1.河南省確山縣人民醫(yī)院超聲心電科 (河南 確山 463200)

2.河南省確山縣人民醫(yī)院放射科CT室 (河南 確山 463200)

臧艷芳1 袁振林1 董軍見2鄧瑞芳2

隨著人口老齡化進(jìn)程加快及人們生活節(jié)奏改變，缺血性腦血管病發(fā)病率逐年升高，動脈粥樣硬化作為該病病理基礎(chǔ)，其斑塊形成能導(dǎo)致頸動脈狹窄、減少腦動脈血流灌注，且斑塊破裂后可引起血栓，直接導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[1]。頸動脈是大腦主要供血血管，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，93%以上腦梗死患者可檢出頸動脈斑塊，評估頸動脈粥樣斑塊形成及其性質(zhì)有利于預(yù)測腦梗死發(fā)生，可為臨床預(yù)防及治療提供依據(jù)[2]。超聲檢查能觀察頸動脈內(nèi)中膜厚度、管腔狹窄程度、有無斑塊形成、血流動力學(xué)情況，且其操作方便、無創(chuàng)、價格便宜，常作為頸動脈病變檢查的首選方式[3]。CT血管造影(CT angiography，CTA)具有高空間分辨率，可多角度、大范圍觀察頸動脈血管，對血管、斑塊細(xì)節(jié)顯示更清楚，目前在頸動脈斑塊評估中也有重要應(yīng)用[4]。本研究通過回顧性分析50例頸動脈狹窄患者頸動脈超聲、CTA影像資料，旨在分析兩種檢查方式對頸動脈斑塊數(shù)量、分布及性質(zhì)的評估價值，為臨床影像檢查選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月～2018年12月本院50例擬診為頸動脈狹窄患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：因短暫性腦缺血發(fā)作或急性腦梗死入院，一周內(nèi)完成彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound，CDUS)及CTA檢查，對檢查、研究知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：因血液流變學(xué)、血液成分改變、動脈炎、風(fēng)濕性心臟病等原因所致腦缺血或腦梗死，因夾層動脈瘤、放療性血管狹窄等導(dǎo)致的頸動脈狹窄，存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，對碘油造影劑過敏，無法配合檢查。50例患者中，男性32例，女性18例，年齡41～78(60.39±8.42)歲，34例診斷為急性腦梗死，16例診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，合并基礎(chǔ)疾病：18例高血壓，14例糖尿病，11例高脂血癥，均接受雙側(cè)頸總動脈(common carotid artery，CCA，范圍起始部到分叉部)、頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA，范圍起始部到海綿竇部)、頸外動脈(external carotid artery，ECA，范圍起始部到分叉以上2cm水平)檢查。

1.2 方法

1.2.1 CDUS檢查：采用PHILIPS EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率2～9MHz高頻線陣探頭，患者處仰臥位，頭略朝后仰，檢查左側(cè)時，頭向右側(cè)偏，反之亦然，使頸部充分暴露；將探頭置于頸部，自CCA起始處連續(xù)向上掃描(沿胸鎖乳突肌前/后緣)，選取縱切、橫切二維圖像觀察CCA、ICA、ECA，其中CCA分叉部、ICA竇部為重點(diǎn)觀察內(nèi)容，ICA充分檢查，直到入顱顯示不清；分析頸動脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，當(dāng)IMT≥1.0mm，提示頸動脈內(nèi)-中膜增厚，IMT≥1.5mm提示斑塊形成，對斑塊部位、數(shù)量、形態(tài)、回聲特點(diǎn)、斑塊分類、性質(zhì)進(jìn)行分析并記錄；不規(guī)則斑塊表面行彩色多普勒成像，觀察血流信號。

1.2.2 CTA檢查：采用PHILIPS 64排CT，對比劑選擇碘普羅胺注射液，經(jīng)肘靜脈注入，造影劑劑量80mL，再用30mL生理鹽水沖洗；患者取仰臥位，肩盡量下垂，掃描范圍從主動脈弓到雙眼水平，觀察CCA、ICA、ECA，先常規(guī)掃描確定病變區(qū)域及掃描層，掃描時囑患者勿做吞咽動作、勿移動頭部，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓100～120KV，管電流40～60mA，層厚0.9mm，螺距0.45；自動觸發(fā)閾值為頸總動脈CT值達(dá)100Hu，采集增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)；所得數(shù)據(jù)傳送到工作站后，行容積成像(volume rendering，VR)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MRP)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，觀察血管病變；記錄斑塊部位、數(shù)量，依據(jù)CT值對斑塊性質(zhì)進(jìn)行分類。

1.3 斑塊分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 CDUS檢查斑塊分類標(biāo)準(zhǔn)[5]：局限性IMT≥1.5mm定義為斑塊，其中斑塊突出管腔內(nèi)、斑塊內(nèi)纖維化或鈣化、斑塊回聲與管壁回聲接近或強(qiáng)于管壁、回聲后方伴聲影或明顯聲衰減為鈣化斑塊，管腔偏心性增厚、斑塊回聲低于血管壁回聲、表面有連續(xù)回聲輪廓、后方無聲影為軟斑塊，斑塊突出管腔、回聲強(qiáng)弱不勻、后方伴或不伴聲影為混合型斑塊；其中斑塊表面輪廓不光滑、連續(xù)中斷、可見“壁龕”、“穴狀”回聲視為易損斑塊。

1.3.2 CTA檢查斑塊分類標(biāo)準(zhǔn)[6]：CT值＜60Hu、有豐富脂質(zhì)核心為軟斑塊，CT值60～130Hu、斑塊密度混雜為混合斑塊，CT值＞130Hu、以高密度鈣化為主為鈣化斑塊；其中斑塊形態(tài)不規(guī)則、表面不平整或出現(xiàn)對比劑深入斑塊內(nèi)≧2mm視為易損斑塊。

