胡俊超

四川省綿陽市中心醫(yī)院肝膽外科，綿陽 621000

【提要】 根據(jù)入院先后順序?qū)?8例胰十二指腸切除術(shù)的患者分為傳統(tǒng)剖腹組和腹腔鏡手術(shù)組，各44例。與剖腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)切口短，術(shù)中出血量少、輸血率低，淋巴結(jié)清除更徹底，術(shù)后止痛藥使用少，恢復(fù)排氣、進(jìn)食時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，住ICU及總住院時間短，具有較高的有效性和安全性。

胰十二指腸切除術(shù)涉及到較多的組織器官，加上解剖關(guān)系復(fù)雜、消化道重建步驟復(fù)雜等原因，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，病死率較高[1]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床疾病診治中應(yīng)用廣泛[2]。臨床借助腹腔鏡進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)取得了一定的效果，但仍有部分學(xué)者質(zhì)疑腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的實(shí)用性和安全性。本研究分析比較傳統(tǒng)剖腹胰十二指腸切除術(shù)與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的療效。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2017年6月至2018年11月間綿陽市中心醫(yī)院肝膽外科行胰十二指腸切除術(shù)治療的88例患者臨床資料，依據(jù)入院先后順序分剖腹組和腹腔鏡組，各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI檢查顯示無肝臟或腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并符合胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)指征；(2)腫瘤局部侵犯，具有根治可能性；(3)無上腹部手術(shù)史、消化道重建病史以及其他腫瘤病史；(4)臨床資料齊全且意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變的患者；(2)術(shù)前存在嚴(yán)重感染或凝血機(jī)制障礙；(3)術(shù)中因發(fā)現(xiàn)存在手術(shù)禁忌證而中斷手術(shù)的患者。

剖腹組患者男性18例，女性26例，年齡30～76(59±6)歲。腫瘤類型：胰腺良性腫瘤2例，胰頭癌11例，壺腹部癌21例，膽管癌8例，其他2例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級28例。術(shù)前膽紅素(75.85±32.94)μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(48.75±19.38)U/L，白蛋白(35.94±5.71)g/L。肝功能Child分級，A級27例，B級17例。腹腔鏡組患者男性16例，女性28例，年齡31～77(59±6)歲。腫瘤類型：胰腺良性腫瘤1例，胰頭癌12例，壺腹部癌20例，膽管癌7例，其他4例。ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級30例。術(shù)前膽紅素(76.01±33.12)μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(48.80±19.42)U/L，白蛋白(36.01±5.66)g/L。肝功能Child分級，A級29例，B級15例。兩組間基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2．手術(shù)方式：(1)剖腹胰十二指腸切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，右肋緣下緣做斜切口，剖腹后觀察腹腔是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部侵犯，采用Kocher法游離十二指腸，判斷腫瘤可切除后，常規(guī)切除膽囊、橫斷膽總管，切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸及Treitz韌帶10～15 cm處的空腸上段，清除周圍淋巴結(jié)。采用Child法進(jìn)行胰管空腸、膽腸以及胃空腸吻合。術(shù)畢留置引流管。(2)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。患者取仰臥位，行全身麻醉，臍下做一切口，放置腹腔鏡作為觀察孔。將5 mm或10 mm Trocar分別置入右側(cè)肋緣下鎖骨中線、臍水平線右側(cè)腹直肌外緣及對應(yīng)的左側(cè)位置。探查腹腔，確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，采用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，充分顯露十二指腸降部外側(cè)，觀察腫瘤是否侵犯門靜脈、腔靜脈。在腹腔鏡下使用超聲刀依次切除胃竇部、膽囊，橫斷膽總管，于Treitz韌帶10～15 cm處切斷空腸，向右側(cè)牽拉胰腺鉤突和十二指腸，再將胰腺鉤突部、腸系膜上血管和門靜脈之間的小血管切斷。在腹腔鏡下完成分離和切除操作后退出腹腔鏡和相關(guān)器械。于上腹正中做一5～7 cm長的切口，進(jìn)腹，將腫瘤標(biāo)本取出，行消化道重建，放置引流管于胰腸吻合口、膽腸吻合口、肝下間隙。

