周 兵，孫 勇，許金榮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科，江蘇 淮安，223300)

隨著磁共振、三維可視化模型等影像科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，膽總管囊腫的切除及膽道重建已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1-4]。加之腹腔鏡技術(shù)的成熟開展，使肝外膽管擴(kuò)張癥的治愈率逐步提高，但怎樣在安全有效的前提下繼續(xù)加快患者康復(fù)、獲得更好的收益仍是外科醫(yī)生為之追求的目標(biāo)[5]。近十余年[6-9]加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)模式在多學(xué)科領(lǐng)域獲得了良好的臨床效果并逐漸成熟。目前ERAS模式在國(guó)內(nèi)外腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除術(shù)方面的報(bào)道較少，流程、療效尚不明確，因此，我們回顧性分析圍手術(shù)期不同模式下的腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除術(shù)患者的臨床資料，以探討ERAS模式在腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除圍手術(shù)期的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2016年8月至2019年8月我科施行的腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除術(shù)37例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為ERAS組(n=18)與常規(guī)腹腔鏡組(對(duì)照組，n=19)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷為Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥；(2)由同一團(tuán)隊(duì)行腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除術(shù)，排除合并其他術(shù)式的患者；(3)肝功能分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，且肝臟儲(chǔ)備功能正常，術(shù)前已控制膽道感染；(4)排除術(shù)后因并發(fā)癥等行二次、多次手術(shù)的患者；(5)無(wú)心、肺、腎等重要臟器功能不全及嚴(yán)重器質(zhì)性病變，無(wú)精神及溝通障礙；(6)患者均取得知情同意，申報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)得到批準(zhǔn)。兩組患者術(shù)前資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 根據(jù)圍術(shù)期處理模式將患者分為ERAS組與常規(guī)腹腔鏡組，具體處理方法見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)肝硬化(n)肝功能分級(jí)(n)A級(jí)B級(jí)ASA分級(jí)(n)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)ERAS組61261.4±9.15153144對(duì)照組11852.7±10.65172136t/χ2值-2.669---P值0.4170.4280.6050.4730.395

ASA分級(jí)指的是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況及對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類。

