蔣志俊

[摘要] 目的 探討腎腫瘤患者采取后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)治療的效果。 方法 選擇2013年10月～2018年10月我院收治的腎腫瘤患者86例，根據(jù)入院時(shí)間先后分為觀察組與對照組，對照組采取傳統(tǒng)經(jīng)腹腔行腎部分切除手術(shù)治療，觀察組采取后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)治療，記錄并分析兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)差異，計(jì)算兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)用時(shí)較為接近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)中熱缺血時(shí)間（19.01±2.12）min，術(shù)后腸道功能恢復(fù)用時(shí)（1.88±0.34）d、患者住院總時(shí)間（7.12±0.55）d均明顯短于對照組，且術(shù)中出血量（111.27±9.48）mL相較對照組更少（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腎腫瘤患者采取后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療效果顯著，具有用時(shí)短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，提倡臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡;腎部分切除術(shù);腎腫瘤;臨床效果

[中圖分類號] R737.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0052-03

Clinical effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors

JIANG Zhijun

Urology Department， Yixing People's Hospital in Jiangsu Province， Yixing? ?214200， China

[Abstract] Objective To explore the effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor patients. Methods A total of 86 patients with renal tumor at our hospital were enrolled in the study from October 2013 to October 2018. According to the order of admission， they were divided into t the observation group and the control group. The control group was treated with traditional partial nephrectomy via abdominal cavity， and the observation group was treated with nephrectomy via retroperitoneal cavity. The differences of clinical indicators were recorded and analyzed between the two groups. The complications? rate was calculated. Results The operation time of the two groups was similar， and there was no statistical significance（P>0.05）. The warm ischemia time in the observation group was （19.01±2.12） min， and the recovery time of intestinal function（1.88±0.34） d， the total hospitalization time （7.12±0.55） d， and the bleeding amount in the operation（111.27±9.48） mL in the observation group were less than those in the control group（P<0.05）. The total probability of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is effective in the treatment of renal tumor. It has the advantages of time saving， less intraoperative bleeding， quick recovery and less complications. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Retroperitoneoscope; Partial nephrectomy; Renal tumor; Clinical effect

隨著目前生活水平的逐步提高，人們的日常習(xí)慣、飲食等均出現(xiàn)了較大的改變，由此造成腎腫瘤患病率逐年升高。一般來講，原發(fā)性腎腫瘤疾病多屬于惡性腫瘤，如腎細(xì)胞癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞癌等，對患者的身心健康、生命均造成威脅[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，影像技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用使多數(shù)腎腫瘤疾病得以更早發(fā)現(xiàn)與治療，提高了患者的生存率。目前臨床治療腎腫瘤多以手術(shù)方法，效果良好，僅需將腎臟進(jìn)行小部分切除即可達(dá)到控制腫瘤、治愈疾病的目的，同時(shí)可以留存患者部分腎功能[2]。如何選擇手術(shù)方法就需醫(yī)療界深入研究。本文以2013年10月～2018年10月我院收86例腎腫瘤患者為例，探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月～2018年10月我院就診的腎腫瘤患者86例，根據(jù)入院時(shí)間先后分為觀察組與對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)臨床確診患腎腫瘤疾病，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求;（2）所有患者均自愿參與本次研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除存在手術(shù)禁忌的患者;（2）排除精神疾病患者。對照組43例患者中，男23例，女20例，年齡最小36歲，最大67歲，平均（49.4±1.3）歲，其中左側(cè)患病25例，右側(cè)患病18例，腫瘤直徑最小1.03 cm，最大3.89 cm，平均（1.95±0.11）cm。觀察組43例患者中，男22例，女21例，年齡最小37歲，最大69歲，平均（49.5±1.5）歲，其中左側(cè)患病24例，右側(cè)患病19例，腫瘤直徑最小1.05 cm，最大3.90 cm，平均（1.96±0.10）cm。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組經(jīng)腹腔行腎部分切除術(shù)? 患者行全身麻醉，以氣管插管方式給藥，體位選擇健側(cè)臥位，并適當(dāng)將腰部抬高。入路位點(diǎn)選擇在第11肋骨中間，做斜向切口，經(jīng)腹膜向腫瘤病灶、腎臟的位置剝離組織[3]。靜脈滴注肌苷2 g，并借助碎冰對創(chuàng)口周圍進(jìn)行冰敷，從而刺激腎臟血管的收縮，阻斷對腫瘤組織的血液供給。切除腫瘤和部分腎臟后使用可吸收縫合線對創(chuàng)面進(jìn)行縫合，并使用填塞方式壓迫止血，對腎臟部分主血管開放，預(yù)留引流管后縫合下腹創(chuàng)口。

