邢盼盼

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院區(qū)產(chǎn)科超聲室 (遼寧沈陽(yáng) 110000)

妊娠瘢痕子宮破裂是指因子宮瘢痕導(dǎo)致的子宮體部或子宮下段裂傷，多發(fā)生于妊娠后期或分娩期，發(fā)病早期癥狀往往不明顯，當(dāng)裂口擴(kuò)大，羊水、血液進(jìn)入腹腔后，會(huì)出現(xiàn)完全破裂癥狀及體征。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，部分產(chǎn)婦為避免分娩疼痛，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，導(dǎo)致子宮瘢痕的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。由于臨床上對(duì)子宮后壁的破裂診斷較為困難，常規(guī)的檢查方式對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生的作用并不明顯，因此，有研究指出，將B超檢查應(yīng)用于妊娠瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)及評(píng)估中具有一定的價(jià)值[2]。本研究探討B(tài)超在妊娠瘢痕子宮破裂孕產(chǎn)婦中的預(yù)測(cè)價(jià)值及對(duì)分娩方式的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月我院收治的56例妊娠瘢痕子宮破裂孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中，初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；年齡21～35歲，平均(27.84±4.21)歲；孕周34～41周，平均(36.32±1.25)周。診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮破裂先兆標(biāo)準(zhǔn)，存在胎心、胎動(dòng)，但子宮瘢痕處無(wú)法準(zhǔn)確探及，子宮瘢痕處肌層較薄，部分或全部破裂，漿膜層完整；子宮破裂標(biāo)準(zhǔn)，孕產(chǎn)婦子宮下段前壁肌層呈連續(xù)性中斷，可見(jiàn)大小不均等明顯破裂口，羊囊膜經(jīng)破裂處向腹腔膨出，并與大網(wǎng)膜粘連。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查，均為單胎頭位；最近一次行剖宮產(chǎn)時(shí)間>2年；臨床資料完整；孕產(chǎn)婦及其家屬均自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在禁忌證；患有嚴(yán)重心、腦血管功能障礙；精神狀態(tài)異常，無(wú)法配合研究。

1.2 方法

采用超聲診斷儀(GE公司，型號(hào)Voluson E8 Expert)實(shí)施B超診斷，頻率設(shè)置為3.5 MHz；采用線陣凸陣方式探查子宮下段部位，并進(jìn)行橫軸、縱軸、斜切等掃查；觀察孕產(chǎn)婦子宮、卵巢的位置及大小，每項(xiàng)數(shù)據(jù)均檢測(cè)3次，取平均值，記錄宮腔內(nèi)回聲、子宮瘢痕位置、子宮前壁厚度；根據(jù)檢查結(jié)果分析孕囊及子宮瘢痕距離，判定可能發(fā)生子宮破裂的病例，以做出提前預(yù)防措施。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

分析不同妊娠周期孕產(chǎn)婦子宮下段厚度變化，比較不同子宮瘢痕愈合情況下的分娩結(jié)果。根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于子宮瘢痕預(yù)后相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)劃分等級(jí)評(píng)估子宮瘢痕愈合情況[3]：Ⅰ級(jí)瘢痕，瘢痕愈合良好，子宮前壁下段厚度≥3 mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)均勻；Ⅱ級(jí)瘢痕，存在瘢痕缺陷，子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次無(wú)連續(xù)性，可見(jiàn)局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊未呈隆起狀態(tài)；Ⅲ級(jí)瘢痕，子宮前壁下段厚度<3 mm，可見(jiàn)局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起，屬瘢痕缺陷，愈合不良。

2 結(jié)果

2.1 不同妊娠周期孕產(chǎn)婦子宮下段厚度變化

孕產(chǎn)婦處于40～41孕周時(shí)，子宮下段厚度最??；隨著孕周的增加，子宮下段厚度呈變薄趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 不同妊娠周期孕產(chǎn)婦子宮下段厚度變化情況

2.2 不同瘢痕愈合情況下的分娩結(jié)果

Ⅰ級(jí)瘢痕愈合情況下，選擇陰道分娩的孕產(chǎn)婦較多；Ⅱ、Ⅲ級(jí)瘢痕愈合情況下，孕產(chǎn)婦主要選擇剖宮產(chǎn)方式分娩，見(jiàn)表2。

