孫遠征,劉靜丹,李書霖

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

肩周炎是以肩部長期酸重疼痛、活動受限為主癥的臨床綜合征，好發(fā)于50歲左右人群，發(fā)病率女高于男，總發(fā)病率在2%～5%之間[1]?；颊咴缙谝约绮縿×姨弁礊橹?，功能活動尚可；后期則以肩部功能活動障礙為主，粘連較重，疼痛反輕[2]。雖有部分患者可自愈, 但因其疼痛難忍、病情遷延反復, 給患者的生活帶來困擾。循經(jīng)遠取針刺配合運動治療肩周炎具有可觀的療效[3]。為觀察不同運動時機的療效差異，筆者將循經(jīng)遠取針刺配合不同運動時機在治療肩周炎中所取得的臨床療效進行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年6月于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸二科門診及病房招募的肩周炎患者，經(jīng)篩選將入組的60例作為研究對象。患者按照就診順序領(lǐng)取相應(yīng)的編號，隨機分為治療組、對照組Ⅰ、對照組Ⅱ各20例。3組患者一般資料分析差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 3組肩周炎患者一般資料比較

1.2 診斷標準

按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中“肩周炎”的診斷：①多有外傷、勞損、風寒濕邪侵襲所致；②好發(fā)年齡50歲左右；③肩周酸重疼痛腫脹，夜間及活動時加重，多見于疼痛期；④肩部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)活動受限，出現(xiàn)典型“扛肩”現(xiàn)象，多見于僵硬期；⑤X線檢查多無異常，病久者有骨質(zhì)鈣化增生。

1.3 分經(jīng)辨證標準

根據(jù)肩部疼痛的部位與經(jīng)脈循行的關(guān)系進行辨證分型[5]：①手太陰型：疼痛部位以肩前穴(經(jīng)外奇穴)為主，相當于手太陰經(jīng)脈循行區(qū)域;②手陽明型：疼痛部位在肩手太陰經(jīng)脈的外側(cè)，以肩髃穴為主，相當于手陽明經(jīng)脈循行區(qū)域;③手少陽型：疼痛部位在肩髃穴的稍后方，以肩髎穴為主，相當于手少陽經(jīng)循行區(qū)域;④手太陽型：疼痛部位在肩背部，以臑俞為主，相當于手太陽經(jīng)循行區(qū)域;⑤混合型：疼痛部位兼見二型以上者。

1.4 納入標準

①符合以上診斷標準者；②肩周炎癥狀以疼痛和活動不利為主；③病程在半年內(nèi)；④年齡40～65周歲(包括40歲和65歲)，性別不限；⑤病情穩(wěn)定，意識及表達能力清楚，可配合完成研究問卷者；⑥簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①有肩部外傷和肩部結(jié)核、腫瘤病史者；②有肩手綜合征、頸椎病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等疾病引起肩部疼痛者；③合并有嚴重的心、腦、肝、膽、腎、自身免疫性等疾病和其它影響肩關(guān)節(jié)功能恢復疾病者；④年齡<40周歲或>65周歲者；⑤孕婦等存在針刺禁忌癥患者；⑥已服用鎮(zhèn)痛藥物者。

2 治療方法

2.1 針刺部位

手太陰型取本經(jīng)魚際穴；手陽明型取本經(jīng)合谷穴；手少陽型取本經(jīng)中渚穴；手太陽型取本經(jīng)后溪穴；混合型根據(jù)疼痛部位，兼取上述有關(guān)經(jīng)上的腧穴。

2.2 治療組

操作方法:選用規(guī)格0.4 mm×40 mm針灸針(安迪牌)，患者取端坐位，針刺局部、醫(yī)生雙手及針具常規(guī)消毒后垂直刺入皮膚25～30 mm左右，提插捻轉(zhuǎn)瀉法至得氣后，由我科同一名醫(yī)師指導并協(xié)助患者活動患側(cè)肩關(guān)節(jié), 活動以患者出現(xiàn)明顯疼痛為度。每隔10 min捻轉(zhuǎn)1次，再次活動肩關(guān)節(jié)，留針20 min。

