain area before and after treatment were statistically significant（P < 0.05）.The improvement value of observation indexes in the control group was significantly different from that in the treatment group（P < 0.05）.There is a significant correlation between the data of infrared thermography and clinical comprehensive curative effect.The incidence of adverse reactions was 6.67% in the treatment group，3.33% in control group 1 and 20.00% in control group 2.Conclusion：Ziwu Liuzhu combined with fire acupuncture based on syndrome differentiation has a significant curative effect on polymyalgia rheumatica with less adverse reactions.The results of infrared thermography can accurately and objectively reflect the clinical curative effect.

【Keywords】 polymyalgia rheumatica;Ziwu Liuzhu;fire acupuncture;acupoint selection based on syndrome differentiation;infrared thermography;evaluation of curative effect

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，有較多風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）患者就診，主訴頸部或肩胛部、骨盆部的肌肉疼痛及僵硬，常被誤診為肌筋膜炎，其病勢纏綿，病情反復(fù)，影響患者的生存質(zhì)量。腎上腺皮質(zhì)激素對部分患者有效，但不良反應(yīng)大。子午流注針法運用廣泛，有報道其治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有療效[1]，但未見報道子午流注火針療法治療PMR。目前，對PMR療效的評價缺乏直接、簡便、客觀的指標(biāo)。研究子午流注合辨證取穴火針治療PMR的療效、安全性，探討應(yīng)用紅外熱成像儀評價其臨床療效的可行性，為在社區(qū)醫(yī)療中尋找更有效的外治法意義重大。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月

在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕門診及馬家龍社康中心門診就診的PMR患者90例，隨機(jī)分為治療組、對照1組、對照2組，每組30例。治療組男6例，女24例;年齡51～78歲，平均（56.92±7.23）歲;病程4～29個月，平均（23.24±6.13）個月。對照1組男7例，女23例;年齡54～74歲，平均（55.47±8.47）歲;病程5～26個月，平均（22.56±6.33）個月。對照2組男6例，女24例;年齡52～77歲，平均（55.35±7.34）歲;病程3～24個月，平均（23.12±5.84）個月。3組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）

制定的PMR診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①發(fā)病年齡> 50歲;②頸部肌肉、肩胛帶肌肉或骨盆帶肌肉出現(xiàn)2處以上疼痛和晨僵，病程持續(xù)1周以上;③實驗室檢查顯示有全身性反應(yīng)依據(jù);④受影響肌肉無紅、腫、熱，亦無肌力減退或肌萎縮;⑤排除類似PMR表現(xiàn)的其他疾病;⑥對小劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于醋酸潑尼松15 mg·d-1）反應(yīng)良好。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②接受約定的火針、口服藥物治療，依從性好;③自愿且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有造血系統(tǒng)受損害（如白細(xì)胞 < 3.0×109·L-1，中性粒細(xì)胞< 1.5×109·L-1，血小板< 100×109·L-1）者;②有心功能不全，腦、腎、肝等臟器損害者;③并發(fā)巨細(xì)胞動脈炎或精神病患者;④無法判定療效及安全性者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用子午流注聯(lián)合辨證取穴火針治療。取穴：采用高等中醫(yī)院校教材《針灸治療學(xué)》，子午流注納甲法[3]擇時選穴，關(guān)鍵是選擇天干地支計算方法，以北京時間為準(zhǔn)。為方便治療，建議患者辰時來治療。依據(jù)納甲選穴法，如果甲已日必須選擇商丘、支溝穴，如果乙庚日必選陽溪、商陽穴，如果丙辛日必選然谷、陰谷穴，如果丁壬日供選俠溪、陽陵泉穴。辨證取穴：局部肌痛者以阿是穴為主，配合夾脊穴;頸、肩、背肌群累及者取大椎穴及頸胸夾脊;腰部、骨盆帶肌累及者，取腰骶夾脊穴;風(fēng)寒甚者，配風(fēng)池、腎俞、風(fēng)門等穴;風(fēng)濕甚者，常選膈俞、足三里等穴。操作：針前碘伏消毒穴位，點燃乙醇燈，持火針燒至針尖通紅，準(zhǔn)確針刺穴位，刺入深度0.3～0.5寸，迅速將針拔出。出針后，用棉球按壓針孔，防止出血;涂上一層京萬紅，防止?fàn)C傷?；疳樦委熋?日1次。每次火針治療時，取子午流注穴位2個，辨證取穴交替取5個，共7穴。治療期間囑患者避免過度勞累，注意保暖。

