王軍杰， 姚宗會， 馬 冰， 李 軼， 閆文娟， 王山梅， 馬 瓊， 袁有華

（1.周口市鹿邑真源醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 周口 477200；2.河南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003）

肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院感染的主要條件致病菌，該菌所致的醫(yī)院感染以下呼吸道感染最常見，其次是血流感染[1]。自1997年碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）被首次報(bào)道以來，CRKP的分離率呈逐年上升的趨勢，覆蓋美洲、歐洲、亞洲等幾十個(gè)國家和地區(qū)[2]。CRKP已經(jīng)成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。為明確CRKP血流感染的危險(xiǎn)因素及患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，本研究對河南省人民醫(yī)院2017年7月—2019年7月281例肺炎克雷伯菌血流感染患者進(jìn)行回顧性分析，為院內(nèi)感染防控提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析河南省人民醫(yī)院2017年7月—2019年7月肺炎克雷伯菌所致血流感染患者的臨床及微生物學(xué)資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性，并且達(dá)到血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）在醫(yī)院住院治療且臨床資料完整。共納入281例患者，其中CRKP血流感染患者124例（CRKP組）、碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌（carbapenem-sensitive Klebsiella pneumoniae，CSKP）血液感染患者157例（CSKP組）。

收集患者年齡、性別、入院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病及其他臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定 抽取血流感染患者使用抗菌藥物前靜脈血，成人血樣本分別注入美國BD公司血培養(yǎng)瓶或法國生物梅里埃公司需氧瓶和厭氧瓶，嬰幼兒血樣本注入兒童需氧瓶（法國生物梅里埃公司），樣本采集后由專人立即送往微生物室。分別采用BD BACTE CTMFX血培養(yǎng)儀（美國BD公司）及Bact/Alert 3D全自動細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行檢測，若培養(yǎng)5 d無微生物生長即判定為陰性。采用Biotyper型基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption ionization timeof-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）儀（德國Bruker Daltonik公司）進(jìn)行菌種的初次鑒定，采用美國BD公司Phoenix-100自動細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)或法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定儀再次確認(rèn)。

1.2.2 體外藥物敏感性試驗(yàn) 分別采用美國BD公司或法國生物梅里埃公司藥物敏感性試驗(yàn)板條進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，并與紙片擴(kuò)散法檢測結(jié)果進(jìn)行對比，MH瓊脂和藥物敏感性試驗(yàn)紙片均為英國賽默飛公司產(chǎn)品，根據(jù)2018年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)[3]判斷CRKP和CSKP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素ANOVA分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法進(jìn)行分析；危險(xiǎn)因素評估采用單因素χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

281株肺炎克雷伯菌分離自194例（69.04%）男性患者和87例（30.96%）女性患者，其中124株（44.1%）為CRKP，157株（55.9%）為CSKP。CRKP組和 CSKP組患者年齡分別為（52.32±18.87）歲和（54.95±17.52）歲，2個(gè)組患者年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.238）。病種分布情況見圖1。281例肺炎克雷伯菌感染患者中，新生兒2例（0.71%）、＜18歲患者11例（3.91%）、＞50歲患者180例（64.06%）?？剖曳植季忧?位的分別是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive case unit，ICU）、血液科和普外科，見圖2。

圖1 肺炎克雷伯菌血流感染患者病種分布

圖2 肺炎克雷伯菌血流感染患者科室分布

2.2 CRKP血流感染危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（表1）再進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)疾病[比值比（odds ratio，OR）=8.22，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.73～39.20，P=0.001]、曾入住ICU（OR=4.09, 95%CI為1.66～18.80，P=0.005）、呼吸系統(tǒng)疾?。∣R=1.46，95%CI為1.10～ 1.99，P=0.021）、診斷性穿刺（OR=2.44，95%CI為1.44～3.33，P＜0.001）、感染性和過敏性疾?。∣R=1.22，95%CI為1.10～1.30，P=0.003）、反復(fù)輸血（OR=4.77，95%CI為2.20～ 10.30，P＜0.00）是CRKP血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 CRKP血流感染的危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果 例/%

