周知行 唐占英 高若予 胡志俊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

近年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化程度的加深及生活水平的提高，越來(lái)越多的老年人開(kāi)始參與戶外活動(dòng)，同時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率也逐年上升。許多老年人本身在已存在不同程度的骨關(guān)節(jié)炎(OA)等膝關(guān)節(jié)退行性改變，運(yùn)動(dòng)后的損傷不僅會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，還會(huì)進(jìn)一步加重OA的癥狀，給老年人帶來(lái)巨大的痛苦，影響老年人的日常生活能力和身心健康〔1〕。因此，膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療效果直接影響患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)的目的是盡快恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、下肢肌力和正常行走能力，提高患者生活質(zhì)量。膝OA的主要康復(fù)治療方法是理療、微波治療等物理療法〔2〕。懸吊技術(shù)是近年來(lái)流行的一種運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)，能夠改善肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但常由于膝關(guān)節(jié)疼痛而無(wú)法達(dá)到最佳效果。Mulligan手法是膝OA治療中常用的松動(dòng)技術(shù)，針對(duì)膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)進(jìn)行力學(xué)治療，可有效緩解疼痛、減輕關(guān)節(jié)僵硬程度。本研究通過(guò)懸吊技術(shù)聯(lián)合Mulligan手法治療膝OA老年患者運(yùn)動(dòng)后疼痛，探究其康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院于2015年9月至2017年9月收治的84例單側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后疼痛的膝OA老年患者，分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組男22例，女20例；患肢為左側(cè)20例，右側(cè)22例；年齡60～70〔平均(65.00±2.47)〕歲；膝OA病程1～20〔平均(8.65±3.32)〕年；運(yùn)動(dòng)后單純膝關(guān)節(jié)疼痛18例、伴關(guān)節(jié)積液24例。觀察組男18例，女24例；患肢為左側(cè)17例，右側(cè)25例；年齡60～70〔平均(64.71±2.71)〕歲；膝OA病程1～20〔平均(8.41±3.02)〕年；運(yùn)動(dòng)后單純膝關(guān)節(jié)疼痛21例、伴關(guān)節(jié)積液21例。兩組性別(P=0.382)、年齡(P=0.610)、病程(P=0.510)等一般資料無(wú)顯著差異，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)確診為膝OA〔3〕；②患者運(yùn)動(dòng)后單側(cè)患膝疼痛；③年齡≥60歲，且≤70歲；④患者家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性變；②合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾??；③既往膝關(guān)節(jié)外傷史或膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑤合并膝部腫瘤、骨髓炎；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及體質(zhì)較弱，無(wú)法耐受治療者。

1.3治療方法 所有患者入院后接受常規(guī)檢查，對(duì)照組給予常規(guī)物理治療，包括無(wú)熱量超短波治療、直流電藥物離子導(dǎo)入與電針穴位刺激等，同時(shí)向患者做健康宣教，囑患者負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意患膝保暖，使用護(hù)膝固定保護(hù)患膝。同時(shí)給予懸吊訓(xùn)練，訓(xùn)練方法如下。背橋(prone bridging)動(dòng)作(圖1)：患者俯臥位，利用雙肘支撐于床面，在腹部與床之間放兩個(gè)軟墊以避免腰椎過(guò)伸。SET遠(yuǎn)端兩根非彈力帶置于雙側(cè)踝關(guān)節(jié)上方，帶子下端與肩峰平行；近端輔助的彈力寬帶置于腹部下方，可根據(jù)患者能力選擇?；颊邉?dòng)作：首先抬起骨盆，使軀干筆直，然后在保持一側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直、雙側(cè)髂前上棘水平的情況下，另一側(cè)下肢做屈髖屈膝的動(dòng)作。根據(jù)患者耐受，5～10次為一組，做3組；前橋(supine bridging)動(dòng)作(圖2)：患者取仰臥位，雙臂置于胸前，將兩根非彈力帶置于踝關(guān)節(jié)下方，帶子高度取患者足底著地，膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)膝關(guān)節(jié)的高度，同時(shí)可以根據(jù)患者需求可在患者臀部下方增加使用彈性繩的輔助帶?；颊邉?dòng)作：首先抬起骨盆，使軀干筆直，在保持一側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直、雙側(cè)髂前上棘水平的情況下，另一側(cè)下肢做屈髖屈膝的動(dòng)作。根據(jù)患者耐受，5～10次為一組，做3組。上述懸吊訓(xùn)練頻率為每周3 d，4 w為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