2.1.2 對照1組 單純采用辨證取穴火針治療，方法同治療組中辨證取穴法。每2日1次，每次火針治療時，辨證取穴交替取5個。

2.1.3 對照2組 口服醋酸潑尼松片（山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020647，規(guī)格5 mg），每次10 mg，每日1次。3組均以4周為1個療程。中間休息3 d，繼續(xù)第2個療程。2個療程后判定療效。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察3組患者治療前后痛區(qū)與非痛區(qū)紅外熱成像，并記錄痛區(qū)與非痛區(qū)的溫差（△T =?T非痛區(qū)-T痛區(qū)）。觀察3組患者治療前后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、晨僵時間、上肢失舉度等。治療前后檢測患者紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。約定隨訪時進(jìn)行詳實體格檢查和血、尿常規(guī)檢查。觀察患者治療全程的不良反應(yīng)。

2.3 檢測儀器 紅外熱成像檢查儀器（重慶偉聯(lián)公司生產(chǎn)，型號ATIR-M301）為非制冷醫(yī)用紅外熱成像儀。該儀器采用非致冷焦平面紅外探測技術(shù)。檢測室內(nèi)面積約1.5 m×5 m，室溫控制在22～27 ℃，保持室內(nèi)空氣穩(wěn)定無對流，濕度為40%～60%。受試者檢查前24 h忌食辛辣刺激類食物;檢查前4 h不能做劇烈運動，不能做針灸、按摩、熏藥等理療;檢查前2 h不能洗手、洗臉等;受試者需入室靜息10～15 min，如有汗應(yīng)擦干;在休息待檢期間以及檢查期間不能摩擦、按壓、抓撓身體部位;受試者檢查時，需要去掉身上所有衣物以及各種配飾（如項鏈、手鐲、眼鏡、手表等）。

2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：無肌肉疼痛、僵硬，無關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，炎癥指標(biāo)正常，醫(yī)師與患者評估病情明顯改善，檢測指標(biāo)整體改善率≥80%。顯效：炎癥指標(biāo)及肌肉疼痛、僵硬等檢測指標(biāo)整體改善率 60%～<80%，醫(yī)師與患者評估病情改善。有效：炎癥指標(biāo)及肌肉疼痛、僵硬等檢測指標(biāo)整體改善率為30%～<60%，醫(yī)師與患者評估對病情有一定的改善。無效：炎癥指標(biāo)及肌肉疼痛、僵硬等檢測指標(biāo)整體改善率 < 30%，醫(yī)師與患者評估無病情改善。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組患者臨床療效比較 治療組總有效率優(yōu)于對照1組、對照2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 3組患者治療前后VAS評分、晨僵時間、上肢失舉度、ESR、CRP比較 治療后，3組VAS評分、晨僵時間、上肢失舉度、ESR、CRP等較治療前均有明顯改善（P < 0.05）;且治療組下降程度優(yōu)于對照1組、對照2組（P < 0.05）。見表2。

3.3 3組患者治療前后紅外熱成像圖痛區(qū)溫度、非痛區(qū)溫度及溫差比較 治療后，3組痛區(qū)紅外熱成像圖溫度顯著上升，痛區(qū)與非痛區(qū)的溫差均顯著下降，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;治療組與對照1組、對照2組溫差改善值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3.4 紅外熱成像圖數(shù)據(jù)與臨床綜合療效相關(guān)性分析 紅外熱成像圖數(shù)據(jù)與臨床綜合療效具有顯著相關(guān)性（Spearman相關(guān)系數(shù) = 0.937，P = 0.000），提示紅外熱成像數(shù)據(jù)能反映臨床療效評價，存在正相關(guān)。見表4。

