楊艷林，張紅燕，廖 婷，馬玉霞，韓 琳

（蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州，73000）

跌倒是指患者摔倒在地面、地板或一些更低的平面上的非預(yù)期事件，不包括持續(xù)暴力、癲癇發(fā)作所導(dǎo)致的跌倒［1］。我國(guó)65歲及以上老年人跌倒死亡率為58.03/10萬(wàn)；跌倒導(dǎo)致的死亡占該年齡段人群全部傷害致死原因的 34.83%，是老年人首位傷害死因［2］。跌倒會(huì)對(duì)老年人產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，如軟組織損傷、骨折、心理創(chuàng)傷及損傷后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥等［3-5］，還會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。 此外，跌倒也是造成老年人殘疾、生活質(zhì)量下降、抑郁、住院和死亡的最主要原因［7］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)跌倒的發(fā)生及跌倒影響因素開(kāi)展了較多研究［8-11］。因此，本文對(duì)我國(guó)近年發(fā)表的有關(guān)跌倒影響因素的相關(guān)研究進(jìn)行可視化分析，了解目前該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)，以期為預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生、提高老年人生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選以跌倒、老人、老年人、影響因素、危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)要素、影響要素為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018 年 9 月。 檢索策略為：“跌倒”AND（“老人”O(jiān)R“老年人”）AND（“影響因素”O(jiān)R “危險(xiǎn)因素”O(jiān)R“危險(xiǎn)要素”O(jiān)R“影響要素”）。初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 328篇（其中CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)371篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)889篇，VIP數(shù)據(jù)庫(kù)219篇，CBM數(shù)據(jù)庫(kù)849篇）。納入標(biāo)準(zhǔn)：以“老年人跌倒影響因素”為主題的相關(guān)研究，包括期刊文獻(xiàn)、會(huì)議論文、學(xué)位論文等。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象年齡小于65歲、內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)432篇。

1.2 數(shù)據(jù)分析根據(jù)本研究的目的與內(nèi)容，使用Endnote 7.0軟件建立文獻(xiàn)評(píng)閱數(shù)據(jù)庫(kù)，提取相關(guān)信息。利用Excel軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的作者、影響因素、關(guān)鍵詞進(jìn)行建庫(kù)，分別對(duì)以上信息進(jìn)行合并、規(guī)范化處理，再根據(jù)高頻低頻詞界定公式［12］（其中I1是詞頻為1的關(guān)鍵詞的個(gè)數(shù)，T為高頻詞中的最低頻次值）、核心文獻(xiàn)收錄的全面性和聚類(lèi)結(jié)果的可操作性，獲得高頻作者（發(fā)文量≥3篇）、影響因素（詞頻≥30次）和關(guān)鍵詞（詞頻≥4次），使用Bicomb 2.0軟件構(gòu)建共現(xiàn)矩陣，將共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入到gCluto軟件繪制出樹(shù)狀圖譜、山丘視圖；將共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入到Ucnite 6.0軟件形成“.##h”擴(kuò)展名的文本文檔，然后導(dǎo)入Netdraw軟件形成共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 作者合作度分析所納入的432篇文獻(xiàn)共涉及1 098名作者，將高頻作者繪制網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖，形成5個(gè)作者團(tuán)隊(duì)（見(jiàn)圖1）。第1個(gè)研究團(tuán)隊(duì)（A）由北京、浙江、廣西三地相關(guān)疾病預(yù)防控制中心及醫(yī)院的12位研究者組成；第2個(gè)研究團(tuán)隊(duì)（B）由北京、湖南兩地相關(guān)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院的7位研究者組成；第3個(gè)研究團(tuán)隊(duì)（C）由上海市相關(guān)疾病控制預(yù)防中心的5位研究者組成；第4個(gè)研究團(tuán)隊(duì)（D）由中山大學(xué)的4位研究者組成；第5個(gè)研究團(tuán)隊(duì)（E）由上海市長(zhǎng)寧區(qū)疾病控制預(yù)防中心的3位研究者組成。