表2 兩組患者圍手術(shù)期不同模式的比較

圍手術(shù)期階段ERAS組對(duì)照組術(shù)前(1)入院后醫(yī)護(hù)人員即共同協(xié)作,使用疾病宣傳圖冊(cè)、視頻、圖片等進(jìn)行術(shù)前宣教,告知疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng),以保持患者心態(tài)平衡。(2)使用PG-SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持,進(jìn)行肝功能儲(chǔ)備。(3)進(jìn)行呼吸功能鍛煉,練習(xí)深呼吸、腹式呼吸等避免術(shù)后肺不張、胸腔積液等,夜間予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜,以保證充足睡眠。(4)術(shù)前10 h內(nèi)口服500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,術(shù)前2 h口服 200 mL碳水化合物。(5)不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,僅對(duì)懷疑腹腔粘連較;重的患者于術(shù)前1 d口服輕度緩瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。(6)常規(guī)術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。(7)不放置胃腸減壓管及導(dǎo)尿管,如需必要麻醉狀態(tài)下放置,并于術(shù)后1 d內(nèi)拔除。(1)護(hù)士于術(shù)前常規(guī)告知患者及家屬相應(yīng)的手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。(2)常規(guī)術(shù)前12 h禁食,6 h禁水。(3)術(shù)前常規(guī)予以導(dǎo)泄劑、灌腸等方式進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。(4)術(shù)前常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管,胃管待患者肛門恢復(fù)排便后拔除,導(dǎo)尿管于患者下床活動(dòng)且進(jìn)行膀胱功能鍛煉后有便意后拔除。術(shù)中(1)根據(jù)患者術(shù)中情況使用短效麻醉藥,盡量減少麻醉藥劑量。(2)術(shù)中使用雙下肢氣壓泵促進(jìn)下肢靜脈血液回流,防止下肢水腫及深靜脈血栓形成。(3)采用充氣式保溫毯維持患者術(shù)中體溫在35～36℃,腹腔沖洗液加溫后使用,防止術(shù)中低體溫。(4)控制性輸液,根據(jù)患者術(shù)中生命體征、出血量、尿量等情況進(jìn)行補(bǔ)液。(5)不常規(guī)留置引流管,如需放置盡量減少放置數(shù)量及避免位于肋緣下放置。(6)切口予以置數(shù)量及避免位于肋緣下放置。(6)切口予以引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯及靜脈自控鎮(zhèn)痛。(1)常規(guī)麻醉,無(wú)嚴(yán)格保溫、預(yù)防深靜脈血栓等措施。(2)術(shù)中常規(guī)留置1～2根腹腔引流管。術(shù)后(1)患者神志清醒后,即予以少量溫水濕潤(rùn)口腔,反復(fù)數(shù)次,術(shù)后第1天試飲水無(wú)不適后進(jìn)少量低脂流質(zhì),根據(jù)患者飲食情況逐步增加,盡早恢復(fù)普食。(2)術(shù)后6 h后予以半臥位,于床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及術(shù)后活動(dòng)宣教,根據(jù)患者恢復(fù)情況制定個(gè)體化的每日活動(dòng)目標(biāo),逐步增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間及次數(shù),爭(zhēng)取術(shù)后第1天可下床活動(dòng)。(3)定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分,預(yù)防性鎮(zhèn)痛。(4)腹腔引流管于術(shù)后1～2 d內(nèi)行彩超檢查排除腹腔出血、膽漏等并發(fā)癥后盡早拔除。(5)術(shù)后進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液,控制總補(bǔ)液量(≤2 200 mL/d),速度4～6 mL/(kg·h)。根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步減少補(bǔ)液量。(1)患者恢復(fù)排氣后開始試飲水,排便后開始低脂飲食。(2)常規(guī)臥床1～2 d,對(duì)下床活動(dòng)量及時(shí)間無(wú)特殊處理措施。(3)常規(guī)放置鎮(zhèn)痛泵及使用阿片類藥鎮(zhèn)痛。(4)腹腔引流管引流量減至≤20 mL/d,并確認(rèn)無(wú)膽漏及出血等并發(fā)癥后拔除。(5)術(shù)后充分補(bǔ)液,補(bǔ)液量及速度無(wú)嚴(yán)格限制。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況：肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥等；采用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(15-item quality of recovery scale，QoR-15)，是目前國(guó)外應(yīng)用最廣泛的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量測(cè)量量表[10]，主要評(píng)估生理舒適度、生理獨(dú)立性、心理支持、情感及疼痛五個(gè)方面的術(shù)后早期指標(biāo)，總分150分，得分越高代表恢復(fù)質(zhì)量越好。分別于術(shù)后第1天、第3天、第5天對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用確切概率法進(jìn)行分析，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 ERAS組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組術(shù)后出現(xiàn)2例少量胸腔積液，1例術(shù)后膽漏(予以通暢引流后順利拔管出院)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%；對(duì)照組總體并發(fā)癥發(fā)生率為47.37%，分別為胸腔積液5例，下肢深靜脈肌間血栓2例，腹腔積液1例，術(shù)后膽漏1例(同ERAS組相似處理后平穩(wěn)出院)，兩組術(shù)后均無(wú)皮下氣腫、吻合口出血、膈下感染發(fā)生；兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別肛門恢復(fù)排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(千元)術(shù)后并發(fā)癥(n)ERAS組29.0±5.88.5±0.934.7±3.93對(duì)照組46.0±10.69.8±1.642.9±6.89t值6.0013.0544.445-P值0.0480.0300.0280.049

