□ 萬(wàn) 健 張向暉 吳 君/文
近年來(lái),民航安全在國(guó)家安全生產(chǎn)管理體系中的重要性日益凸顯。在民航安全管理工作中,及時(shí)開展民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究工作,掌握風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和嚴(yán)重性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患,最大限度地避免民航運(yùn)輸事故發(fā)生,已成為民航運(yùn)行安全管理工作關(guān)口前移的重要環(huán)節(jié)。
目前,國(guó)內(nèi)外民航安全風(fēng)險(xiǎn)管理方面,研究對(duì)象大多側(cè)重于民航企業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)民航行業(yè)整體的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究較少;安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基本按照“人、機(jī)、環(huán)境、管理”四個(gè)要素建立;而評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重計(jì)算大多采用層次分析法(AHP);安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要以定性分析為主,定量分析為輔。
本文將在以往研究成果的基礎(chǔ)上,通過對(duì)民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和變化規(guī)律的研究,根據(jù)民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)源、風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度、所涉民航生產(chǎn)部門、航空器飛行過程對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類,創(chuàng)新性地提出民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分類矩陣;基于各類F OQA監(jiān)控事件、不安全事件發(fā)生概率、事件嚴(yán)重程度以及相關(guān)的隱患模型,構(gòu)建事后型與預(yù)防型指標(biāo)相結(jié)合的民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,建立民航安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法和模型,提出從個(gè)體的不安全事件分析到民航整體運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)水平的宏觀評(píng)價(jià)方法。
國(guó)際民航組織《安全管理手冊(cè)》(Doc 9859)中對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的定義如下:“對(duì)現(xiàn)有危險(xiǎn)或情況的后果或結(jié)果預(yù)測(cè)的概率和嚴(yán)重性”。系統(tǒng)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)是各風(fēng)險(xiǎn)源在外部環(huán)境作用下的累加表現(xiàn),每項(xiàng)危險(xiǎn)源所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)均具有概率和后果的二重性。
根據(jù)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)具有客觀存在性、不確定性、復(fù)合性和動(dòng)態(tài)性等諸多特點(diǎn),本文從生產(chǎn)運(yùn)行部門、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)源、飛行階段以及風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度四個(gè)方面介紹幾種常見的民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分類方式,全新認(rèn)識(shí)和分析民航運(yùn)行的安全風(fēng)險(xiǎn)。
1.基于生產(chǎn)運(yùn)行部門的風(fēng)險(xiǎn)分類
民用航空是一個(gè)復(fù)雜的大系統(tǒng),它包括從地面到空中的立體化生產(chǎn)服務(wù)系統(tǒng),主要由航空運(yùn)輸服務(wù)、空中交通服務(wù)和機(jī)場(chǎng)服務(wù)等子系統(tǒng)組成,涉及飛行、機(jī)務(wù)、機(jī)場(chǎng)地面保障和空中交通服務(wù)等多領(lǐng)域的計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和指揮,同時(shí)還受自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的影響。
2.基于評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)源的風(fēng)險(xiǎn)分類
鑒于可用于民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)主要包括民航安全年報(bào)所載的不安全事件數(shù)據(jù)和飛行品質(zhì)監(jiān)控(FQOA)QAR數(shù)據(jù),本文把由已經(jīng)發(fā)生的各種不安全事件,以及引起這些事件并已確認(rèn)的原因鏈所指示的風(fēng)險(xiǎn)稱為“顯性風(fēng)險(xiǎn)”,這些風(fēng)險(xiǎn)在民航生產(chǎn)運(yùn)行中已經(jīng)暴露、被發(fā)現(xiàn)和被記錄下來(lái)。這里所指的不安全事件包括事故、事故征候和其他不安全事件。
另外,在民航生產(chǎn)運(yùn)行過程中還存在大量的沒有暴露、沒有發(fā)現(xiàn)的安全隱患,這些隱患所對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也是民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分。飛行品質(zhì)監(jiān)控項(xiàng)目所記錄的QA R數(shù)據(jù)記錄了飛行過程中所有重要的飛行參數(shù),可以作為運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)隱患的重要評(píng)價(jià)依據(jù)。本文將飛行品質(zhì)監(jiān)控QA R數(shù)據(jù)層面所體現(xiàn)出來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)稱為“隱性風(fēng)險(xiǎn)”。