1.4 觀察指標(biāo)1)比較兩種檢查方式中斑塊分布、檢出數(shù)量、斑塊性質(zhì)；2)比較兩種檢查方式對頸動脈狹窄程度分類情況，其中CDUS中狹窄率＜50%、50%～69%、70%～99%、100%分別視為輕度、中度、重度狹窄及閉塞；CTA中狹窄率＜30%、30%～69%、70%～99%、100%分別視為輕度、中度、重度狹窄及閉塞；中重度狹窄率=中度率+重度率+閉塞率。

表1 兩種檢查方式檢出斑塊分布及類型分析[n(%)]

表2 兩種檢查方式在CCA上易損斑塊檢出率比較[n(%)]

表3 兩種檢查方式診斷頸動脈中重度狹窄率比較[n(%)]

1.5 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用n(%)描述，行χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正χ2，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方式檢出斑塊分布及類型分析CDUS在CCA、ICA、ECA上檢出斑塊總數(shù)分別為373個、59個、161個；CTA在CCA、ICA、ECA上檢出斑塊總數(shù)分別為373個、161個、42個，CTA在ICA上斑塊檢出數(shù)量明顯多于CDUS，在ECA上斑塊檢出數(shù)量優(yōu)于CDUS；CDUS、CTA在ICA各類型斑塊檢出數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩種檢查方式在CCA上易損斑塊檢出率比較CDUS在CCA上檢出的373個斑塊中，共發(fā)現(xiàn)199個易損斑塊，其中軟斑塊86個，表面不規(guī)則18個，潰瘍班95個；CTA在CCA上檢出的373個斑塊，有83個易損斑塊，均為軟斑塊；CDUS對CCA上易損斑塊檢出率顯著高于CTA(P＜0.05)。

2.3 兩種檢查方式診斷頸動脈中重度狹窄率比較CTA頸動脈中重度狹窄檢出率98.0%，顯著高于CTA的84.0%(P＜0.05)。

3 討 論

數(shù)字血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查是因能清楚顯示頸動脈狹窄位置、程度、斑塊成分，常作為頸動脈狹窄診斷金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但該檢查有創(chuàng)傷性，且費(fèi)用高，患者不容易接受，因此臨床更傾向選擇無創(chuàng)、價格相對便宜的超聲或CTA檢查[8]。

CDUS通過采集血流聲頻信號波、血流圖像，能觀察管腔病變，并獲得血流動力學(xué)信息，可清晰顯示頸動脈IMT厚度、評估斑塊有無及管腔狹窄情況，且CDUS能根據(jù)斑塊聲學(xué)特征，能對鈣化斑塊、軟斑塊、混合斑塊做出判斷，還能觀察斑塊表面形態(tài)、光滑度、有無潰瘍，對易損斑塊有較好的判斷；但其局限性也較為明顯，如CDUS操作對超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)依耐性高，檢查結(jié)果受患者體型、發(fā)育等影響較大，且檢查范圍有限，空間分辨率較低，對遠(yuǎn)端ICA顯示不清[9]。CTA經(jīng)造影劑能對全身血管進(jìn)行顯影，通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，可從不同方向、層面、角度觀察血管，其空間分辨率高、觀察范圍廣，可避免結(jié)構(gòu)重疊，還能利用CT值評估斑塊成分，因此其對頸動脈狹窄、斑塊性質(zhì)也有較好的評估價值，但缺點(diǎn)在于CTA存在一定放射性，且依賴造影劑，無法用于造影劑過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全患者[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，50例頸動脈狹窄患者經(jīng)CDUS檢查，在CCA、ICA、ECA上檢出斑塊總數(shù)分別為373個、59個、161個，而CTA分別為373個、161個、42個，且二者在ICA各類型斑塊檢出數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CTA較CDUS在ICA斑塊檢出上更具優(yōu)勢，這是因?yàn)镃TA對整個頸動脈系血管病變均能直觀顯示，觀察范圍廣，且不受角度限制，而CDUS無法探測ICA海綿竇部，且因較深位置管腔的聲衰減效應(yīng)，其遠(yuǎn)端頸動脈顯影質(zhì)量較差，容易造成斑塊漏診，故CTA在ICA斑塊檢出上優(yōu)勢突出。

斑塊易損性評估時預(yù)測腦梗死風(fēng)險的重要內(nèi)容。本研究顯示，在兩者檢測斑塊數(shù)量差異不大的CCA上，CDUS對易損斑塊檢出率要顯著高于CTA，這與CDUS能直接觀察斑塊表面潰瘍、形態(tài)及斑塊纖維帽連續(xù)性有關(guān)。盡管當(dāng)前有研究指出，CTA下指環(huán)征、點(diǎn)狀鈣化等特征有利于易損斑塊評估，但尚需進(jìn)一步研究[11]。此外，在頸動脈狹窄性評估中，CTA對中重度狹窄檢出率要高于CDUS，提示CTA對頸動脈狹窄程度評估更具優(yōu)勢，這與CTA能從多角度、多方向觀察頸動脈形態(tài)、病變有關(guān)。劉凱莉等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，CTA較CDUS在ICA斑塊檢出、頸動脈狹窄程度評估中更具優(yōu)勢，但在CCA易損斑塊評估價值上不如CDUS，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。

綜上所述，超聲、CTA對頸動脈狹窄患者斑塊數(shù)量、分布、性質(zhì)及頸動脈狹窄程度評估中均展現(xiàn)出良好應(yīng)用價值，但兩種檢查方式各具優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)際中可根據(jù)情況進(jìn)行綜合應(yīng)用，為臨床防范頸動脈狹窄患者腦血管意外提供更充分依據(jù)。