劉雪杰，陳偉偉，傅祎欣，葉玲清，李閩真，馬群飛

沙門氏菌是引起食源性疾病最常見的致病菌之一，人感染沙門氏菌后的常見癥狀包括急性腹瀉、腹痛、發(fā)燒和嘔吐，可持續(xù)4～7 d。多數(shù)非傷寒沙門氏菌導(dǎo)致的感染是自限性的，但是嬰兒、老年人和免疫力低下的人往往需住院治療[1]。沙門氏菌感染為全球醫(yī)療衛(wèi)生健康帶來(lái)了很大威脅：一項(xiàng)非傷寒沙門氏菌疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示：全球每年有94 000 000人因沙門氏菌患病，155 000 人死亡[2]。據(jù)歐洲食品安全管理局(Efsa)報(bào)道，2016年歐盟超過94 000例感染是由沙門氏菌引起的[3]。沙門氏菌經(jīng)由糞口途徑傳播，人感染沙門氏菌與食用受污染的禽肉、蛋、奶等食品有很大關(guān)系[4]，中國(guó)70%～80%的食源性疾病是沙門氏菌造成的。

目前沙門氏菌共有2 600種血清型，非傷寒沙門氏菌可在多種動(dòng)物的腸道內(nèi)繁殖，包括哺乳動(dòng)物、爬行動(dòng)物、鳥類及昆蟲。在非傷寒沙門氏菌中，超過200種血清型的沙門氏菌對(duì)人類有致病性，常引起胃腸炎、局部感染、菌血癥[5]。由于抗生素在臨床上的不當(dāng)使用及在養(yǎng)殖業(yè)中的過度濫用，沙門氏菌耐藥性日趨嚴(yán)重，已成為衛(wèi)生健康領(lǐng)域不容忽視的一個(gè)問題。氟喹諾酮類和三代頭孢類抗生素是臨床上治療沙門氏菌感染的一線用藥[6-8]，但是不少報(bào)道顯示沙門氏菌對(duì)這兩類藥物也出現(xiàn)了耐藥性，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，制定合理的用藥方案。

福建省食源性疾病監(jiān)測(cè)體系始于2012年，于2015年開始逐步完善，以由食品或懷疑由食品引起的，以腹瀉為主訴的就診病例為監(jiān)測(cè)對(duì)象，旨在了解福建省食源性疾病發(fā)病流行趨勢(shì)，提高食源性疾病的早期識(shí)別、預(yù)警與防控能力。2015-2018年納入食源性疾病監(jiān)測(cè)體系的哨點(diǎn)醫(yī)院共10家，本研究對(duì)哨點(diǎn)醫(yī)院沙門氏菌分離株的血清型、病因性食品進(jìn)行了分析，以了解重要食源性疾病致病菌的發(fā)生情況。同時(shí)對(duì)沙門氏菌進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，為臨床科學(xué)選取抗生素提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持，合理選擇抗生素，降低耐藥性的影響。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本 依據(jù)食源性疾病監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)，結(jié)合福建省各地市情況，選擇10家具有實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)資質(zhì)和能力的醫(yī)院作為哨點(diǎn)醫(yī)院。哨點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)食源性疾病病例個(gè)案信息采集上報(bào)、標(biāo)本采集及特定病原體實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)工作。根據(jù)食源性疾病的病例定義，采集病人的新鮮糞便或肛拭作為標(biāo)本。

1.2儀器與試劑 全自動(dòng)微生物生化鑒定分析系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司)；沙門氏菌血清診斷試劑(丹麥SSI公司、寧波天潤(rùn))；革蘭氏陰性藥敏定制板(賽默飛)；藥敏試驗(yàn)全自動(dòng)加樣及判讀系統(tǒng)(賽默飛)；沙門氏菌選擇性干粉顯色培養(yǎng)基(鄭州博賽)。所用試劑耗材皆在有效期內(nèi)。

1.3病原菌檢驗(yàn)方法 按照國(guó)家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心制定的《食源性疾病監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》中的檢驗(yàn)方法，哨點(diǎn)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室對(duì)生物標(biāo)本進(jìn)行病原菌檢測(cè)，省疾病預(yù)防控制中心對(duì)菌株進(jìn)行復(fù)核。

1.4藥敏試驗(yàn)方法 根據(jù)美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推薦的微量肉湯稀釋法，采用定制的商品化藥敏板，定量測(cè)定沙門氏菌的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)。參考國(guó)內(nèi)外常用抗生素種類、既往耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)抗生素選擇原則，確定耐藥監(jiān)測(cè)抗生素名單。選擇以下14種7類抗生素：氨芐西林(AMP)、氨芐西林/舒巴坦(AMS)、四環(huán)素(TET)、氯霉素(CHL)、頭孢唑啉(FAZ)、環(huán)丙沙星(CIP)、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑(SXT)、頭孢他啶(TAZ)、亞胺培南(IMI)、萘啶酸(NAL)、頭孢西丁(FOX)、頭孢噻肟(FOT)、慶大霉素(GEN)、阿奇霉素(AZI)。