基于評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)源的風(fēng)險(xiǎn)分類如圖1所示。
3.基于飛行階段的風(fēng)險(xiǎn)分類
本文基于對(duì)歷史不安全事件數(shù)據(jù)和QA R數(shù)據(jù)進(jìn)行了深入的分析,發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分布在不同的飛行階段,涉及地面滑行、起飛、爬升、巡航、下降和進(jìn)近著陸等方面。
4.基于風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度的風(fēng)險(xiǎn)分類
本文基于風(fēng)險(xiǎn)源事件對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)度大小,將民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分為“直接風(fēng)險(xiǎn)”和“或有風(fēng)險(xiǎn)”,其基本關(guān)系如圖2所示。
“直接風(fēng)險(xiǎn)”是指對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度大于閾值 λ·的風(fēng)險(xiǎn),其對(duì)應(yīng)的事件稱之為“直接風(fēng)險(xiǎn)事件”,該類風(fēng)險(xiǎn)事件可能是風(fēng)險(xiǎn)概率較高且有一定嚴(yán)重度,也可能是風(fēng)險(xiǎn)事件嚴(yán)重度較大且有一定的風(fēng)險(xiǎn)概率;即該類風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)影響程度較大。
“或有風(fēng)險(xiǎn)”是指對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度小于等于閾值λ·的風(fēng)險(xiǎn),其對(duì)應(yīng)的事件稱之為“或有風(fēng)險(xiǎn)事件”,該類風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)概率低,對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)造成的危害較小。
圖1:基于評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)源的民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分類
針對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn),本文將“基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)源”和“基于風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度”兩種風(fēng)險(xiǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來(lái),以此構(gòu)建更為合理的民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分類標(biāo)準(zhǔn),提出民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)矩陣,如圖3所示。
圖4:民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)
圖5:民航運(yùn)行安全“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框圖
其中,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)來(lái)源不同,將直接風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分為“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)”和“直接隱性風(fēng)險(xiǎn)”。同理,將或有風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分為“或有顯性風(fēng)險(xiǎn)”和“或有隱性風(fēng)險(xiǎn)”。
根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分類方法,民航運(yùn)行安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)分為“顯性風(fēng)險(xiǎn)”和“隱性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。其中,“顯性風(fēng)險(xiǎn)”主要考慮不安全事件指標(biāo),包括事故、事故征候和其他不安全事件;而“隱性風(fēng)險(xiǎn)”主要考慮飛行品質(zhì)監(jiān)控指標(biāo)。根據(jù)上述分析,民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)如圖4所示。
根據(jù)目前常用的顯性統(tǒng)計(jì)指標(biāo),基于前文對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的定義和分類,并根據(jù)各指標(biāo)對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)度,將“顯性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)一步細(xì)分為“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和“或有顯性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。
1.“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)”指標(biāo)體系的構(gòu)建主要考慮不安全事件中對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)影響較大的事件,這些事件發(fā)生的頻率較高,嚴(yán)重程度較大,所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)值對(duì)民航運(yùn)行“顯性風(fēng)險(xiǎn)”的貢獻(xiàn)度較大,主要涉及空中運(yùn)行、起飛/著陸、航空器相關(guān)、地面運(yùn)行、機(jī)場(chǎng)/空管/安保、天氣等方面,具體指標(biāo)體系如圖5所示。
2.“或有顯性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
