黃婉珠，張 瓊，黃悅蕾

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200030）

咀嚼是將進(jìn)入口腔的食物加工成食團(tuán)的重要步驟，屬于吞咽過程的口腔期［1］。大量臨床研究證實(shí)，老年人中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比例較高。而咀嚼、吞咽障礙是老年人營(yíng)養(yǎng)不良的重要影響因素［2］。由于我國(guó)建國(guó)初期醫(yī)療資源匱乏，口腔科發(fā)展較為緩慢，大多數(shù)人都缺乏有效的牙周護(hù)理，以致目前老年人牙齒敏感、脫落、松動(dòng)等情況非常普遍，造成其咀嚼能力大幅下降。近期有研究發(fā)現(xiàn)，老年人咀嚼能力下降與認(rèn)知障礙有一定相關(guān)性，保護(hù)咀嚼功能對(duì)預(yù)防認(rèn)知能力退化可能有一定的幫助［3-4］。近年來，臨床護(hù)理人員對(duì)老年患者吞咽功能評(píng)估的重視程度逐漸提高，且已有較多成熟的評(píng)估方法與評(píng)估量表。但很多評(píng)估方法只注重評(píng)估患者的吞咽能力、是否存在嗆咳等，而忽視了咀嚼功能對(duì)吞咽的影響，且目前尚缺乏用于咀嚼功能評(píng)估的成熟量表。本研究選擇口腔科醫(yī)師較常用于評(píng)估咀嚼效能的兩種方法：咀嚼花生法［5］和咀嚼物軟件色彩分析法［6］，用于老年患者，擬從結(jié)果一致性、操作便利性、評(píng)估成本、安全性及患者接受程度等方面進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床護(hù)理人員評(píng)估老年人咀嚼功能提供更優(yōu)選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2018年1—6月經(jīng)門診收入老年科病區(qū)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)正常；②第一、二磨牙缺牙數(shù)≤2，近半年內(nèi)無牙周疾病治療史，口腔無嚴(yán)重畸形；③年齡65周歲以上；④患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙及神志不清、無法配合評(píng)估的患者；②病情尚未穩(wěn)定或病情嚴(yán)重的患者；③有肌無力、頭面部手術(shù)史、腦血管疾病后遺癥等影響咀嚼肌發(fā)力者。共納入患者40例，其中男28例，女12例，平均年齡（72.61±6.27）歲。所有患者均順利完成2項(xiàng)評(píng)估。

1.2 方法采用咀嚼花生法及咀嚼口香糖+軟件色彩分析法（以下簡(jiǎn)稱為色彩分析法）對(duì)患者的咀嚼功能進(jìn)行評(píng)估。入組患者均進(jìn)行兩種方法評(píng)估，每次咀嚼過程大概20 s，兩項(xiàng)評(píng)估間隔期囑患者禁飲、禁食，休息10 min。每例患者完成兩種評(píng)估一共約需15 min。

1.2.1 用物準(zhǔn)備①咀嚼花生法。去皮熟花生仁2 g（約2粒中等大小花生仁）；電子秤1臺(tái)（長(zhǎng)協(xié)CX2000，測(cè)量精度0.01 g）；快速水分測(cè)定儀1臺(tái)（力辰科技DHS-10A，精確到0.02%）；電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱1臺(tái)（尚儀202-0A型，精確到1℃）；60目過濾篩1個(gè)。評(píng)估前測(cè)定花生水分含量，使用電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱進(jìn)行預(yù)處理，保證其水分含量低于7%，稱量花生質(zhì)量保證一份為2 g。②色彩分析法?？谙闾蔷捉牢铮喊咙S色(炫邁口香糖熱帶水果味)及紅色(炫邁口香糖西瓜味)兩種，分別截成20 mm×10 mm×2 mm大小，將兩者疊放在一起制成咀嚼物；高拍儀1臺(tái)（得力15153，500萬像素，自帶光源）。

1.2.2 評(píng)估過程評(píng)估前，被評(píng)估者需用飲用水漱口至漱出液為清水；評(píng)估時(shí)均取坐姿，兩種評(píng)估方法先后完成。①咀嚼花生法。咀嚼2 g去皮熟花生仁20 s，不可做任何吞咽動(dòng)作，20 s后用飲用水反復(fù)漱口并吐出，避免花生仁殘留，將咀嚼物吐出至過濾篩中過濾后待測(cè)。②色彩分析法。囑患者隨意咀嚼已制備的口香糖20 s后將咀嚼物吐在一透明的自封袋內(nèi)。