1.5藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株 參考 CLSI 文件，選擇實(shí)驗(yàn)室購(gòu)買保存的大腸埃希氏菌 ATCC25922及ATCC35218作為藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌株。

2 結(jié) 果

2.1血清型鑒定結(jié)果 2015-2018年分別檢出沙門氏菌82株、178株、243株，204株，總計(jì)707株，共涵蓋43個(gè)血清型,以鼠傷寒沙門氏菌及腸炎沙門氏菌為主。2015-2018年鼠傷寒沙門氏菌每年的檢出率皆最高，分別占37.80%、58.99%、59.26%、63.24%，總檢出率高達(dá)57.85%，是引起沙門氏菌感染最主要的血清型。腸炎沙門氏菌每年的檢出率位列第2，分別為15.85%、16.85%、18.11%、10.78%，總檢出率為15.42%。另外病牛沙門氏菌、斯坦利沙門氏菌、乙型副傷寒沙門氏菌、圣保羅沙門氏菌、德爾卑沙門氏菌、倫敦沙門氏菌等也有檢出。

表1 2015-2018年不同血清型沙門氏菌數(shù)量及占比
Tab.1 Number and proportion of Salmonella serotype isolated from 2015-2018

血清型菌株數(shù)量及占比(%)Total2015年2016年2017年2018年鼠傷寒沙門氏菌57.85(409)37.80(31)58.99(105) 59.26(144) 63.24(129)腸炎沙門氏菌15.42(109)15.85(13)16.85(30)18.11(44)10.78(22)乙型副傷寒沙門氏菌2.12(15)3.66(3)5.06(9)0.82(2)0.49(1)病牛沙門氏菌1.98(14)1.22(1)1.12(2)2.47(6)2.45(5)斯坦利沙門氏菌1.98(14)4.88(4)/2.47(6)2.94(6)德爾卑沙門氏菌1.98(14)1.22(1)1.12(2)2.06(5)2.94(6)圣保羅沙門氏菌1.84(13)9.76(8)//2.45(5)倫敦沙門氏菌0.99(7)2.44(2)/2.06(5)/湯卜遜沙門氏菌1.13(8)4.88(4)/0.41(1)1.47(3)都柏林沙門氏菌0.85(6)3.66(3)0.56(1)0.41(1)0.49(1)

2.2病因性食品 對(duì)由食品或懷疑由食品引起的食源性感染性病例，臨床醫(yī)生需采集飲食暴露史在內(nèi)的病例信息。在2015-2018年的監(jiān)測(cè)病例中，有飲食暴露史的可疑的病因性食品集中于糧食及制品(22.21%)、乳與乳制品(16.31%)、水產(chǎn)動(dòng)物及制品(15.11%)、肉及肉制品(12.69%)、蛋與蛋制品(10.73%)，此外多種及混合食品、水果類及其制品、飲料與冷凍飲品類也有分布。從表中可以看出，每年構(gòu)成比占前三的食品類別有所不同，食品涵蓋面比較廣，多種食品可引發(fā)沙門氏菌感染。

表2 2015-2018年可疑性病因食品類別構(gòu)成比
Tab.2 Composition of suspicious food of 2015-2018

可疑性食品類別構(gòu)成比(%)Total2015年2016年2017年2018年糧食及制品22.21(147)0.00(0)18.67(31)23.17(57) 27.19(59)乳與乳制品16.31(108)7.50(6)13.86(23)18.70(46)15.21(33)水產(chǎn)動(dòng)物及制品15.11(100)16.25(13)18.67(31)10.5(267)13.82(30)肉及肉制品12.69(84)16.25(13)16.27(27)8.54(21)10.60(23)蛋與蛋制品10.73(71)23.75(19)8.43(14)9.35(23)6.91(15)多種及混合食品9.97(66)10.00(8)7.83(13)13.41(33)5.53(12)水果類及其制品9.67(64)0.00(0)9.04(15)10.57(26)10.60(23)

2.3病人年齡特征 2015-2018年有年齡登記的病人人數(shù)為768人，最小年齡為23天，最大年齡為86歲。集中在2歲以下的病人有488人，占63.54%。從性別上看，男性患者有439人，女性患者有329人。發(fā)病時(shí)間集中于5-10月份，尤其是5月與8月腹瀉病人最多，具有明顯的季節(jié)性分布。

