趙紫婷 李瑩 張華

畸形根面溝是一種先天性的牙齒發(fā)育畸形，其形態(tài)差異較大，常發(fā)生于上頜前牙，是牙內(nèi)陷的一種類型。牙內(nèi)陷分為畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖和牙中牙[1]。其中，畸形根面溝發(fā)生率相對較高，為2.8%～8.5%[2]，通常起自舌隆突沿著根面方向發(fā)展，溝裂延伸終止位置、溝裂深度和溝裂延伸方向變化較大?；胃鏈弦驈?fù)雜的解剖形態(tài)，易引起牙周牙髓聯(lián)合病變，增大了治療難度。錐形束CT（CBCT）三維成像是近年來臨床廣泛應(yīng)用的技術(shù)，其1∶1成像，空間測量的準(zhǔn)確性顯著高于以往的根尖X線片和曲面體層片[3]。CBCT檢查不僅有助于畸形根面溝的診斷和分型，還有助于臨床醫(yī)師根據(jù)畸形根面溝的嚴(yán)重程度為患者制定個性化的治療方案，提高患牙的使用壽命。本研究采用CBCT檢查對畸形根面溝進行分型診斷，并針對不同類型采取相應(yīng)的治療方法，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2019年6月于麗水市中心醫(yī)院口腔科就診的上頜前牙畸形根面溝的患者35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有免疫性疾病或近1年內(nèi)服用免疫抑制劑者；（2）有凝血功能障礙或口服抗凝藥物的患者；（3）妊娠或哺乳期女性，或目前未采取醫(yī)學(xué)上認(rèn)可的有效避孕措施而可能懷孕者；（4）有全身系統(tǒng)性疾病的患者。所有患者能夠接受口腔衛(wèi)生宣教，并完成可能的牙周基礎(chǔ)治療，所有患者均行口腔頜面部CBCT檢查。其中男17例，女18例；年齡11～35歲；中切牙畸形2例，側(cè)切牙畸形33例；8例曾在外院行根管治療，自覺效果不佳，27例未行任何治療。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 口腔頜面部CBCT檢查 患者均使用ProMax 3D CBCT機（芬蘭PLANMECA公司）進行檢查。掃描管電壓90kV，管電流1～20mA，曝光時間12s，空間分辨率（體素）0.08mm，最薄掃描厚度0.1mm，放射劑量121 MAS。檢查時患者取立位，瞳孔連線及眶耳平面均與地面平行，面中線基本重合于機器正中參考線，囑患者平穩(wěn)呼吸，勿吞咽，并保持牙尖交錯位咬合?；颊逤BCT檢查均由影像科同一主管技師完成。

1.2.2 畸形根面溝分型 借鑒Oehlers對畸形根面溝的分型特點[4]并結(jié)合CBCT檢查所見，將35例患者進行畸形根面溝分型，具體分型標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2.3 影像閱讀 采用口腔頜面部CBCT自帶的軟件進行影像處理。設(shè)置層間隔0.08mm，調(diào)整亮度、對比度至最佳，軸位圖計算溝底至釉牙骨質(zhì)界的距離；矢狀位和冠狀位調(diào)整切割角度使牙齒的髓腔和牙根得以完整顯示。主要對畸形根面溝溝紋起始處距釉牙骨質(zhì)界距離、溝紋終止部位距根尖孔距離、根面溝長度、溝紋深度對應(yīng)根管壁厚度、溝紋深度進行分析，同一數(shù)據(jù)隔周測量1次，共測量3次取平均值。

1.2.4 治療方案選擇 Ⅰ型畸形根面溝患者直接進行預(yù)防性樹脂充填，定期觀察牙髓活力。Ⅱ型畸形根面溝患者如果已感染到牙髓則行根管治療，同時進行根面的刮治。Ⅲ型畸形根面溝患者行牙周牙髓聯(lián)合治療。

表1 畸形根面溝分型標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5 預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn) 好轉(zhuǎn)：原有根尖瘺管消失，能夠行使正常的咬合功能。痊愈：CBCT檢查顯示根尖周骨質(zhì)連續(xù)無缺損、無暗影。改善：原有的外界刺激癥狀消失。無效：患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、腫脹、咬合不適、根尖周骨質(zhì)持續(xù)吸收。痊愈+好轉(zhuǎn)視為治療有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者性別、年齡及CBCT影像參數(shù)比較 Ⅰ型畸形根面溝18例（51.43%），Ⅱ型畸形根面溝12例（34.29%），Ⅲ型畸形根面溝5例（14.28%）。3者性別、年齡及溝紋起始處距釉牙骨質(zhì)界距離比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與Ⅰ型患者比較，Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者溝紋終止部位距根尖孔距離較短，根面溝長度較長，溝紋深度對應(yīng)根管壁厚度較薄，溝紋深度較深，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