1.2.3 后期處理①咀嚼花生法。將咀嚼后過篩待測(cè)的剩余物在流動(dòng)水下沖洗15 s，放入65℃的電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱，風(fēng)干2 h后取出樣品行快速水分測(cè)定，確保樣品含水量低于7%，并對(duì)樣品進(jìn)行稱重和記錄。②色彩分析法。用圓木棍將咀嚼物壓成厚度為1 mm的圓餅狀，在同一暗室、相同的光源及白色背景下，使用高拍儀已最大分辨率拍攝樣品正反面圖像各1張。圖形處理：將該圖導(dǎo)入Photoshop CC軟件，截取照片中口香糖部位250×250像素，將正反面2張圖合為1張圖片即500×250像素。打開軟件直方圖面板，點(diǎn)擊面板左上方箭頭按鈕，打開菜單點(diǎn)擊“擴(kuò)展視圖”選項(xiàng)，獲取當(dāng)前圖片的具體信息，記錄所示“顏色標(biāo)準(zhǔn)差”數(shù)值。該數(shù)值代表了口香糖各像素點(diǎn)色調(diào)值標(biāo)準(zhǔn)差的大小。標(biāo)準(zhǔn)差等于0表示圖片為純色無色差；標(biāo)準(zhǔn)差越大表示圖片的色差越大，說明咀嚼物混合越不均勻，咀嚼效率越低。

1.2.4 誤差控制①咀嚼花生法：花生仁選用同一品牌合格產(chǎn)品，測(cè)含水量、烘干全部由同一人完成，稱重步驟由2位操作者分別使用同一電子秤各操作1次，取平均值，以保證結(jié)果準(zhǔn)確。②色彩分析法：口香糖咀嚼物由一人制作、一人測(cè)量，確保誤差控制在2 mm以內(nèi)；拍攝操作全部由同一人按相同流程完成；使用正版圖形處理軟件以保證結(jié)果穩(wěn)定，Photoshop中測(cè)算 “顏色標(biāo)準(zhǔn)差”數(shù)值分別由2位操作者在同一電腦上分別操作測(cè)得，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 咀嚼效率及咀嚼功能①咀嚼花生法。咀嚼效率=（咀嚼前樣本質(zhì)量-咀嚼后樣本質(zhì)量）/咀嚼前樣本質(zhì)量×100%，取值范圍0～100%，數(shù)值百分比越高表示被測(cè)試者咀嚼效率越高。②色彩分析法。采用Photoshop CC軟件測(cè)得被咀嚼物照片顏色的標(biāo)準(zhǔn)差值，最大取值52為未經(jīng)咀嚼的雙色口香糖的顏色標(biāo)準(zhǔn)差，最小值24為雙色完全混勻的色彩標(biāo)準(zhǔn)差。圖片顏色對(duì)比越鮮明、標(biāo)準(zhǔn)差值越大，則提示患者咀嚼效率越低；色彩越均勻、標(biāo)準(zhǔn)差越小，則提示咀嚼效率越高。咀嚼效率=［（52-軟件測(cè)得的被咀嚼物照片顏色標(biāo)準(zhǔn)差值）/（52-24）］×100%。按照咀嚼效率對(duì)患者咀嚼功能進(jìn)行程度劃分：咀嚼效率≥80%為咀嚼功能好，79%～50%為咀嚼功能中等，＜50%為咀嚼功能差。

1.3.2 操作時(shí)間包含用物準(zhǔn)備、測(cè)定過程及后期處理所用的時(shí)間。①用物準(zhǔn)備時(shí)間：包含花生水分含量測(cè)定，花生預(yù)烘干及稱重、口香糖咀嚼物制作時(shí)間等；不包含購(gòu)買花生與口香糖的時(shí)間及花生烘干等待時(shí)間（采用低溫烘烤，約需5～6 h）?；ㄉ娓刹僮鲿r(shí)間包含把花生碎放到烘烤盤中、烤盤放烤箱、設(shè)置烘烤時(shí)間和溫度，最后把花生碎從烤箱里取出稱重的操作時(shí)間。②測(cè)定過程所用時(shí)間：包含測(cè)試對(duì)象開始咀嚼至被測(cè)定樣本收集完畢所用的時(shí)間，不包含患者的休息時(shí)間。③后期處理時(shí)間：包含樣品處理、花生剩余物稱重、口香糖拍攝、電腦圖像處理所需的時(shí)間，不包含花生剩余物烘干等待時(shí)間。