3．評價指標(biāo)：觀察兩組患者的圍術(shù)期情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，腫瘤標(biāo)本行病理檢查。

二、結(jié)果

1．圍術(shù)期情況：與剖腹組比較，腹腔鏡組患者的切口長度短[(7.2±1.3)cm比(18.1±4.2)cm，t=15.925，P=0.001]，手術(shù)時間長[(404.9±101.6)min比(315.6±57.4)min，t=5.073，P=0.001]，術(shù)中出血量少[(267.5±70.4)ml比(323.6±76.3)ml，t=3.587，P=0.001]，輸血率低(4.6%比22.7%，χ2=6.175，P=0.013)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡組患者術(shù)后止痛藥使用次數(shù)較剖腹組少，術(shù)后恢復(fù)排氣時間及進(jìn)食時間、住ICU時間及總住院時間均較剖腹組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2．術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生感染、出血、膽瘺、胰瘺及其他各1例，總發(fā)生率為11.4%；剖腹組術(shù)后發(fā)生感染3例、出血2例、膽瘺2例、胰瘺2例、腸梗阻1例及其他3例，總發(fā)生率為29.5%。腹腔鏡組顯著低于剖腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.470，P=0.034)。

3．腫瘤標(biāo)本切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：腹腔鏡組標(biāo)本切緣均為R0切除，顯著高于剖腹組的86.4%(38/44)；切除淋巴結(jié)數(shù)量顯著多于剖腹組([(22.8±9.6)個比(13.7±5.4)個]，但陽性淋巴結(jié)數(shù)量低于剖腹組[(1.3±0.6)個比(3.2±1.1)個]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.439、5.497、10.220，P值分別為0.011、0.001、0.001)。

表1 剖腹組與腹腔鏡組患者術(shù)后情況比較

討論胰十二指腸切除術(shù)在腹部外科手術(shù)中最為復(fù)雜且創(chuàng)傷性大，手術(shù)操作包括腹腔探查、器官切除、消化道重建等步驟，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率較高[3-4]。同剖腹式手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用在胰十二指腸切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，切口長度短且美觀，但手術(shù)操作難度仍較大[5]。由于胰腺處于腹膜后，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)充分暴露胰腺組織是手術(shù)順利進(jìn)行的前提。又由于胰腺及十二指腸周圍血管密集[6]，且極易發(fā)生變異，腹腔鏡下操作易失誤，從而引起術(shù)中大出血，因此要求手術(shù)醫(yī)師具備扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)以及熟練的鏡下止血技術(shù)[7-8]。

本研究采用的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中，先將腫瘤標(biāo)本取出再進(jìn)行消化道重建，可使鏡下消化道重建難度減輕，減少創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[9-11]。本研究結(jié)果顯示，與剖腹組比較，腹腔鏡組患者的手術(shù)時間較長，但切口長度短，術(shù)中出血量少、輸血率低，分析原因在于腹腔鏡手術(shù)操作的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練度高，能夠有效減少術(shù)中組織損傷，從而減少出血量[12-13]。腹腔鏡組術(shù)后止痛藥使用次數(shù)少，住院時間短，這與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、切口愈合時間快有關(guān)；腹腔鏡組的住院費(fèi)用與剖腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腹腔鏡手術(shù)并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率低，表明腹腔鏡手術(shù)的安全性更高[14]；腹腔鏡組切除標(biāo)本的切緣情況更為理想，切除的淋巴結(jié)個數(shù)更多，原因在于腹腔鏡視野廣闊且可多方位觀察，因此可有效清掃不同位置的淋巴結(jié)[15]。

總之，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)雖然手術(shù)耗時長，但與剖腹式手術(shù)相比，存在諸多優(yōu)勢，具有較高的有效性和安全性。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突