觀察組接受與對(duì)照組相同治療的同時(shí)，在每天懸吊訓(xùn)練前予以包含Mulligan技術(shù)的手法治療。方法：先對(duì)患腿膝關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行放松，使其呈放松狀態(tài)；再行長(zhǎng)軸牽引，患者取端坐位，小腿自然下垂，將軟墊或毛巾卷置于腘窩下，康復(fù)治療師雙手握住患者小腿遠(yuǎn)端，將小腿向足側(cè)緩慢牽引，用力均勻；給予動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)滑動(dòng)手法治療，患者取俯臥位，膝下墊一枕頭，將皮帶一端系于患腿脛骨關(guān)節(jié)處，另一端系于康復(fù)治療師腰部，患者主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，康復(fù)治療師利用皮帶做內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)；動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)旋轉(zhuǎn)手法治療，患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲略小于受限角度，治療師手握住患者脛骨平臺(tái)，做出脛骨內(nèi)旋的動(dòng)作，將脛骨往背側(cè)滑動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者屈曲膝關(guān)節(jié)；上下、左右松動(dòng)髕骨，松動(dòng)等級(jí)為4級(jí)。各種手法10次/組，3組/d，每周3 d，4 w為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

圖1 背橋動(dòng)作

圖2 前橋動(dòng)作

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1VAS評(píng)分與QOL-BREF評(píng)分 治療開(kāi)始前與治療滿8 w時(shí)，按照視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)〔4〕對(duì)兩組進(jìn)行疼痛評(píng)定，同時(shí)采世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)估患者生活質(zhì)量。VAS評(píng)分是判定疼痛嚴(yán)重程度的指標(biāo)，該標(biāo)準(zhǔn)在歐洲應(yīng)用廣泛，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重，最高評(píng)分10分，最低評(píng)分0分。QOL-BREF評(píng)分量表分為4個(gè)領(lǐng)域26個(gè)條目，包括生理(7個(gè)條目)、心理(6個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)和環(huán)境(8個(gè)條目)，另有2個(gè)條目為患者對(duì)自身生存質(zhì)量和健康狀況的主觀感受，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量水平越好。

1.4.2下肢與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 兩組患者治療開(kāi)始前與治療8 w時(shí)，使用下肢功能量表(LEFS)下肢功能評(píng)分〔5〕、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分〔6〕評(píng)價(jià)療效。LEFS下肢功能評(píng)分包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～4分，滿分為80分，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、跛行、下蹲、爬樓、需要支撐8個(gè)項(xiàng)目，總分為0～100分，兩個(gè)量表分值越高說(shuō)明下肢與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度 兩組治療開(kāi)始前與治療8 w時(shí)，量化評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。

1.4.4四頭肌與腘繩肌肌力 兩組治療開(kāi)始前與治療8 w時(shí)，采用徒手肌力檢查法檢測(cè)觀察組及對(duì)照組的四頭肌與腘繩肌肌力。肌力分為0～5級(jí)：0級(jí)指未觸及肌肉的收縮；1級(jí)指可觸及肌肉收縮，但未引起關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)指解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；3級(jí)指能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力；4級(jí)指能抗重力及輕度阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；5級(jí)指能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)〔7〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS評(píng)分與QOL-BREF評(píng)分比較 治療前兩組VAS評(píng)分、QOL-BREF評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P<0.05)，治療后兩組VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，QOL-BREF評(píng)分顯著升高(P<0.05)，且治療后觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，QOL-BREF評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分與QOL-BREF評(píng)分比較分)

與本組治療前比較:1)P<0.05，下表同

2.2兩組下肢與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前兩組LEFS評(píng)分與Lysholm評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后兩組LEFS評(píng)分與Lysholm評(píng)分明顯提高(P<0.05)，且治療后觀察組LEFS評(píng)分與Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較無(wú)顯著差異(t=1.562，P=0.122)，治療后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高(P<0.05)，且治療后觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組(t=20.737，P=0.000)。見(jiàn)表3。

2.4兩組四頭肌與腘繩肌肌力比較 治療前兩組四頭肌與腘繩肌肌力比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后兩組四頭肌與腘繩肌肌力明顯提高(P<0.05)，且治療后觀察組四頭肌與腘繩肌肌力明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組下肢與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表4 兩組四頭肌與腘繩肌肌力比較級(jí))

3 討 論

運(yùn)動(dòng)是老年人膝OA加重的主要原因之一，OA患者膝關(guān)節(jié)面有不同程度破壞，運(yùn)動(dòng)時(shí)下肢力線和關(guān)節(jié)局部負(fù)荷發(fā)生改變，造成膝關(guān)節(jié)受力不均，同時(shí)由于疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，使得膝周神經(jīng)肌肉功能受損、下肢肌力減弱，對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)作用減弱，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)又會(huì)進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常，加重OA，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)〔8，9〕。因此，對(duì)膝OA老年患者運(yùn)動(dòng)后疼痛的癥狀，在減輕疼痛、改善炎癥的基礎(chǔ)上進(jìn)行肌肉功能訓(xùn)練、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是康復(fù)治療的重點(diǎn)。既往，除了使用藥物消炎鎮(zhèn)痛外，多使用超短波、低頻電刺激等物理療法治療OA患者運(yùn)動(dòng)后的疼痛，近年研究發(fā)現(xiàn)〔10，11〕，功能鍛煉可以有效減輕膝OA患者關(guān)節(jié)疼痛、改善患者關(guān)節(jié)功能。

