朱春香，顧春怡，王曉嬌，孫航蕓

胎兒通過(guò)臍帶與母體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及代謝物質(zhì)的交換，臍帶結(jié)扎標(biāo)志著胎兒與母體完成分離，開(kāi)始建立獨(dú)立的呼吸、循環(huán)和代謝系統(tǒng)[1]。但早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)生長(zhǎng)不足，各系統(tǒng)的建立尚不健全，經(jīng)陰道娩出后發(fā)生新生兒死亡、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室出血、貧血以及高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)高于足月兒[2-3]。2016版《歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治指南》指出，早產(chǎn)兒一半的血容量存在于胎盤(pán)內(nèi)[3]，因此斷臍后早產(chǎn)兒易發(fā)生貧血、低血壓。此外由于大腦發(fā)育尚不成熟，連接腦室的血管十分脆弱，易出現(xiàn)腦室出血。延遲結(jié)扎臍帶也稱(chēng)延遲斷臍(Delayed Cord Clamping，DCC)被認(rèn)為是預(yù)防早產(chǎn)兒缺鐵性貧血、低血壓、低血糖甚至腦室出血的干預(yù)手段[4]。國(guó)外針對(duì)早產(chǎn)兒延遲斷臍的指南意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，2014年WHO推薦延遲斷臍時(shí)間至少為1 min[1]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)2017年提出，早產(chǎn)兒至少延遲30～60 s斷臍是有益的[5]。國(guó)內(nèi)對(duì)于早產(chǎn)兒延遲斷臍尚未形成統(tǒng)一的專(zhuān)家共識(shí)，臨床對(duì)于胎兒斷臍包括娩出后立即斷臍或者60～90 s斷臍或者延遲180 s以上斷臍或胎盤(pán)娩出后斷臍[6-7]。本研究評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒不同延遲斷臍時(shí)間對(duì)母嬰分娩結(jié)局的影響，旨在明確早產(chǎn)兒延遲斷臍的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后(2017-66)，選擇2017年12月至2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院楊浦院區(qū)產(chǎn)房經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦及其早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿參加本研究；②單胎；③已臨產(chǎn)；④經(jīng)陰道分娩；⑤孕28～36+6周；⑥孕期產(chǎn)檢正常；⑦早產(chǎn)兒分娩后快速評(píng)估具有活力(有呼吸或哭聲、肌張力好、心率>100次/min[8])。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊合并癥者，如胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、貧血、血小板減少、子癇前期、子癇以及妊娠合并心臟疾病、妊娠合并呼吸疾??；②胎兒娩出后即出現(xiàn)產(chǎn)后出血傾向(第三產(chǎn)程按壓產(chǎn)婦宮底一次出血≥200 mL或連續(xù)兩次出血均≥100 mL)；③早產(chǎn)兒娩出后需要進(jìn)行復(fù)蘇。剔除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)院及電話失訪者。共納入研究對(duì)象120對(duì)，采用隨機(jī)數(shù)字表分成對(duì)照組、干預(yù)A組、干預(yù)B組各40對(duì)。其中2例早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)院、3例電話失訪被剔除。最終對(duì)照組40對(duì)、干預(yù)A組39對(duì)、干預(yù)B組36對(duì)完成本研究。三組一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法 三組早產(chǎn)兒胎頭娩出至胎兒娩出的措施相同，胎頭娩出后助產(chǎn)士均立即給予清理呼吸道，待胎兒娩出后均進(jìn)一步清理呼吸道，以保證早產(chǎn)兒氣道通暢，并均將早產(chǎn)兒置于母親胸腹部?？焖僭u(píng)估早產(chǎn)兒是否有活力：①有無(wú)呼吸或哭聲？②肌張力好嗎？③心率>100次/min？如果以上3項(xiàng)中任何1項(xiàng)為“否”，則判斷為無(wú)活力，立即斷開(kāi)臍帶，將早產(chǎn)兒放置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺(tái)進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。若以上3項(xiàng)均為“是”，說(shuō)明早產(chǎn)兒有活力，則給予對(duì)照組(常規(guī)即刻斷臍處理)、干預(yù)A組(延遲斷臍30～60 s)、干預(yù)B組(延遲斷臍60～120 s)不同時(shí)間斷臍，巡回助產(chǎn)士按下新生兒輻射暖床上“計(jì)時(shí)”按鈕開(kāi)始計(jì)時(shí)，接生助產(chǎn)士將早產(chǎn)兒放置于母親胸腹部，保持體溫及呼吸道通暢，快速擦干全身，給予刺激、可輕彈足底或輕撫背部后予以再次評(píng)估，并給早產(chǎn)兒覆蓋毛巾(治療巾)保暖。等待期間，接生助產(chǎn)士密切觀察早產(chǎn)兒呼吸、心率、肌張力、皮膚顏色?？赏ㄟ^(guò)觸診臍動(dòng)脈搏動(dòng)評(píng)估心率情況，由巡回助產(chǎn)士計(jì)時(shí)延遲等待時(shí)間。延遲斷臍等待期間如發(fā)生呼吸暫停或喘息樣呼吸、心率<100次/min、肌張力軟、皮膚持續(xù)發(fā)紺時(shí)，立即停止等待，斷開(kāi)臍帶并配合兒科醫(yī)生進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。延遲斷臍等待期間無(wú)特殊者，延遲斷臍計(jì)時(shí)達(dá)相應(yīng)時(shí)間時(shí)巡回助產(chǎn)士提醒接生者斷臍。接生助產(chǎn)士用2把血管鉗夾閉臍帶并用無(wú)菌剪斷開(kāi)臍帶，將新生兒轉(zhuǎn)至遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺(tái)，用臍帶剪斷器結(jié)扎臍帶并消毒殘端。