2.3 對照組Ⅰ

操作方法:首先由我科同一名醫(yī)師指導并協(xié)助患者活動患側(cè)肩關(guān)節(jié), 具體方法同治療組，活動時間為20 min。然后進行針刺，操作方法同治療組。留針期間不活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，每隔10 min捻轉(zhuǎn)1次，共20 min。

2.4 對照組Ⅱ

操作方法:先進行針刺，操作方法同治療組。行手法得氣后留針20 min，每隔10 min捻轉(zhuǎn)1次，針刺期間不活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)。將針取出后由我科同一名醫(yī)師指導并協(xié)助患者活動患側(cè)肩關(guān)節(jié), 具體方法同治療組，活動時間為20 min。

2.5 療程

3組均每日治療1次，每周連續(xù)6次，休息1日，12次為一療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分 釆用視覺模擬疼痛評分量表(Visual analog pain scale，VAS)[6]在患者治療前、治療1次后、療程結(jié)束后評估患者的主觀疼痛感受：0分代表無痛，3分以下有輕微疼痛，4～6分疼痛尚能忍受，10分代表最痛。

3.1.2 Melle評分 采用肩關(guān)節(jié)活動度Melle評分量表[7]在患者治療前后用量角器測量以下動作來進行評估：①肩外展<30°為3分，30°～90°為2分，91°～120°為1分，>120°為0分；②肩中立位外旋<10°為3分，10°～20°為2分，>20°為1分；③手到頸項不能為3分，困難為2分，較容易為1分，正常為0分；④手到脊柱不能為3分，到S1水平為2分，S1～T12水平為1分，至T12水平以上為0分；⑤手到嘴完全喇叭征為3分，部分喇叭征為2分，肩內(nèi)收0°～40°為1分，肩內(nèi)收0°為0分。5組動作評分相加，肩關(guān)節(jié)活動度越大分數(shù)越低。

觀察即刻效應(yīng)和結(jié)束效應(yīng)；記錄評分結(jié)果對其進行分析對比。

3.2 療效評價標準

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]及Melle評分的分值改變?yōu)樵u定療效標準。①治愈：患者肩部無疼痛，肩關(guān)節(jié)活動范圍完全或基本恢復正常，無臨床體征；Melle評分為0～1分。②顯效：患者肩部疼痛減輕明顯，偶而有不舒服但很輕微，肩關(guān)節(jié)活動范圍大部分恢復；Melle評分為2～5分。③有效：患者肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動范圍較前改善；Melle評分較前降低。④無效：患者肩部癥狀無改善；Melle評分無改變。

3.3 實驗室安全性指標

治療前后進行X線檢查。

3.4 統(tǒng)計學處理

3.5 結(jié)果

3.5.1 3組治療前后VAS評分情況比較 治療前3組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1次后3組VAS評分較治療前均有所降低(P<0.05)，表明3組都具有即刻止痛效應(yīng)。3組治療結(jié)束后VAS評分較治療前均顯著降低(均P<0.05)；組間比較，治療結(jié)束后治療組VAS評分顯著低于兩個對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分情況比較分)

注：與治療前比較,1)P<0.05；與治療組比較,2)P<0.01。

3.5.2 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度Melle評分情況比較 治療前3組間Melle評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組治療結(jié)束后Melle評分較治療前均明顯降低(P<0.01)；組間比較，治療組Melle 評分較兩個對照組降低明顯(P<0.01)。詳見表3。

表3 3組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度Melle評分情況比較分)

注：與治療前比較,1)P<0.01;與治療組比較,2)P<0.01。

3.5.3 3組患者臨床療效比較 1個療程結(jié)束后，治療組總有效率(95%)明顯優(yōu)于對照組Ⅰ(75%)和對照組Ⅱ(80%),3組間總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組肩周炎患者臨床療效比較 (例)

注：與治療組比較,1)P<0.05。

3.5.4 安全性評價 3組在治療前后均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，治療后復查X線檢查無明顯異常，病久者有骨質(zhì)鈣化增生現(xiàn)象。