“或有顯性風(fēng)險(xiǎn)”指標(biāo)體系的構(gòu)建主要考慮不安全事件中對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)影響較小的事件,這些事件出現(xiàn)的頻率較小,且嚴(yán)重度不高;所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)值對(duì)民航運(yùn)行安全“顯性風(fēng)險(xiǎn)”的貢獻(xiàn)度較小,主要涉及空中運(yùn)行、起飛/著陸、航空器相關(guān)、地面運(yùn)行、機(jī)場(chǎng)/空管/安保、天氣等方面,具體指標(biāo)體系如圖6所示。
基于各風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)“隱性風(fēng)險(xiǎn)值”的貢獻(xiàn)度大小,將“隱性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)一步細(xì)分為“直接隱性風(fēng)險(xiǎn)”和“或有隱性風(fēng)險(xiǎn)”指標(biāo)體系。
1.“直接隱性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
“直接隱性風(fēng)險(xiǎn)”指標(biāo)體系的構(gòu)建主要考慮飛行品質(zhì)監(jiān)控項(xiàng)目中對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)影響較大的安全隱患事件,其出現(xiàn)的頻率較大,嚴(yán)重度較高;所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)民航運(yùn)行“隱性風(fēng)險(xiǎn)”的貢獻(xiàn)度較大,事件發(fā)生后可能直接導(dǎo)致一次事故征候,具體如圖7所示。
2.“或有隱性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
“或有隱性風(fēng)險(xiǎn)”指標(biāo)體系的構(gòu)建主要考慮飛行品質(zhì)監(jiān)控項(xiàng)目中對(duì)民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)影響較小的安全隱患事件,其出現(xiàn)的頻率較低,嚴(yán)重度較低;所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)民航運(yùn)行“隱性風(fēng)險(xiǎn)”的貢獻(xiàn)度較小,具體如圖8所示。
風(fēng)險(xiǎn)等于風(fēng)險(xiǎn)事件嚴(yán)重度和風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率的乘積。本文采用專家打分法對(duì)不同類型的事件進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分范圍見表1。在完成評(píng)分的基礎(chǔ)上,考慮不同原因和事件等級(jí)對(duì)同一類型事件嚴(yán)重度的影響。因此,在表1的基礎(chǔ)上,根據(jù)事件等級(jí)和事件原因?qū)鶞?zhǔn)值進(jìn)行修正。
本文引入了事件發(fā)生的相對(duì)概率,將不安全事件發(fā)生的次數(shù)除以航空器的起降架次作為事件發(fā)生的概率。
于是,民航運(yùn)行安全“顯性風(fēng)險(xiǎn)”等于“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)”與“或有顯性風(fēng)險(xiǎn)”線性加權(quán)求和。
R顯性= w直接顯性×R直接顯性+ w或有顯性×R或有顯性……(1)
式中:R顯性表示民航運(yùn)行“顯性”風(fēng)險(xiǎn)值;w直接顯性表示“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)”權(quán)重,w或有顯性表示“或有顯性風(fēng)險(xiǎn)”權(quán)重,R直接顯性表示“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)”事件的風(fēng)險(xiǎn)值,R或有顯性表示“或有顯性風(fēng)險(xiǎn)”事件的風(fēng)險(xiǎn)值。
表1:事故、事故征候及其他不安全事件的分?jǐn)?shù)范圍
根據(jù)民航運(yùn)行安全“隱性風(fēng)險(xiǎn)”的定義和分類,“直接隱性風(fēng)險(xiǎn)”和“或有隱性風(fēng)險(xiǎn)”事件可以采用相同的評(píng)估模型。飛行品質(zhì)監(jiān)控項(xiàng)目可分為離散型監(jiān)控項(xiàng)目和連續(xù)型監(jiān)控項(xiàng)目?jī)深悾槍?duì)這兩類事件分別采用不同的方法對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行計(jì)算。
1.離散型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型
假設(shè)離散型監(jiān)控項(xiàng)目分成m類,每一類離散型監(jiān)控項(xiàng)目在T時(shí)間內(nèi)的次數(shù)為Nj,則
離散型監(jiān)控項(xiàng)目j發(fā)生的概率pj,則
如果監(jiān)控項(xiàng)目e∈E 1,則離散型監(jiān)控項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)R(ej)可以表示為:
其中,cj為專家為該離散型監(jiān)控項(xiàng)目賦予的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),表征其對(duì)總風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn);wj為該監(jiān)控項(xiàng)目所處飛行階段的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù);pj為該離散型監(jiān)控項(xiàng)目發(fā)生的概率。
2.連續(xù)型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型
假設(shè)連續(xù)型監(jiān)控項(xiàng)目分成n類,每一類連續(xù)型監(jiān)控項(xiàng)目在T時(shí)間內(nèi)的次數(shù)為Ni,其中監(jiān)控參數(shù)觸發(fā)藍(lán)色、橙色、紅色預(yù)警次數(shù),記為N1i、N2i、N3i,則
連續(xù)型監(jiān)控項(xiàng)目i發(fā)生的概率pi,則
如果監(jiān)控項(xiàng)目e∈E 2,則連續(xù)型監(jiān)控項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)R(ej)可以表示為:
式中:ci是專家為監(jiān)控項(xiàng)目ei賦值的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),其中c1i,c2i,c3i表示監(jiān)控項(xiàng)目ei為藍(lán)色、橙色、紅色預(yù)警的嚴(yán)重度基準(zhǔn)值;wi為監(jiān)控項(xiàng)目事件ei所處飛行階段的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。