表1 三組產(chǎn)婦及早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量。置于產(chǎn)婦臀下的無(wú)菌墊，每次更換后及時(shí)稱(chēng)重，出血量=[接血敷料重量(g)-敷料本身重量(g)]/1.05(g/mL)。②早產(chǎn)兒出生1 min及5 min Apgar評(píng)分。③早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h血紅蛋白、紅細(xì)胞比容。④早產(chǎn)兒出生后1～3 d經(jīng)皮膽紅素濃度。產(chǎn)婦分娩信息由研究者調(diào)取病史，新生兒科護(hù)士完善新生兒基本信息，并在早產(chǎn)兒分娩后24～48 h內(nèi)完成血紅蛋白、紅細(xì)胞比容的標(biāo)本采集。產(chǎn)后經(jīng)皮膽紅素濃度由新生兒科護(hù)士或病房護(hù)士采集，登記于早產(chǎn)兒基本信息表。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組早產(chǎn)兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分及產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較 見(jiàn)表2。

表2 三組早產(chǎn)兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分及產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2三組早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h血紅蛋白、紅細(xì)胞比容比較 見(jiàn)表3。

表3 三組早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h血紅蛋白、紅細(xì)胞比容比較 M(P25，P75)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與干預(yù)B組比較，&P<0.05。

2.3三組早產(chǎn)兒出生后1～3 d經(jīng)皮膽紅素比較 見(jiàn)表4。

3 討論

3.1延遲結(jié)扎臍帶有利于減少早產(chǎn)兒母親產(chǎn)后2 h出血量 產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)A組、干預(yù)B組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)，表明延遲斷臍30～120 s可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量。延遲斷臍時(shí)，胎盤(pán)內(nèi)存留的血液隨著臍帶供應(yīng)給早產(chǎn)兒，胎盤(pán)和臍帶的充盈度逐漸下降，胎盤(pán)體積縮小后壓力減小，和子宮壁的接觸面逐漸縮小，加快胎盤(pán)剝離的速度，縮短了第三產(chǎn)程，子宮復(fù)舊加快，減少了產(chǎn)后出血量[9]。這與張娜等[10]的研究晚斷臍有利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量的結(jié)果一致，Chiruvolu等[12]對(duì)早產(chǎn)兒延遲結(jié)扎臍帶60 s也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低。

表4 三組早產(chǎn)兒出生后1～3 d經(jīng)皮膽紅素比較 mg/dl，M(P25，P75)

