許雄偉，吳 委，張嘉穎,2，翁秀華，黃品芳

(福建醫(yī)科大學，福建 福州 350122 1.附屬第一醫(yī)院藥學部；2.藥學院)

臨床藥學是以藥學知識為基礎，在臨床實踐中研究、干預藥物在患者體內的藥效學及藥動學的過程，從而保障患者用藥安全、有效、合理和經(jīng)濟的一門綜合性學科[1]。1957年，Donald Francke首次提出臨床藥學的概念[2]。1966年，美國加利福尼亞大學舊金山分校率先創(chuàng)立了臨床藥學專業(yè)[3]。我國臨床藥學雖起步較晚，但高度重視臨床藥學本科教育的發(fā)展。1989年，華西醫(yī)科大學(現(xiàn)四川大學華西醫(yī)學中心)設立我國首個臨床藥學本科專業(yè)，截至2014年，開設臨床藥學專業(yè)的高等院校已有43所，是2006年的2倍[4]。2011年，衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》指出，臨床藥學是藥學與臨床相結合，直接面向患者，以病人為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應用學科[5]。2018年，教育部下發(fā)的《藥學類本科專業(yè)教學質量國家標準(臨床藥學專業(yè))》(以下簡稱“《標準》”)文件指出，臨床藥學專業(yè)的目標是培養(yǎng)具有生物學、醫(yī)學、藥學基礎，具備臨床藥學基礎知識、基本理論和基本技能，能夠從事以合理用藥為核心目的的藥學服務工作的專業(yè)人才[6]。

目前，我國臨床藥學專業(yè)培養(yǎng)模式存在若干種不同的學制，各校之間在培養(yǎng)目標、課程設置、教學內容、實習內容等方面存在差異，與國外比較仍有差距，臨床藥學畢業(yè)生需要掌握的技能也缺乏統(tǒng)一的考核標準。筆者通過調研美國、日本、英國的臨床藥學專業(yè)培養(yǎng)模式，旨在優(yōu)化我國臨床藥學專業(yè)的課程體系和培養(yǎng)模式。

一、國外高校臨床藥學培養(yǎng)模式

美國、日本、英國的臨床藥學教育處于世界領先水平，三國的培養(yǎng)模式也不盡相同，各有特色。以下分別介紹各國的臨床藥學培養(yǎng)模式與課程設置。

(一)美國培養(yǎng)模式

美國藥學博士(Pharm.D)的培養(yǎng)目標是臨床藥師，側重于堅實的臨床實踐教育與藥學服務技能培養(yǎng)。

1.學制和學位。美國藥學教育體系中的六年制Pharm.D為第一級學位，而我國藥學第一級學位分為藥學、藥物制劑、藥物分析、藥物化學、臨床藥學和藥事管理等。美國藥學第一級學位教育不分專業(yè)，Pharm.D學位是目前美國藥學院校授予的唯一學位。美國藥學教育從學術型研究生教育階段才開始區(qū)分專業(yè)和研究方向，分為藥劑學、藥理學、藥物化學、社會與管理藥學、藥學與生物醫(yī)學等[7]。

2.課程設置。美國藥學院之間臨床和科研教育的課程設置略有差異，但模式大致相同。學生一般需通過2～4年大學預科的學習，然后進入藥學院完成4年藥學課程的學習才可獲得Pharm.D學位。4年藥學課程包括課堂教學、初級藥學實踐(Introductory pharmacy practice experiences，IPPEs)、高級藥學實踐(Advanced pharmacy practice experiences，APPEs)以及臨床實驗室與專業(yè)課程教學相結合的教學。IPPEs在第一個專業(yè)學年期間或結束之后開始，并延續(xù)至第3年，APPEs則在第4年開展，少部分學校還要求學生在4年內完成一個研究項目[8]。藥學學生畢業(yè)后獲得Pharm.D學位，需進入醫(yī)院進行住院藥師的培訓，而后進入社區(qū)藥房、醫(yī)院、大學研究所或制藥公司工作。現(xiàn)以加利福尼亞大學舊金山分校藥學院為例介紹Pharm.D的課程設置及教師實踐指導。課堂教學一部分由基礎科學組成，占40%，包括醫(yī)學化學、生理學、解剖學等，這些課程主要集中在前2年；臨床部分即應用科學的課程學習貫穿前3年的課堂教學中，占60%，其課程包括藥代動力學、實驗設計以及多個學期的應用藥物治療學[9]。