因此,民航運(yùn)行安全“隱性風(fēng)險(xiǎn)”計(jì)算公式如下:
3.民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)模型
根據(jù)以上所求得的民航運(yùn)行安全“顯性風(fēng)險(xiǎn)”和“隱性風(fēng)險(xiǎn)”,采用公式(10)來(lái)對(duì)其進(jìn)行融合,從而反映民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)的總體趨勢(shì)。
本文選用灰色系統(tǒng)理論中的灰色白化權(quán)聚類方法來(lái)評(píng)價(jià)2009~2018年民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn),評(píng)價(jià)結(jié)果基本與實(shí)際運(yùn)行相符,驗(yàn)證了以事故和典型事故征候?yàn)橹笜?biāo)的民航安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的合理性。
根據(jù)2009~2018年民航安全年度報(bào)告中記載的事故、事故征候和不安全事件數(shù)據(jù),根據(jù)專家打分法對(duì)顯性指標(biāo)體系中的各指標(biāo)的嚴(yán)重度進(jìn)行打分,再對(duì)事件發(fā)生的原因及其后果對(duì)其嚴(yán)重度進(jìn)行修正。根據(jù)上文建立的評(píng)價(jià)模型得到民航運(yùn)行顯性風(fēng)險(xiǎn)值,如表2所示。
根據(jù)顯性風(fēng)險(xiǎn)值,將其劃分為三個(gè)區(qū)間:將風(fēng)險(xiǎn)值小于30的安全水平劃定為高,將風(fēng)險(xiǎn)值大于30小于50的安全水平定義為中,風(fēng)險(xiǎn)值大于50的安全水平劃定為低。因此,2009~2011年顯性風(fēng)險(xiǎn)值較低,即民航運(yùn)行安全水平較高;2013~2015年,灰色聚類評(píng)價(jià)結(jié)果與顯性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果基本一致,即安全風(fēng)險(xiǎn)值居中;2016年、2018年的民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)最高,即安全水平最低,評(píng)價(jià)結(jié)果與灰色聚類的評(píng)價(jià)結(jié)果相同。
表2:2009~2018年民航運(yùn)行安全“顯性風(fēng)險(xiǎn)”值
基于民航局提供的B 737-800飛行品質(zhì)監(jiān)控項(xiàng)目及其標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合前文所構(gòu)建的“隱性風(fēng)險(xiǎn)”指標(biāo)體系;通過專家打分的方式得到各監(jiān)控項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度值,并基于監(jiān)控參數(shù)實(shí)際值偏離基準(zhǔn)值程度對(duì)連續(xù)型監(jiān)控項(xiàng)目的嚴(yán)重度值進(jìn)行修正。但是,QA R數(shù)據(jù)非常難獲取和處理,因此本文中案例所用2018年“隱性風(fēng)險(xiǎn)事件”發(fā)生的次數(shù)是假定的,旨在提供一種民航運(yùn)行安全“隱性風(fēng)險(xiǎn)”的計(jì)算方法和過程。
根據(jù)“隱性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)模型可求得2018年的民航運(yùn)行安全“隱性風(fēng)險(xiǎn)”,包括“直接隱性風(fēng)險(xiǎn)”和“或有隱性風(fēng)險(xiǎn)”。
根據(jù)以上評(píng)價(jià)結(jié)果可知,2018年民航運(yùn)行安全“顯性風(fēng)險(xiǎn)值”為36.7603,其中“直接顯性風(fēng)險(xiǎn)值”和“或有顯性風(fēng)險(xiǎn)值”分別為18.8654和10.2929;2018年民航運(yùn)行安全“隱性風(fēng)險(xiǎn)值”為80.5908,其中“直接隱性風(fēng)險(xiǎn)值”和“或有隱性風(fēng)險(xiǎn)值”分別為78.9933和 1.5975。
采用層次分析法求出權(quán)值為{0.5132,0.2800,0.1474,0.0594},即 w直接顯性= 0.5132,w或有顯性=0.2800,w直接隱性= 0.1474,w或有隱性= 0.0594,則得到2018年民航運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果值為48.4988。
本文采用K o l o mo g r o v-S mi r n o v檢驗(yàn)(K-S檢驗(yàn))、對(duì)民航運(yùn)行安全顯性評(píng)價(jià)模型的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)。
K-S檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)的檢驗(yàn)輸出結(jié)果分別如圖9和圖10所示。
根據(jù)K-S檢驗(yàn)結(jié)果可知,“直接顯性”和“或有顯性”風(fēng)險(xiǎn)事件區(qū)別是顯著的,可以證明基于風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度的“直接顯性”和“或有顯性”指標(biāo)體系劃分及其模型是可信的。
本文基于民航事故、事故征候和其他不安全事件以及F OQA監(jiān)控事件研究民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn),基于評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來(lái)源及風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)度將民航運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分為“直接顯性”、“或有顯性”、“直接隱性”和“或有隱性”風(fēng)險(xiǎn),并構(gòu)建了民航運(yùn)行“顯性風(fēng)險(xiǎn)”和“隱性風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,研究了安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法和模型,找出危及民航安全的潛在隱患,揭示事故、事故征候、不安全事件發(fā)生規(guī)律和成因,從源頭上預(yù)防航空事故發(fā)生。(其他作者:鄭學(xué)榮、張愛忠、朱繼國(guó))