3.2延遲結(jié)扎臍帶對(duì)早產(chǎn)兒是安全的 早產(chǎn)兒娩出后需由有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生或助產(chǎn)士進(jìn)行Apgar評(píng)分，內(nèi)容包括每分鐘心率、每分鐘呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色。胎兒娩出前，胎兒氧氣都是通過(guò)胎盤(pán)從母體的血液傳送到新生兒血液中，娩出后隨著肺部擴(kuò)張，肺血管必須擴(kuò)張灌注肺泡以吸收氧輸送到全身。本研究結(jié)果顯示，延遲斷臍組早產(chǎn)兒1 min、5 min Apgar評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明延遲臍帶結(jié)扎不會(huì)增加新生兒窒息發(fā)生率，對(duì)早產(chǎn)兒是安全的，這與Chiruvolu等[12]及Me-yer等[13]的研究結(jié)果一致。經(jīng)皮膽紅素測(cè)定可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化。雖然延遲斷臍早產(chǎn)兒在產(chǎn)后接受了胎盤(pán)的生理性輸血，血液中紅細(xì)胞濃度升高，但可以通過(guò)自身分解代謝將紅細(xì)胞生理性破裂后形成的膽紅素自主排出體外，從而有效控制體內(nèi)膽紅素水平，避免黃疸發(fā)生率升高[14]。因此本研究干預(yù)A組、干預(yù)B組出生后1 d、2 d、3 d經(jīng)皮膽紅素濃度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表明延遲斷臍并不會(huì)增加早產(chǎn)兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)，這與多項(xiàng)研究[15-17]結(jié)果一致。

3.3延遲斷臍對(duì)早產(chǎn)兒血紅蛋白水平及紅細(xì)胞比容的影響 貧血是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的伴隨癥狀，一般用血紅蛋白水平及紅細(xì)胞比容來(lái)判斷貧血及其嚴(yán)重程度。出生時(shí)，臍動(dòng)脈和臍靜脈的血流通常會(huì)持續(xù)幾分鐘，在此期間轉(zhuǎn)移給新生兒的額外血容量稱(chēng)為胎盤(pán)輸血[18]。對(duì)于早產(chǎn)兒，通過(guò)延遲斷臍可留出生理過(guò)渡時(shí)間完成胎盤(pán)輸血，使胎盤(pán)中的血液向早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)移，可提高出生時(shí)的循環(huán)容量[19]，提供更多的血紅蛋白，并在出生后6～8個(gè)月提供足夠的鐵儲(chǔ)備[20]。因此本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)A組、干預(yù)B組早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h血紅蛋白顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明延遲結(jié)扎臍帶30～120 s有利于增加早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h的血紅蛋白水平，Rabe等[21]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果也表明延遲結(jié)扎臍帶30～120 s為早產(chǎn)兒提供了額外的胎盤(pán)血，輸血的需求減少，保障了更好的循環(huán)穩(wěn)定性。另外，本研究?jī)蓛杀容^發(fā)現(xiàn)干預(yù)B組早產(chǎn)兒出生后24～48 h紅細(xì)胞比容顯著高于干預(yù)A組(P<0.05)，表明延遲結(jié)扎臍帶60～120 s更有利于增加早產(chǎn)兒產(chǎn)后24～48 h的紅細(xì)胞比容，這與Ruangkit等[22]的研究結(jié)果一致，延遲斷臍至少60 s給予更多時(shí)間來(lái)促進(jìn)胎盤(pán)血向胎兒輸送，從而增加早產(chǎn)兒紅細(xì)胞比容。

4 小結(jié)

本研究探索不同臍帶結(jié)扎時(shí)機(jī)對(duì)母親分娩結(jié)局和早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響發(fā)現(xiàn)，延遲結(jié)扎臍帶30～120 s有利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量，增加早產(chǎn)兒出生后24～48 h的血紅蛋白水平且對(duì)早產(chǎn)兒及母親是安全的。建議延遲斷臍實(shí)施前評(píng)估可行性及安全性，如分娩環(huán)境及新生兒復(fù)蘇設(shè)備及人員。本研究樣本量較少，未來(lái)將聯(lián)合多中心增加樣本量進(jìn)一步確定早產(chǎn)兒延遲斷臍的最佳時(shí)機(jī)。