2.2 跌倒影響因素分析

2.2.1 影響因素詞頻分析通過(guò)閱讀摘要或（和）全文提取所納入文獻(xiàn)中老年人跌倒的影響因素，對(duì)重復(fù)因素及相關(guān)因素進(jìn)行合并，最終得到影響老年人跌倒的因素共203個(gè)，高頻影響因素見(jiàn)表1。

圖1 老年人跌倒影響因素研究作者合作度共現(xiàn)圖

表1 老年人跌倒的高頻影響因素及構(gòu)成比

2.2.2 影響因素中心度分析使用gCluto軟件對(duì)高頻影響因素進(jìn)行聚類(lèi)分析生成山丘視圖 （掃描文末二維碼了解丘視圖的具體信息）。結(jié)果顯示，形成0～2共3簇山丘，且頂峰均為紅色，說(shuō)明簇內(nèi)部的研究主題高度一致，聚類(lèi)效果較理想。且老年人跌倒的影響因素主要有3類(lèi)：生理機(jī)能退化、藥物相關(guān)不良反應(yīng)以及高齡且有跌倒史的女性。

2.3 研究熱點(diǎn)分析使用gCluto軟件對(duì)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類(lèi)分析生成山丘視圖 （掃描文末二維碼了解丘視圖的具體信息）。結(jié)果顯示，共形成0～3共4簇，第0、1、3簇頂峰為紅色，說(shuō)明簇內(nèi)部的研究主題高度一致，聚類(lèi)效果較理想，第2簇頂峰為黃色，聚類(lèi)效果不理想。第0～3簇的研究?jī)?nèi)容分別為：住院患者跌倒的預(yù)防、護(hù)理對(duì)策及健康教育；卒中后害怕跌倒、鍛煉與跌倒效能及平衡功能的關(guān)系；城市老年人因居家環(huán)境、骨質(zhì)疏松、糖尿病所致的骨折損傷；對(duì)社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒的流行病學(xué)方面的研究。將高頻關(guān)鍵詞繪制成網(wǎng)絡(luò)共現(xiàn)圖，見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 作者及其機(jī)構(gòu)分布及合作情況結(jié)果顯示，有關(guān)老年人跌倒影響因素的研究中，研究團(tuán)隊(duì)的協(xié)作度還有待加強(qiáng)。形成的5個(gè)研究團(tuán)隊(duì)中僅A、B人數(shù)較多，其余團(tuán)隊(duì)人數(shù)則較少，尚未形成高產(chǎn)作者及研究團(tuán)隊(duì)。作者地區(qū)分布方面，我國(guó)對(duì)老年人跌倒影響因素的研究主要是以北京、上海和廣東為中心的相關(guān)機(jī)構(gòu)研究人員開(kāi)展的，這可能與以上地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、科技水平較高有關(guān)。作者合作交流方面，北京的學(xué)者與湖南、浙江、廣西等地的學(xué)者都有協(xié)作交流，而上海、廣東學(xué)者開(kāi)展的研究多僅限于與當(dāng)?shù)氐牟糠謾C(jī)構(gòu)合作。作者所屬研究機(jī)構(gòu)方面，研究機(jī)構(gòu)多為疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院，但各機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系不夠緊密。因此，在今后的研究中，有待開(kāi)展更多的多地區(qū)、多機(jī)構(gòu)、多作者共同參與的協(xié)作研究，進(jìn)一步關(guān)注老年人跌倒影響因素的監(jiān)測(cè)和預(yù)防。

3.2 跌倒影響因素分析由研究結(jié)果可見(jiàn)，有關(guān)老年人跌倒的影響因素較多，根據(jù)山丘視圖得到老年人跌倒的相關(guān)影響因素主要為以下3類(lèi)。