表2 不同瘢痕愈合情況下孕產(chǎn)婦的分娩結(jié)果[例(%)]

3 討論

因?qū)Ψ置涮弁吹目謶?，多?shù)孕產(chǎn)婦會(huì)選擇剖宮產(chǎn)的形式分娩，這也是造成子宮瘢痕的原因。在下一次分娩時(shí)，首次剖宮產(chǎn)留下的瘢痕會(huì)對(duì)妊娠期孕產(chǎn)婦造成一定的影響，導(dǎo)致部分妊娠期女性出現(xiàn)子宮破裂，對(duì)分娩結(jié)局造成負(fù)面影響。特殊的子宮瘢痕會(huì)形成異位妊娠，嚴(yán)重時(shí)可引起子宮破裂，對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的生命造成威脅。由于子宮破裂早期癥狀不明顯，故常規(guī)病理學(xué)診斷無(wú)法對(duì)子宮早期破裂做出準(zhǔn)確判斷。此外，部分醫(yī)師在臨床經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，極易出現(xiàn)漏診、誤診，不利于孕產(chǎn)婦選擇后期分娩方式，且對(duì)分娩過(guò)程中的意外情況無(wú)法提前判斷[4]。

對(duì)于剖宮產(chǎn)后二次妊娠的孕產(chǎn)婦，妊娠瘢痕子宮破裂屬于高危因素，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀及體征后，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防對(duì)孕產(chǎn)婦及其家庭均具有重要意義。B超作為臨床常用的檢測(cè)技術(shù)，可為多種疾病的診斷提供有力支持。將該技術(shù)應(yīng)用于孕產(chǎn)婦妊娠期檢查中，醫(yī)師可充分了解孕產(chǎn)婦子宮、卵巢的位置及大小，掌握孕產(chǎn)婦子宮瘢痕位置及子宮前壁厚度等數(shù)據(jù)；基于上述數(shù)據(jù)準(zhǔn)確評(píng)估孕囊與子宮瘢痕的距離，從而做出預(yù)防子宮破裂的臨床對(duì)策，進(jìn)而確保孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全[5]。本研究結(jié)果顯示，B超檢查可見(jiàn)孕產(chǎn)婦處于40～41孕周時(shí)，子宮下段厚度最薄，隨著孕周的增加，子宮下段厚度呈變薄趨勢(shì)；Ⅰ級(jí)瘢痕愈合情況下，選擇陰道分娩的孕產(chǎn)婦較多；Ⅱ、Ⅲ級(jí)瘢痕愈合情況下，孕產(chǎn)婦主要選擇剖宮產(chǎn)方式分娩。

子宮下段厚度隨著孕周的進(jìn)展，在延展?fàn)坷饔孟伦兊帽∪酰谶@一過(guò)程中，子宮瘢痕因素可導(dǎo)致下段瘢痕缺陷等情況。先兆子宮破裂前孕產(chǎn)婦子宮下段受羊水流動(dòng)、胎動(dòng)、宮縮等因素影響，會(huì)迅速形成羊膜囊，并向母體腹前壁膀胱方向膨出；當(dāng)子宮下段厚度呈不均勻狀態(tài)，肌層連接呈斷裂狀態(tài)時(shí)，建議選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式分娩。王新彥等[6]研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦，妊娠晚期經(jīng)B超檢查，其子宮下段厚度<3 mm者自然分娩率較低。有研究亦指出，子宮瘢痕孕產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)分娩后，子宮收縮能力下降，產(chǎn)后出血量會(huì)增加[7]，因此，采用B超檢查，對(duì)妊娠瘢痕子宮破裂癥狀的診斷具有顯著價(jià)值。B超檢查具有可重復(fù)性、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，可在妊娠期對(duì)孕產(chǎn)婦的子宮下段瘢痕進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，從而為妊娠瘢痕子宮破裂孕產(chǎn)婦提供可靠的臨床指導(dǎo)，屬于現(xiàn)階段對(duì)妊娠瘢痕子宮破裂危險(xiǎn)程度預(yù)測(cè)的重要診斷技術(shù)。

綜上所述，B超診斷可對(duì)孕產(chǎn)婦的子宮下段先兆破裂做出提前預(yù)測(cè)，可為臨床醫(yī)師在孕產(chǎn)婦后期分娩的選擇中提供參考。