4 討論

肩周炎在中醫(yī)學屬“肩痹”范疇，多因外傷、勞損、感受風寒濕邪，致使肩部氣血受阻而發(fā)為痹痛。正如《素問·痹論》有言：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。《理傷繼斷秘方》曰：“勞損筋骨，肩背疼痛”，五旬之人，正氣漸虛，加之勞損，氣血不足難以濡養(yǎng)筋骨，或局部感受風寒，痹阻氣血，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學中，ISAKOS[8]上肢委員會將肩周炎病理因素分為4類：①關(guān)節(jié)內(nèi)因素；②關(guān)節(jié)囊病變；③關(guān)節(jié)外損傷；④神經(jīng)異常性改變。西醫(yī)常規(guī)治療為藥物止痛、手法松解、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[9-11]等，中醫(yī)治療中藥內(nèi)服、針刺推拿、小針刀療法[12-14]等效果也均顯著，但因其為有創(chuàng)治療，疼痛明顯或治療周期長，且患者心有恐懼依從性差，影響治療。本研究針刺方法不同于常規(guī)針刺方法，其以取穴簡便、即刻止痛、有效縮短病程的優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用。

孫遠征教授依據(jù)大量臨床經(jīng)驗總結(jié)，對于肩周炎的治療采取循經(jīng)遠取針刺的同時配合運動的方法尤為簡便有效。循經(jīng)遠取針刺的同時配合運動療法，以傳統(tǒng)經(jīng)脈循行與疼痛部位相對應(yīng)，采用循經(jīng)遠取同時配合活動患肢的方法，以此消除粘連、緩急止痛，恢復肩關(guān)節(jié)功能[5]。循經(jīng)遠取針刺，即“經(jīng)脈所過，主治所及”。根據(jù)經(jīng)穴的遠道作用，在經(jīng)脈循行所過之處分別選取中渚、后溪、合谷、魚際等簡便易行的穴位進行針刺，作用在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的疼痛、瘀阻之處，以達消除疼痛的目的。其中,合谷為大腸經(jīng)原穴, 可活血化瘀、理氣消炎止痛；魚際為肺經(jīng)滎穴,可調(diào)節(jié)經(jīng)氣止痛；中渚、后溪分別為三焦經(jīng)、小腸經(jīng)之輸穴，“輸主體重節(jié)痛”,可治療關(guān)節(jié)疼痛，對于肩關(guān)節(jié)的疼痛具有特殊療效，且中渚善治肘臂肩背脅痛，后溪主治肩臂攣急疼痛，選此腧穴，精簡有效。然而運動時機在本療法中格外重要，主要包括針刺前、針刺得氣后和起針后3個不同的時間點，運動時機的不同，往往療效差異顯著。其中，循經(jīng)遠取針刺前先進行運動，患者常因疼痛刺激而不敢充分活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，因而使粘連加劇，針刺結(jié)束后隨著即刻止痛效應(yīng)逐漸減弱，患者仍不敢充分活動，進而使肩關(guān)節(jié)功能恢復緩慢；循經(jīng)遠取針刺起針后再進行運動，此時止痛的即刻仍有所保留，配合運動可使患者減輕疼痛刺激產(chǎn)生的恐懼心理，敢于活動，但是由于沒有持續(xù)的針刺止痛效果，患者會逐漸由于疼痛而不敢再進一步活動肩關(guān)節(jié)；針刺得氣的同時配合活動患肢是由于循經(jīng)遠端針刺發(fā)揮即刻止痛的效應(yīng)，有效緩解了患者活動時恐懼心理，使疼痛部位能夠充分得到活動，針刺止痛與患部活動同時持續(xù)進行，進而更好的發(fā)揮運動針法松解粘連、消炎止痛的療效，兩者相互作用，相得益彰。

根據(jù)本次研究結(jié)果可知，循經(jīng)遠取針刺的同時配合運動療法可顯著改善早中期肩周炎患者的疼痛及肩關(guān)節(jié)功能活動，具有較高的實用性。相比于循經(jīng)遠取針刺前、起針后的不同運動時機，此法取穴簡便、療效確切、安全性高，使患者縮短治療時間，減少疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。