目前，對(duì)于老年膝OA患者的功能鍛煉尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，懸吊訓(xùn)練是近年來(lái)流行的一種運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)，通過(guò)將人體的某一部分懸掛起來(lái)，提供一個(gè)不穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)環(huán)境，訓(xùn)練肌肉舒縮而達(dá)到持久改善肌肉力量、提高神經(jīng)肌肉控制能力的目的，從而提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性〔12〕。股四頭肌與腘繩肌作為主要的伸膝、屈膝肌肉，在使膝關(guān)節(jié)功能和維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面有重要作用，通過(guò)患者主動(dòng)進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高關(guān)節(jié)負(fù)重功能。同時(shí)，由于對(duì)患肢遠(yuǎn)端進(jìn)行了固定，患者處于閉鏈運(yùn)動(dòng)中，訓(xùn)練同時(shí)激活了原動(dòng)肌、拮抗肌和協(xié)調(diào)肌，使得身體處于動(dòng)態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)，有利于平衡四頭肌和腘繩肌的肌力，使患肢的功能恢復(fù)更符合協(xié)調(diào)、自然的正常運(yùn)動(dòng)模式〔13〕。黃若葭等〔14〕的研究顯示，懸吊下閉鏈運(yùn)動(dòng)療法能夠顯著改善膝OA患者的下肢平衡與運(yùn)動(dòng)能力。劉洪舉等〔15〕學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用懸吊訓(xùn)練可以有效提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)患者活動(dòng)能力。但對(duì)于原先存在膝關(guān)節(jié)損傷與疼痛的患者，其關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，常常難以保質(zhì)保量完成訓(xùn)練。Mulligan 手法是以改善關(guān)節(jié)錯(cuò)位和功能障礙為目的的治療技術(shù)，既往研究〔16，17〕顯示，其在膝OA的物理治療中有顯著抑制疼痛的作用。其特點(diǎn)是手法治療與患者主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，在膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)反復(fù)施加一個(gè)滑動(dòng)或旋轉(zhuǎn)的外力，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，糾正膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡，同時(shí)松弛關(guān)節(jié)周圍的韌帶，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而改善關(guān)節(jié)功能。Mulligan 手法治療效果保留時(shí)間較長(zhǎng)，且治療過(guò)程不會(huì)加重膝關(guān)節(jié)疼痛，相反可以提高患者痛閾，達(dá)到舒緩疼痛的目的〔18〕。

本研究結(jié)果顯示，懸吊技術(shù)聯(lián)合Mulligan手法治療OA老年患者運(yùn)動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛療效顯著，分析其原因，Mulligan手法通過(guò)在一定范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)給予持續(xù)性的滑動(dòng)與旋轉(zhuǎn)，糾正膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的微小錯(cuò)位，改善關(guān)節(jié)應(yīng)力，使得關(guān)節(jié)壓力減輕，疼痛得到緩解，桂昕等〔19〕的研究通過(guò)Mulligan手法聯(lián)合理療，也有效減輕了膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛。治療后觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，推測(cè)其原因在于Mulligan手法模仿生理運(yùn)動(dòng)的軌跡，可以有效拉伸關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而提高了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的自由度。而疼痛減輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加又有利于下肢肌肉的鍛煉，使得患者可以更好地接受懸吊治療，因此治療后對(duì)照組四頭肌與腘繩肌肌力高于觀察組。下肢運(yùn)動(dòng)功能的重新建立是康復(fù)治療的最終目的，本研究中觀察組下肢與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，一方面是由于觀察組受疼痛影響較小，懸吊訓(xùn)練效果更好，也更有主動(dòng)訓(xùn)練的動(dòng)力，提高患者的治療依從性，另一方面Mulligan手法根據(jù)膝關(guān)節(jié)面的解剖特點(diǎn)，在功能位下采用與關(guān)節(jié)面平行的滑動(dòng)與旋轉(zhuǎn)以實(shí)現(xiàn)松動(dòng)效果，患者頸膝關(guān)節(jié)周圍軟組織緊張得以緩解，加快了局部血液循環(huán)，有利于受損組織的恢復(fù)，同時(shí)Mulligan手法糾正了關(guān)節(jié)的微小錯(cuò)位，更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)系統(tǒng)的平衡，從而顯著提高膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。疼痛的抑制及活動(dòng)能力的恢復(fù)，顯著加強(qiáng)了患者的生活自理能力，本研究結(jié)果顯示觀察組患者生活質(zhì)量得到了顯著提升。

本研究具有一定局限性：由于本次研究樣本量有限，沒(méi)有排除地域、人文等因素的影響，分析結(jié)果有存在誤差的可能。但除此之外，本研究盡量選擇了固定、熟練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，以避免人為因素的影響。綜上所述，對(duì)于運(yùn)動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛的老年OA患者，懸吊技術(shù)聯(lián)合Mulligan手法，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。