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的比較 在術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量方面，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)ERAS組與對(duì)照組兩兩相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天、第3天、第5天，同一時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，ERAS組QoR-15評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.065、4.443、4.559；P=0.004、0.046、0.019)，見圖1、表4。

組別第1天第3天第5天ERAS組47.3±9.179.4±14.7130.7±9.5對(duì)照組39.4±6.461.5±9.3113.9±12.6t值3.0654.4434.559P值0.0040.0460.019

圖1 術(shù)后兩組患者QoR-15評(píng)分趨勢(shì)圖

3 討 論

近年，隨著肝膽外科技術(shù)的迅速發(fā)展，膽道手術(shù)越來(lái)越精細(xì)，尤其腹腔鏡下膽管病變切除及膽腸吻合術(shù)已成為Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥的常規(guī)手術(shù)方式[1-4]，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)大大縮短了住院時(shí)間，提高了術(shù)后康復(fù)速度，但在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除術(shù)住院時(shí)間仍較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥仍偏多。而ERAS[6]是圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的快速化、科學(xué)化、系統(tǒng)化、個(gè)體化的處理措施，以減輕患者心理與生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目標(biāo)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效降低醫(yī)療費(fèi)用，加快患者康復(fù)，提高恢復(fù)質(zhì)量。

行腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除術(shù)患者術(shù)前的心理、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及膽道感染均會(huì)一定程度的影響手術(shù)效果，尤其懷疑惡變的患者，容易產(chǎn)生過(guò)度憂慮，加之傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備留置胃管導(dǎo)尿管、清潔灌腸、長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁水等措施，更容易加重患者的緊張恐懼情緒及心理生理應(yīng)激創(chuàng)傷[11-12]。研究證實(shí)[13-14]，術(shù)前腸道準(zhǔn)備、胃腸減壓、長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水容易導(dǎo)致腸道菌群移位、內(nèi)環(huán)境紊亂，增加術(shù)后胰島素抵抗及應(yīng)激反應(yīng)。而ERAS理念通過(guò)采用直觀、新穎的宣傳方式，減少術(shù)前不必要的準(zhǔn)備措施，不僅降低了患者的治療費(fèi)用，還降低了患者術(shù)前的不適感，增加信心，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。已有研究[15-17]證實(shí)，患者術(shù)后疼痛的發(fā)生容易加重患者的心理負(fù)擔(dān)、影響患者的主觀能動(dòng)性，本研究中根據(jù)術(shù)后患者疼痛評(píng)分，采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛與自控鎮(zhèn)痛相結(jié)合的模式(首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免阿片類的使用，不僅能減輕肝腎負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，而且利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，防止惡心嘔吐的發(fā)生)，在恢復(fù)質(zhì)量QoR-15評(píng)分調(diào)查中，ERAS組疼痛發(fā)生率、疼痛程度低于對(duì)照組。而在有效術(shù)后鎮(zhèn)痛的前提下，早期下床活動(dòng)成為可能，盡早的活動(dòng)鍛煉可加強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)下肢血液回流減少深靜脈血栓的發(fā)生，且加快了腹腔與胃腸道的血液循環(huán)，增加機(jī)體的代謝水平，促進(jìn)胃腸道功能的快速恢復(fù)[18-20]。而術(shù)后在安全的前提下早期拔除腹腔引流管、胃管及尿管，可降低患者不適感及導(dǎo)管逆行性感染發(fā)生率；早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及控制性導(dǎo)向補(bǔ)液，不僅可防治胸腔積液肺不張及減輕腸脹氣，而且降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短了住院時(shí)間，創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)價(jià)值。本研究中，ERAS組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而在術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量方面也得出相似結(jié)論。

綜上所述，在腹腔鏡下Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS模式可有效縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但目前本實(shí)驗(yàn)的臨床資料仍較少，缺少大宗的臨床研究資料支持，尚需多中心的醫(yī)護(hù)人員共同努力、進(jìn)一步探索。