1.3.3 操作成本分別統(tǒng)計(jì)兩種方法測(cè)定40例患者的總體成本，具體包含：設(shè)備固定成本、設(shè)備使用成本及耗材成本。咀嚼花生法設(shè)備包含：電子秤、快速水分測(cè)定儀、電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱及過濾篩。色彩分析法設(shè)備包含：高拍儀、電腦及Photoshop軟件。設(shè)備使用成本包含：電費(fèi)（1.8 元/度），水費(fèi)（3.9 元/噸）。耗材包含：一次性紙杯、花生、口香糖及自封袋。

1.3.4 測(cè)評(píng)方法的安全性及患者接受程度記錄兩種方法測(cè)試過程中患者是否出現(xiàn)口腔或牙齒不適、嗆咳、窒息等不良事件。并于每種方法評(píng)估結(jié)束時(shí)詢問患者對(duì)咀嚼功能測(cè)評(píng)方法的接受程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理并制作數(shù)據(jù)圖表。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咀嚼效率及咀嚼功能比較對(duì)40例患者用兩種方法測(cè)定的咀嚼效率進(jìn)行比較，并將結(jié)果由大至小排列 （掃描文末二維碼可了解兩種測(cè)定方法的咀嚼效率對(duì)比圖）。但兩種測(cè)定方法測(cè)得的患者咀嚼功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩種測(cè)定方法對(duì)咀嚼功能評(píng)價(jià)結(jié)果的對(duì)比

2.2 兩種測(cè)定方法所用操作時(shí)間比較見表2。

表2 兩種測(cè)定方法所用操作時(shí)間比較 （s，x±s）

2.3 兩種測(cè)定方法操作成本比較見表3。

表3 兩種測(cè)定方法總成本比較 （元）

2.4 兩種測(cè)定方法的安全性及患者接受程度比較測(cè)定過程中，患者均未發(fā)生口腔或牙齒不適、嗆咳、窒息等意外情況?；颊呔硎緝煞N方法都可以接受。

3 討論

3.1 咀嚼效率評(píng)估的常用方法隨著我國(guó)老年學(xué)科的不斷發(fā)展，老年人的口腔健康也越來越受到重視。咀嚼效率是口腔健康的重要評(píng)估指標(biāo)。但對(duì)于咀嚼效率的評(píng)估，臨床長(zhǎng)期使用較為主觀的自評(píng)法，難以客觀、量化地評(píng)估。目前口腔科常用的咀嚼效率評(píng)估方法有：①傳統(tǒng)咀嚼花生法。該方法是一種經(jīng)典的測(cè)定患者咀嚼效能的方法，臨床中運(yùn)用較多［7-9］。即使用2 g熟花生讓患者咀嚼后吐出，清洗過篩，烤干后稱重，按剩余物重量計(jì)算咀嚼效率。②食物殘?jiān)舛人綔y(cè)定法。該方法是在傳統(tǒng)咀嚼花生法的基礎(chǔ)上衍生而來。即將5 g花生咀嚼30 s后取咀嚼殘?jiān)?，并用水將咀嚼物稀釋? 000 mL，攪拌均勻，使用光柵分光光度計(jì)進(jìn)行混懸液的吸光率測(cè)定，花生被咀嚼得越細(xì)，則液體越渾濁，故吸光率越高代表咀嚼效能越高［5］。③色彩分析法。ViewGum色彩分析軟件是2013年為評(píng)估口腔咀嚼效能專門開發(fā)的一款專用軟件［6］。 王勇等［10］在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了驗(yàn)證性研究，認(rèn)為該軟件能比較精準(zhǔn)、可靠地評(píng)估咀嚼效率。由于該款軟件為專業(yè)軟件，我們經(jīng)過多次搜索并未在互聯(lián)網(wǎng)上得到該軟件的獲取方式，故此次研究沒能使用。根據(jù)研究者 Schimmel［11］2007 年的報(bào)道，在評(píng)估患者咀嚼效率時(shí)，使用通用Photoshop軟件進(jìn)行色彩標(biāo)準(zhǔn)差分析也獲得了成功。因此，本研究對(duì)花生咀嚼法和Photoshop軟件色彩分析法進(jìn)行了比較，旨在探索適合臨床護(hù)理人員評(píng)估患者咀嚼功能的客觀、簡(jiǎn)便方法。