2.4藥敏試驗(yàn)結(jié)果 選擇7類14種抗生素，共對(duì)其中的699株沙門氏菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果如下表3，沙門氏菌對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、頭孢唑林的耐藥率較高，分別為73.39%、68.53%、54.65%；對(duì)亞胺培南和環(huán)丙沙星的耐藥率較低，分別為 1.72%、5.29%。從每年的耐藥監(jiān)測(cè)情況看，2015年(80株)沙門氏菌對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、萘啶酸的耐藥率較高(60.00%、50.00%、41.25%)、對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率最低(2.50%)，對(duì)亞胺培南敏感。2016年(176株)對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、頭孢唑林的耐藥率較高(74.43%、67.61%、47.73%)，對(duì)阿奇霉素的耐藥率最低(1.70%)，對(duì)亞胺培南敏感。2017年(495株)對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、頭孢唑林的耐藥率較高(77.41%、74.06%、49.37%)，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率較低(0.42%)，開始出現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥的菌株(1.67%)。2018年(204株)對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高(73.04%、70.10%、52.94%)，對(duì)亞胺培南耐藥的菌株為3.92%。對(duì)多重耐藥菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)313株(44.78%)多重耐藥菌(對(duì)三類或三類以上抗生素產(chǎn)生耐藥性)，且多重耐藥菌的比率逐年增加，2015-2018年分別占25%、36.93%、50.21%、52.90%。

圖1 不同年齡及性別病人數(shù)量Fig.1 Number of patient of different ages and sexs

圖2 不同月份病人數(shù)量Fig.2 Number of patient of different month

表3 2015-2018年沙門氏菌對(duì)14種抗生素的耐藥率
Tab.3 Resistance rate ofSalmonellato 14 antibiotics in 2015-2018

抗生素不同年份菌株耐藥率(%)/菌株數(shù)Tota(n=699)2015年(n=80)2016年(n=176)2017年(n=239)2018年(n=204)β-lactams 氨芐西林(AMP)73.39(513)60.00(48)74.43(131)77.41(185)73.04(149) 氨芐西林/舒巴坦(AMS)45.92(321)32.50(26)42.61(75)46.86(112)52.94(108) 頭孢唑啉(FAZ)54.65(382)40.00(32)47.73(84)49.37(185)39.71(81) 頭孢他啶(TAZ)17.74(124)18.75(15)9.66(17)27.62(66)12.75(26) 頭孢西丁(FOX)6.87(48)6.25(5)1.70(3)11.30(27)6.37(13) 頭孢噻肟(FOT)25.46(178)23.75(19)17.61(31)35.15(84)21.57(44)Carbapenems 亞胺培南(IMI)1.72(12)0.00(0)0.00(0)1.67(4)3.92(8)Tetracyclines 四環(huán)素(TET)68.53(479)50.00(40)67.61(119)74.06(177)70.10(143)Chloramphenicols 氯霉素(CHL)37.34(261)17.50(14)26.70(47)44.35(106)46.08(94)Quinolones 環(huán)丙沙星(CIP)5.29(37)2.50(2)4.55(8)0.42(1)12.75(26) 萘啶酸(NAL)33.76(236)41.25(33)35.80(63)33.89(81)28.92(59)Sulfonamides 甲氧芐啶/磺胺甲噁(SXT)30.90(216)17.50(14)18.75(33)38.91(93)37.25(76)Aminoglycosides 慶大霉素(GEN)11.44(80)13.75(11)10.23(18)11.30(27)11.76(24)Macrolides 阿奇霉素(AZI)6.58(46)6.25(5)1.70(3)6.28(15)11.27(23)

3 討 論

福建省食源性疾病監(jiān)測(cè)體系始于2012年，哨點(diǎn)醫(yī)院對(duì)該體系的認(rèn)可度及參與積極性逐年增加，分離的沙門氏菌數(shù)量由2015年的82株增加到了2018年的204株。為了更加全面地了解食源性疾病發(fā)病流行趨勢(shì)，2019年我們加強(qiáng)了食源性疾病的監(jiān)測(cè)力度，哨點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量由10家增加到20家。沙門氏菌是感染性腹瀉的重要致病菌，可感染各個(gè)年齡段的人，兒童感染率尤高[9]。對(duì)2015-2018年的病例信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)2歲以下兒童感染者占63.54%，明顯高于成人。這可能與嬰幼兒免疫力低下，感染出現(xiàn)癥狀后家長(zhǎng)往往會(huì)選擇前往醫(yī)院有關(guān)。沙門氏菌感染性腹瀉具有季節(jié)性，病例信息顯示 5-8月為高發(fā)時(shí)間，可能因?yàn)榇硕螘r(shí)間內(nèi)溫度較適合沙門氏菌繁殖，加之時(shí)值夏季民眾喜食生冷食物，增加了感染沙門氏菌的概率。鑒于沙門氏菌經(jīng)由糞口途徑傳播，應(yīng)在感染高發(fā)季注意飲食，科學(xué)處理高風(fēng)險(xiǎn)食物，加強(qiáng)食品監(jiān)管力度，從源頭做好防控措施。