3.2.1 生理機(jī)能退化有研究顯示，老年人跌倒的概率隨著年齡的增加而遞增［13］。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能衰退，關(guān)節(jié)靈活性降低，肌肉松弛，無(wú)法保持機(jī)體的直立姿態(tài)，降低了老年人的姿勢(shì)控制能力，從而造成老年人平衡功能下降、步態(tài)異常，進(jìn)而發(fā)生跌倒。有研究表明，太極可以改善老年人的平衡能力，從而降低老年人跌倒的發(fā)生［14］。也有研究認(rèn)為，適宜的力量訓(xùn)練可以緩解老年人的肌流失，改善肌肉功能，提高平衡能力，進(jìn)而預(yù)防老年人跌倒［15］。因此，可適當(dāng)鼓勵(lì)老年人做太極、力量訓(xùn)練等體育鍛煉，從而預(yù)防與減少老年人因生理機(jī)能退化而引起的跌倒。

圖2 老年人跌倒影響因素研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

3.2.2 藥物相關(guān)不良反應(yīng)老年人對(duì)藥物所引發(fā)的跌倒認(rèn)知度普遍偏低［16］。老年人對(duì)藥物的敏感性和耐受性與成年人不同，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，且服用藥物的數(shù)量越多，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越高［17］。降壓藥、血管擴(kuò)張藥可通過(guò)改變血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)而引起體位性低血壓；降糖藥、精神類(lèi)藥物則可影響患者的精神、視覺(jué)及平衡等［18］；抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥可導(dǎo)致震顫、頭昏眼花等。且長(zhǎng)期服用藥物容易引起老年人警覺(jué)性改變、協(xié)調(diào)能力及識(shí)別能力下降，導(dǎo)致軀體過(guò)于僵硬或虛弱，增加了老年人跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，藥物治療也是跌倒預(yù)防中的可調(diào)節(jié)因素。Zermansky等［19］報(bào)道，通過(guò)臨床藥劑師審查療養(yǎng)院患者的藥物并向醫(yī)師提出建議，使部分藥物處方得到改變，有效降低了患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。為了降低藥物相關(guān)不良反應(yīng)對(duì)跌倒發(fā)生的影響，國(guó)內(nèi)有學(xué)者［20］建立了跌倒患者預(yù)防項(xiàng)目管理小組，從健康教育、安全設(shè)施整改等方面入手，有效地降低了服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物老年患者跌倒的發(fā)生率。臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視藥物不良反應(yīng)引起的老年人跌倒，并采取最優(yōu)的用藥方案以減少老年人跌倒的發(fā)生。

3.2.3 高齡且有跌倒史的女性有研究證明，有跌倒史的老年人平衡能力下降更顯著［21］，且該人群中29%～92%有害怕跌倒的心理，進(jìn)而形成“跌倒—喪失信心—不敢活動(dòng)—衰弱—更易跌倒”的惡性循環(huán)［22］。也有不少研究［23-25］表明，老年女性的跌倒發(fā)生率明顯高于男性，這可能與其絕經(jīng)后雌激素水平下降、骨質(zhì)丟失總量高于男性所致。因此，在老年人跌倒預(yù)防工作中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注有跌倒史的高齡女性，可以建議高齡女性服用維生素D以減少跌倒造成的傷害等［26］。

3.3 研究熱點(diǎn)分析老年人跌倒影響因素研究的熱點(diǎn)分析可為我國(guó)學(xué)者對(duì)未來(lái)跌倒方面的研究提供一定的理論基礎(chǔ)。本研究采用可視化分析的方法，認(rèn)為目前跌倒相關(guān)的研究熱點(diǎn)以及未來(lái)的研究方向有以下4個(gè)方面。