3.5 不良反應(yīng) 治療組2例（6.67%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中1例為皮炎改變，出現(xiàn)丘疹、瘙癢，1例毛細(xì)血管破裂，表現(xiàn)為皮下出血點;對照1組1例（3.33%）發(fā)生不良反應(yīng)，皮膚燙傷出現(xiàn)小水泡;對照2組6例（20.00%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中5例胃脘部疼痛、心悸，1例血清膽紅素升高。

4 討 論

PMR屬中醫(yī)學(xué)“肌痹”范疇，年老體虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，久病難愈;強調(diào)“寒邪、血瘀”為關(guān)鍵病因，治宜溫經(jīng)祛寒，活血止痛[5]。

中醫(yī)治法較多，如中藥湯劑、中成藥、理療、蜂針等，文獻(xiàn)報道這些治法均有一定的療效[6-11]。然而，中藥治療起效緩慢，蜂針雖有療效，但容易過敏。對各種中醫(yī)治法治療PMR臨床療效的評價更是缺少客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，致使無一治法得以推廣。

火針是針刺與溫灸緊密結(jié)合，《靈樞·經(jīng)筋》載有“焠刺者，刺寒急也”，火針治療寒痹每起沉疴[12]，具有溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、消腫止痛之功?；疳樆鹆Φ臏?zé)岽碳ぃ够疾棵?xì)血管擴(kuò)張，加大微循環(huán)血流動力，有助清除病理產(chǎn)物及炎癥物質(zhì)[13];火針的針刺與溫灸效應(yīng)，能夠持續(xù)祛寒活血，長時緩解晨僵與疼痛，其他療法尚不能替代。但對病程久、長期服用激素的PMR患者常規(guī)辨證取穴火針療效仍欠佳。子午流注針法遵循經(jīng)絡(luò)氣血盛衰與穴位開闔的規(guī)律，是按日按時取穴的治療方法，針灸施治部位與時機(jī)融為一體，提高療效。子午流注學(xué)說闡明人體氣血是有規(guī)律地出現(xiàn)周期性盛衰變化，當(dāng)開穴時，氣血灌注于該穴，其功能旺盛，此時針刺可使氣血暢通，經(jīng)脈得養(yǎng)，易于祛邪，提高療效，事半功倍[14]。

本研究顯示，子午流注配合辨證取穴火針療法治療PMR的療效明顯優(yōu)于單純辨證取穴火針法，改善患者肌肉疼痛、僵硬亦明顯優(yōu)于醋酸潑尼松治療。由此可見，子午流注火針法治療PMR有積極的推廣價值。

紅外熱成像診斷技術(shù)是通過接收人體輻射的紅外線，采用影像光學(xué)及計算機(jī)技術(shù)處理，以圖像色彩及體溫數(shù)據(jù)顯示人體各部位分布特征[15]。人體溫度某處改變，即表示該處疾病的產(chǎn)生，與周圍組織相比，病變組織皮膚溫度可升高或降低[16]。有研究提示，紅外熱成像圖分布具有規(guī)律性，健康人群正常組織分布為勻稱的淺紅色或淺黃色或淺綠色圖，以淺綠色多見，溫度較均勻分布，很少出現(xiàn)高低溫分布;濕寒患者有區(qū)域出現(xiàn)深藍(lán)色寒冷圖，痛區(qū)與非痛區(qū)溫差較大[17]。

本研究表明，子午流注配合辨證取穴火針能明顯改善PMR的痛區(qū)紅外熱成像圖，由藍(lán)色變?yōu)闇\黃綠色，能顯著提升痛區(qū)的皮膚溫度，與文獻(xiàn)報道一致，其療效優(yōu)于辨證取穴火針和口服醋酸潑尼松。PMR臨床上僅以主觀感覺“疼痛”“晨僵”為主要表現(xiàn)，缺乏客觀檢查和療效評定指標(biāo)。本研究顯示，紅外熱成像圖數(shù)據(jù)與臨床綜合療效具有顯著相關(guān)性，提示紅外熱成像數(shù)據(jù)能反映臨床療效評價。紅外熱成像靈敏、可靠、客觀反映PMR患者治療前后疼痛程度、范圍，使難以客觀評價的問題迎刃而解，對追蹤觀察有重要的指導(dǎo)作用，是施治后療效評價的簡便客觀指標(biāo)。

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收稿日期：2020-02-26;修回日期：2020-05-19