臨床醫(yī)生在做病例信息時(shí)，病因性食品由患者主訴，臨床醫(yī)生記錄填寫，故屬于回顧性數(shù)據(jù)，可能與實(shí)際情況略有偏差。肉類及蛋類是易于污染沙門氏菌的食品[10]，陳偉偉等[11]指出2000-2013年福建省食品中沙門氏菌檢出率達(dá)3.1%，生禽肉、蛋中的檢出率分別為12.6%、2.4%。海產(chǎn)品也受沙門氏菌污染，浙江省李曉霞等[12]的調(diào)查顯示海產(chǎn)品中沙門氏菌檢出率達(dá)21.99%，其中牡蠣樣品最高(35.00%)。從病例信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，病因性食品主要是糧食及制品、乳與乳制品、水產(chǎn)動(dòng)物及制品(22.21%、16.31%、15.11%)，另外肉及肉制品、蛋及蛋制品也有一定占比。糧食及制品位列第一，可能有以下2個(gè)原因：首先糧食及制品主要包括含淀粉糖類、焙烤類及各類主食，范圍較廣。其次病人主要是2歲以下兒童，其日常食物主要是米面類主食或輔食。沙門氏菌屬于食源性致病菌，在開展食品中沙門氏菌主動(dòng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)易受沙門氏菌污染的高風(fēng)險(xiǎn)食品制定相應(yīng)處理措施，從源頭預(yù)防控制沙門氏菌感染。

2015-2018年分離的707株沙門氏菌以鼠傷寒沙門氏菌(57.85%)為主，其次是腸炎沙門氏菌(15.42%)，涵蓋43個(gè)血清型，血清型分布廣泛。陳建輝等[13]統(tǒng)計(jì)，2006-2011年福建省腹瀉糞便樣本中檢出的鼠傷寒沙門氏菌及腸炎沙門氏菌占44.47%、16.77%，由此可見，鼠傷寒沙門氏菌是福建省數(shù)年來(lái)引起腹瀉的主導(dǎo)血清型，其次是腸炎沙門氏菌。在食品風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)中應(yīng)對(duì)鼠傷寒沙門氏菌給予高度重視，提高食品安全隱患的早期識(shí)別能力。在鼠傷寒沙門氏菌中，不能表達(dá)第二相鞭毛的單相變種(血清型:4,[5],12:i:-)也是常見的血清型。英國(guó)劍橋大學(xué)的Alison E.Mather等發(fā)現(xiàn)，鼠傷寒沙門氏菌變種與HIV患者的侵襲性感染顯著相關(guān),且對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)引起我們的關(guān)注[14]。2015-2018年共分離得409株鼠傷寒沙門氏菌，其變種及耐藥情況需要我們做進(jìn)一步的探究。

在對(duì)14種抗生素的耐藥監(jiān)測(cè)中，三代頭孢類及氟喹諾酮類抗生素是治療沙門氏菌感染的一線用藥[15-16]，本研究中的沙門氏菌對(duì)環(huán)丙沙星(氟喹諾酮類)及頭孢噻肟(三代頭孢菌素)的耐藥率分別達(dá)5.29%、25.46%，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素。沙門氏菌對(duì)多種抗生素的耐藥率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，耐藥形勢(shì)不容小覷，其中對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、頭孢唑林的耐藥率較高(73.39%、68.53%、54.65%)。多重耐藥菌的比例逐年攀升，4年內(nèi)從25.00%增加到了52.90%，且在2017年出現(xiàn)了4株耐亞胺培南的菌株。耐藥問題是全球衛(wèi)生健康領(lǐng)域的公共問題，經(jīng)常和不加區(qū)分地使用抗生素將會(huì)加速耐藥發(fā)生進(jìn)程，并導(dǎo)致越來(lái)越多的感染變得更難治療。這一問題需要全社會(huì)各個(gè)層面聯(lián)合起來(lái)，采取行動(dòng)降低抗生素耐藥性的影響并限制其傳播。

(感謝參與食源性疾病監(jiān)測(cè)工作的哨點(diǎn)醫(yī)院工作人員。)

利益沖突：無(wú)