3.3.1 城市老年人因居家環(huán)境、骨質(zhì)疏松、糖尿病所致的骨折損傷老年人由于各種原因所導(dǎo)致的跌倒而產(chǎn)生的骨折是跌倒相關(guān)研究的熱點(diǎn)之一。老年人因?yàn)樯眢w各項(xiàng)機(jī)能的退化，居家環(huán)境是其活動(dòng)的主要場(chǎng)所，不良的居家環(huán)境勢(shì)必更易引起跌倒［27］，且由于骨質(zhì)疏松［28］、糖尿病等造成的感知覺(jué)減退、周?chē)窠?jīng)麻痹等，使老年人更易發(fā)生骨折［29-30］。有研究［31］證實(shí)，在脊柱骨折、尺橈骨遠(yuǎn)端骨折、股骨近端骨折的致傷原因中，由跌倒所導(dǎo)致的分別占71.37%、61.23%及75.12%。姜玉等［32］的研究顯示，老年人跌倒后骨折的發(fā)生率很高，是導(dǎo)致120急救、住院治療和產(chǎn)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)的最主要原因。

3.3.2 卒中后害怕跌倒、鍛煉與跌倒效能及平衡功能的關(guān)系對(duì)老年人害怕跌倒以及如何提高老年人跌倒效能的研究也是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。跌倒自我效能［33］是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行日常生活活動(dòng)時(shí)對(duì)自己不發(fā)生跌倒的信心程度。自我效能越低越容易產(chǎn)生害怕跌倒的心理，而害怕跌倒也會(huì)使老人不敢活動(dòng)，進(jìn)而更加衰弱、更易跌倒。因此，在老年人跌倒的預(yù)防中，提高其跌倒自我效能、降低其害怕跌倒的心理變得尤為重要。Zijlstra等［34］的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)可提高老年人的跌倒自我效能，降低其害怕跌倒的心理。同時(shí)，國(guó)外也有研究［35］顯示，肌力和平衡力鍛煉可提高老年人的跌倒自我效能。Schmid等［36］的研究表明，老年人卒中后6個(gè)月害怕跌倒的發(fā)生率為32%。近幾年，我國(guó)也有害怕跌倒相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道［22,37-39］，但主要集中在社區(qū)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)及卒中患者。

3.3.3 住院患者跌倒的預(yù)防、護(hù)理對(duì)策及健康教育老年人因各項(xiàng)器官功能退化，患眼部疾病、慢性病、精神病、腦血管病的幾率增加，住院率也相應(yīng)增加，因此住院老人跌倒的預(yù)防、護(hù)理對(duì)策和健康教育變得不可或缺?？陀^、系統(tǒng)的跌倒影響因素評(píng)估體系是保障老年人跌倒預(yù)防有效性的前提。然而，到目前為止，我國(guó)尚缺乏用于評(píng)定老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的有力指標(biāo)［40］，僅局限于單純利用量表或平衡測(cè)試設(shè)備進(jìn)行初步的定性研究。因此，如何預(yù)防院內(nèi)老年人跌倒及定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的建立將是該領(lǐng)域持續(xù)關(guān)注的焦點(diǎn)。

3.3.4 對(duì)社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒的流行病學(xué)研究隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，失獨(dú)家庭、空巢家庭日趨增多，家庭照顧功能不斷弱化，致使越來(lái)越多的老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，社區(qū)養(yǎng)老逐漸興起。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中高危跌倒的老年人比例高于社區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老人群。前者跌倒的發(fā)生率為30%～50%，且其中40%的老年人會(huì)出現(xiàn)再次跌倒［41］。因此，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒的流行病學(xué)研究也成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

4 小結(jié)

綜上所述，目前我國(guó)老年人跌倒影響因素的研究熱點(diǎn)主要集中在對(duì)社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒的流行病學(xué)研究和城市老年人因居家環(huán)境、骨質(zhì)疏松、糖尿病所致的骨折損傷等，且對(duì)老年人跌倒影響因素的合作研究還有待加強(qiáng)。老年人跌倒的發(fā)生是多種因素相互作用的共同結(jié)果，今后研究應(yīng)針對(duì)老年人跌倒影響因素評(píng)估制訂特定標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展多學(xué)科、多系統(tǒng)的橫向比較研究，針對(duì)我國(guó)國(guó)情，編制監(jiān)測(cè)老年人跌倒影響因素的定量評(píng)估量表，為有效制訂跌倒預(yù)防措施提供思路。