1.2.2 觀察組行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)? 患者麻醉方式和體位選擇與經(jīng)腹腔手術(shù)完全一致。入路位置選擇腋中線的髂嵴，作大約2 cm的切口，對皮下背筋膜、肌肉層等開展鈍性分離。切口腹膜后放入氣囊，大約向氣囊內(nèi)注入600 mL的空氣，保持氣囊充盈狀態(tài)4 min左右，完全排氣后將其取出。將該切口作為基點(diǎn)，在腋窩后側(cè)肋緣、在腋中線分別作1 cm左右切口，分別放置Trocar，規(guī)格為10 mm，然后將切口縫合。建立人工氣腹后需將氣壓維持在13 mmHg左右，腹腔鏡固定后需對腰大肌的位置進(jìn)行確認(rèn)，并分離脂肪囊，以保證腎蒂能夠完整游離[4]。同時(shí)對腎主動(dòng)脈、腫瘤主供血?jiǎng)用}獨(dú)立分離并夾閉，順腰大肌方向?qū)δI臟周圍的脂肪囊和肌膜進(jìn)行切割，完整暴露腎臟腫瘤。同樣選擇注射肌苷2 g，良性腫瘤者緊貼腫瘤周圍包膜對其和部分腎臟組織進(jìn)行切除;惡性腫瘤者則需選擇電凝槍先對腫瘤組織進(jìn)行標(biāo)記，要求標(biāo)記范圍需超過腫瘤病灶邊緣約1 cm，然后按照標(biāo)記范圍切除病灶和部分腎臟組織。手術(shù)過程中如發(fā)生主動(dòng)脈失血、腎臟系統(tǒng)損傷，可使用可吸收縫合線進(jìn)行處理，如創(chuàng)面直徑過大，則必須使用止血紗布進(jìn)行按壓覆蓋?？p合腎臟組織時(shí)需借助微蕎線進(jìn)行固定，縫合后需松解夾閉的腎主動(dòng)脈血管，并觀察是否存在滲血現(xiàn)象。如創(chuàng)面滲血量較大，可使用“8”字縫合法進(jìn)行二次縫合。手術(shù)結(jié)束后將各Trocar全部拔除，并預(yù)留一處作為引流管通路，其余全部縫合[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的治療效果。兩組患者均順利完成手術(shù)，無異常情況判定為有效;手術(shù)中出現(xiàn)異?；蛭茨芡瓿墒中g(shù)判定為無效。記錄兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中熱缺血時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)用時(shí)、患者住院總時(shí)間及術(shù)中出血量。計(jì)算兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，治療效果均為100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P>0.05）。

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)總用時(shí)較為相近，而觀察組其他臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

以往泌尿外科治療腎臟腫瘤時(shí)均采用經(jīng)腹腔行腎部分切除，但上個(gè)世紀(jì)末國際醫(yī)學(xué)界中腹腔鏡應(yīng)用技術(shù)逐漸完善，加之首例后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的順利成功，使得泌尿外科醫(yī)生對該手術(shù)方式的認(rèn)可度不斷提升，且該技術(shù)相較于傳統(tǒng)經(jīng)腹腔手術(shù)更加安全可靠[6-8]。但在實(shí)際應(yīng)用中并不是所有患者均能使用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，必須具備以下適應(yīng)證的患者才能開展，首先患者腎臟功能相對較差，如選擇根治手術(shù)會(huì)導(dǎo)致腎代謝功能嚴(yán)重失常，誘發(fā)單側(cè)或雙側(cè)合并腎癌者，其必須選擇該手術(shù)方式;其次，手術(shù)對側(cè)腎臟存在結(jié)石、糖尿病腎病、腎血管病變、全身性高血壓等，也可考慮使用該手術(shù)方式;第三，腎臟腫瘤直徑低于4 cm，或腫瘤存在惡性發(fā)展?jié)撡|(zhì)、或?qū)?cè)腎臟功能相對完整者。目前我國臨床應(yīng)用后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的適應(yīng)證均選擇腫瘤直徑低于4 cm，腫瘤生長部位為腎臟組織淺表層或外生型腫瘤等[9]。

兩種腎部分切除手術(shù)均難以避免地會(huì)對腎臟的功能造成損害，其中后腹腔鏡腎部分切除術(shù)產(chǎn)生損害的主要誘因在于熱缺血時(shí)間。國內(nèi)部分學(xué)者的研究指出，可利用早期不阻斷動(dòng)脈的方式縮減熱缺血時(shí)間，并指出如熱缺血時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，則對腎臟功能造成的影響基本可以忽略不計(jì)，但如果不阻斷腎動(dòng)脈，就會(huì)產(chǎn)生出血的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此就需要嚴(yán)格控制對腎健康組織的切除體積，以保證剩余腎組織閉合、止血等操作的順利開展。另外，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)口相對較小，不需完全打開腹腔，因此術(shù)后感染率相對較低，且腹腔鏡本身并不會(huì)對腹腔內(nèi)其他臟器造成損傷，術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)速度更快。

無論哪種手術(shù)方式，在術(shù)前均需借助超聲影像學(xué)技術(shù)對腹腔進(jìn)行掃描，確定腫瘤具體位置，并對腎臟血管和腫瘤供血血管進(jìn)行影像重建，從而確定治療方案。在切割腫瘤病灶時(shí)，為了確保病變組織能夠完全切除，應(yīng)選擇超出腫瘤病灶邊緣1 cm左右的范圍，可有效降低殘留的可能性，也能為后續(xù)病理檢驗(yàn)提供更完整的樣本。另外需要注意的是，運(yùn)用后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥為尿漏、滲血等，其中導(dǎo)致術(shù)后尿漏的原因在于切除腎臟組織時(shí)對腎盂等結(jié)構(gòu)造成損傷，可通過增加縫合精度的方式進(jìn)行預(yù)防;滲血?jiǎng)t是術(shù)中止血操作不當(dāng)，可根據(jù)創(chuàng)面大小選擇縫合的方式，必要時(shí)可利用“8”字縫合法[12-14]。在未來的發(fā)展中后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證范圍必然會(huì)逐漸擴(kuò)大，其應(yīng)用范圍也會(huì)越來越廣，有利于為腎臟腫瘤患者的治療提供安全性、舒適度更高的方法，降低更多患者的病痛。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率2.33%明顯低于對照組的23.26%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與李保安[15]的研究結(jié)果相一致。

總之，腎腫瘤患者采取后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療效果顯著，具有用時(shí)短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-05）