2.2 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者治療效果比較 Ⅰ型畸形根面溝患者治療有效率＞Ⅱ型畸形根面溝患者＞Ⅲ型畸形根面溝患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

3 討論

畸形根面溝是一種牙齒發(fā)育畸形，是牙齒在發(fā)育時期，成釉器參與過度卷疊牙面出現(xiàn)囊狀凹陷而成[5]。因內(nèi)陷程度不同可有不同的臨床表現(xiàn)，以上頜側(cè)切牙最為多見[6]。因上頜側(cè)切牙在牙胚發(fā)育期處于中切牙與尖牙之間，受其擠壓，側(cè)切牙在發(fā)育上較快，而鈣化相對較晚，所以上頜側(cè)切牙牙胚發(fā)育較脆弱，易折疊，成釉器和Hertwig’s上皮根鞘向牙根內(nèi)卷折，易形成畸形根面溝[2]。較典型的畸形根面溝表現(xiàn)為其溝由舌隆突深達根尖，一般尚未形成一個額外根，但有時畸形溝過度內(nèi)陷，牙根過度內(nèi)卷而形成獨立的根管口和根尖孔，從而出現(xiàn)本應(yīng)是純單管型的上頜前牙具備了2條根管甚至是2個牙根的情況。本研究采用CBCT檢查并結(jié)合以往學(xué)者的研究重新對畸形根面溝分類進行了改良，同時重點觀察畸形根面溝走向，發(fā)現(xiàn)其溝裂不僅可以延伸至根尖形成偽根管，還可以從根中1/2處離斷形成2個真實的牙根，而且2個牙根可以是近遠中向的，還可以是頰舌向的?；胃鏈弦话阄挥谏鄠?cè)，位置比較隱蔽，在早期難以作出診斷，大多數(shù)患者是由于出現(xiàn)冷、熱、酸、甜敏感癥狀，甚至出現(xiàn)牙髓牙周炎等癥狀就診時才被發(fā)現(xiàn)。

表2 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者性別、年齡及CBCT影像參數(shù)比較

表3 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝患者治療效果比較[例（%）]

畸形根面溝的存在使得菌斑在此位置不易清除，同時齦溝底封閉不良，上皮在該處呈病理性附著，并形成骨下袋，成為細菌、毒素入侵的途徑，進而造成牙周組織損傷，并且利用根管系統(tǒng)與牙周組織相通的副根管逐漸造成牙髓損傷，進而發(fā)展成為嚴(yán)重的牙周牙髓聯(lián)合病變。Ⅰ型畸形根面溝一般局限于釉質(zhì)內(nèi)，溝裂的長度和深度都較淺，如發(fā)現(xiàn)及時并采取有效的治療措施，患者預(yù)后是比較理想的。Ⅱ、Ⅲ型畸形根面溝的治療方案是盡可能的保存患牙。Ⅱ型畸形根面溝一般延伸至釉牙骨質(zhì)界下方，可與牙髓組織相通或不通，探診可有一定的牙周袋深度，當(dāng)牙周袋較淺時，可采用牙周刮治及根面平整術(shù)、蝶形手術(shù)磨除根面溝，改善患者的口腔衛(wèi)生狀況；當(dāng)牙周袋較深時，采用翻瓣術(shù)，并結(jié)合樹脂材料封閉溝裂。Ⅲ型畸形根面溝的形態(tài)變異更為復(fù)雜，內(nèi)陷可延伸至牙根內(nèi)部并與牙周組織交通，偶爾可在根中或根尖1/3處形成2個牙根，增加了其預(yù)后的不確定性。當(dāng)根面溝和牙周袋深達根尖，常規(guī)的根管和牙周治療效果不佳時，可采用引導(dǎo)性組織再生術(shù)或意向性牙再植術(shù)保存患牙。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ型畸形根面溝患者治療有效率＞Ⅱ型畸形根面溝患者＞Ⅲ型畸形根面溝患者。CBCT檢查有助于畸形根面溝的分型診斷，從而利于臨床采取適宜的治療方案改善治療效果。