2.3 CRKP與CSKP血流感染患者抗菌藥物使用情況比較

CRKP患者感染前使用頭孢類、碳青霉烯類抗菌藥物和酶抑制劑的比例明顯高于CSKP血流感染患者（P＜0.05）。

2.4 CRKP與CSKP血流感染患者生存率比較

Log-rank生存分析結(jié)果顯示，500 d累計(jì)住院時(shí)間內(nèi)，CRKP血流感染住院患者死亡率明顯高于CSKP血流感染患者（P＜0.001）。見圖3。

2.5 CRKP血流感染患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

98例CRKP血流感染患者中，治愈好轉(zhuǎn)15例，復(fù)發(fā)76例，死亡7例；141例CSKP血流感染患者中，治愈95例，復(fù)發(fā)44例，死亡2例。以患者出院診斷為血流感染治愈以及生命體征平穩(wěn)、感染得到控制為觀察終點(diǎn)，對治療成功（137例）與治療失?。?44例）患者單因素分析有意義的危險(xiǎn)因素（表2）進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管（OR=1.30，95%CI為1.1～1.6，P=0.009）骨髓穿刺或腰椎穿刺（OR=3.12，95%CI為1.04～9.43，P=0.003）、氣管插管（OR=2.91，95%CI為2.1～4.1，P＜0.001）、轉(zhuǎn)院（OR=4.3，95%CI為1.1～16.6，P=0.029）是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

圖3 CRKP與CSKP生存率比較

2.6 CRKP血流感染患者抗菌藥物治療失敗危險(xiǎn)因素

對治療成功與治療失敗患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，使用碳青霉烯類、酶抑制劑、替加環(huán)素、利奈挫胺、抗真菌藥物或萬古霉素是CRKP血流感染治療失敗的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 CRKP血流感染預(yù)后影響因素單因素分析 例

表3 CRKP血流感染患者抗菌藥物治療失敗危險(xiǎn)因素 例

3 討論

血流感染是感染性疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，而肺炎克雷伯菌血流感染居醫(yī)院革蘭陰性菌感染第二位，患者病情重、預(yù)后差[4]。本研究281例肺炎克雷伯菌血流感染患者中，CRKP血流感染124例，感染率為44.1%。肺炎克雷伯菌血流感染分布于醫(yī)院各科室，居首位的為ICU，這與ICU住院患者接受多種抗菌藥物治療，伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或經(jīng)歷了較大的手術(shù)，接受多種侵襲性診療操作有關(guān)；其次為血液科和普外科，可能與這2個(gè)科室患者多有導(dǎo)尿管及其他插管等有創(chuàng)操作有關(guān)[5]。

國內(nèi)外學(xué)者通過對碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染患者的臨床資料進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、廣譜抗菌藥物的使用、接受碳青霉烯類抗菌藥物的治療、入住ICU時(shí)間長、腫瘤、造血干細(xì)胞移植、氣管切開機(jī)械通氣和侵入性導(dǎo)管留置等均是CRKP血流感染的危險(xiǎn)因素[6-7]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，曾入住ICU、慢性腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、感染性和過敏性疾病、接受侵入性治療、使用碳青霉烯類及頭孢類抗菌藥物或酶抑制劑是CRKP血流感染的危險(xiǎn)因素，與其他文獻(xiàn)[6-7]結(jié)論一致。多因素回歸分析結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)疾病以及診斷性穿刺是CRKP血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近年來，不合理的抗菌藥物應(yīng)用以及侵襲性診療操作，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌耐藥性逐漸增強(qiáng)，CRKP感染率不斷增長，臨床應(yīng)予以重視。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，CRKP血流感染患者多合并消化系統(tǒng)疾病，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]不一致，可能是本研究中合并消化系統(tǒng)疾病患者例數(shù)較少，使統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生偏差所致。本研究結(jié)果證實(shí)了CRKP的分離率不斷升高，由此引發(fā)的不良預(yù)后給患者帶來了較大困難。建議臨床醫(yī)生在診療過程中合理使用抗菌藥物。