3.2 兩種咀嚼功能評(píng)估方法比較

3.2.1 評(píng)估結(jié)果具有一致性結(jié)果顯示，咀嚼花生法和色彩分析法對(duì)咀嚼功能的定量分析評(píng)估結(jié)果較為一致（χ2=0.402，P=0.818），均能較客觀地反映被測(cè)試者的咀嚼功能。

3.2.2 色彩分析法實(shí)施成本相對(duì)更低就操作方法而言，咀嚼花生法操作略為復(fù)雜，所需的時(shí)間成本也明顯高于色彩分析法。結(jié)果可見，在不包含花生烘干過程時(shí)間的情況下，咀嚼花生法需要約15 min的操作時(shí)間，而色彩分析法只需要8 min左右，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。咀嚼花生法中，花生的質(zhì)量、含水量、烘干的技術(shù)、保存以及咀嚼物清洗過篩的手法等可能受較多因素影響；另外，具體操作中還涉及臨床不常用的特殊專用設(shè)備，如水分測(cè)定儀、烘干機(jī)等，購(gòu)買及放置設(shè)備都存在一定困難；且烘干機(jī)用電量較大，使用成本較高。色彩分析法則使用口香糖作為研究工具，購(gòu)買方便且便于保存。在固定成本方面，色彩分析法所需使用的電腦是臨床工作所需設(shè)備，不需增加額外成本。拍攝器材目前使用高拍儀（339元），操作簡(jiǎn)便，自帶光源自動(dòng)對(duì)焦，成像清晰、迅速、穩(wěn)定。在圖像軟件處理方面采用了最常用的Photoshop CC直接獲得圖像的顏色標(biāo)準(zhǔn)差。Photoshop CC作為商業(yè)軟件，獲取便捷，純中文界面，操作方便，軟件定價(jià)為3 485元 （永久使用權(quán)），也是色彩分析法的主要支出，但可與醫(yī)院宣傳科等共享軟件，以降低使用成本。

3.3 兩種方法均安全有效，易被患者接受在安全性方面，熟花生仁與口香糖都是常見的可入口之物。20 s的咀嚼時(shí)間內(nèi)，評(píng)估人員全程觀察被測(cè)者。測(cè)評(píng)期間，被測(cè)者精力均保持集中，且最終均能完整吐出咀嚼物。整個(gè)研究40例被測(cè)者均順利咀嚼，未發(fā)生口腔或牙齒不適、誤咽、窒息、嗆咳等情況。故認(rèn)為兩種咀嚼物對(duì)于認(rèn)知能力正常的老年人是較為安全的。但由于嚼花生仁后需反復(fù)用飲用水漱口，在評(píng)估存在吞咽障礙或輕度認(rèn)知障礙的患者時(shí)可能存在一定安全隱患。在研究過程中，被測(cè)者對(duì)兩種評(píng)估方法都表示可以接受，沒有明顯的選擇傾向。

4 小結(jié)

通過比較分析可見，咀嚼口香糖＋軟件色彩分析法較咀嚼花生法在操作復(fù)雜度、消耗時(shí)間、設(shè)備使用成本方面都存在一定的優(yōu)勢(shì)，而且評(píng)估結(jié)果較為準(zhǔn)確，可成為臨床護(hù)理人員客觀評(píng)估患者咀嚼功能的優(yōu)選方法。后續(xù)研究有待在操作標(biāo)準(zhǔn)化和軟件操作熟練度等方面進(jìn)一步提升和優(yōu)化，以期為護(hù)理人員全面評(píng)估老年患者的口腔功能及吞咽過程提供更有價(jià)值的參考。