藥物治療學因其涵蓋藥學知識和臨床知識，分為理論與實踐兩個部分，被當作美國藥學院校的頂端課程與核心課程[10]。其Pharm. D藥學實踐課程主要包括：(1)初級模擬(模塊Ⅰ)主要培養(yǎng)學生基礎實踐技能(如配發(fā)藥品、用藥咨詢)；(2)校外IPPEs(模塊Ⅱ&Ⅲ)主要在社區(qū)和醫(yī)院藥房中開展實踐課程，讓學生熟悉初級模擬中的技能，并對藥師的日常工作有基本的了解；(3)高級模擬(模塊Ⅳ、Ⅴ& Ⅵ)強化藥師水平的操作，介紹現(xiàn)場檢查、疫苗注射等實踐性更強、操作難度更大的高級藥學實踐[11](表1)。

表1 美國加利福尼亞大學舊金山分校藥學院課程設置

(二)日本培養(yǎng)模式

日本臨床藥學教育注重人文素質的培養(yǎng)，以培養(yǎng)醫(yī)藥復合型藥劑師人才為目標，體現(xiàn)出以人為本、以患者為中心的教學目標。日本現(xiàn)行的臨床藥學教育體系和人才培養(yǎng)模式均以學科發(fā)展和社會需求為導向，既與時俱進，又具有鮮明的前瞻性[12]。

1.學制與學位。1962年，日本開始發(fā)展臨床藥學教育[13]。此前，日本的藥師主要從事藥學調劑工作，與患者接觸較少。2000年以后，社會對藥師的功能需求進一步增加，原有的教育模式已經(jīng)不能滿足其需求，日本藥師的藥物信息服務理念在美國模式的影響下開始覺醒[14]。2004年，日本相繼完成對教育法和藥師法的修正，高等藥學教育學制由4年延長至6年[15]。6年制的高等藥學教育體系以培養(yǎng)藥劑師人才為目的，側重培養(yǎng)臨床實踐技能，只有完成6年藥學課程才可以參加全國藥劑師考試，通過考試方可獲得藥師執(zhí)照進行相關職業(yè)活動。

2.課程設置。日本的高等藥學教育，其1-2年級不分專業(yè)，學習人文知識和藥學基礎知識，3-4年級學習藥學專業(yè)知識[12]。4年制藥學教育著重培養(yǎng)學生創(chuàng)新開發(fā)新藥的能力，學生主要到藥廠、科研院所實習，提高實踐能力；6年制藥學教育增設醫(yī)學相關課程(內科學和外科學)等，學生主要到大中型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及藥房實習，著重培養(yǎng)分析、解決臨床合理用藥等問題的能力。以慶應義塾大學藥學部藥學課程設置為例，其人文課程占有很大的比重，體現(xiàn)以人為本、以患者為中心的教學目標，注重培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)和社會責任感。其課程安排中實驗課程較少，實習課程占較多的學時(表2)[16]。

表2 慶應義塾大學藥學部藥學科課程設置

(三)英國培養(yǎng)模式

英國藥學教育培養(yǎng)的是藥師型的人才，課程設置注重專業(yè)性和實用性，教學內容更側重于臨床知識和臨床合理用藥。

1.學制與學位。英國藥學教育有兩種學制，一種是藥學碩士學位(Master of Pharmacy，MPharm)，是藥師職業(yè)資格的唯一準入門檻。MPharm是一個4年碩士課程，學生在完成MPharm的學位后，需要在注冊藥劑師資格之前進行預注冊培訓，培訓1年后可報考全國注冊藥師，此制度稱“4+1”模式。另一種MPharm課程為期5年，含經(jīng)典的“夾心課程”模式，即在課程的第三、第五年分別進行為期半年的實踐培訓，完成后可直接報考全國注冊藥師。MPharm學位由藥政總局(General Pharmaceutical Council,GPhC)認證，畢業(yè)生需要經(jīng)過進一步的預注冊培訓后，通過GPhC考試，注冊為藥劑師。歐盟其他成員國承認英國的注冊資格[17]。

2.課程設置。以倫敦大學藥學院為例，其課程旨在將制藥科學的教學、學習和理解融入藥學實踐的范疇，課程設置見表3[18]。第一年學生學習藥學基礎知識；第二年分系統(tǒng)學習藥物治療學，培訓臨床思維；第三年增加醫(yī)患溝通課程，并學習藥物的設計、遞送與使用；第四年準備專業(yè)實習，完成一項研究項目和論文，選修2門以科研為主的課程，完成醫(yī)院實習或制藥公司實踐，并且可參加伊拉斯姆斯計劃，如參加醫(yī)院、工廠見習或海外科研院系的實習項目，為期3個月[19]。臨床培養(yǎng)階段，學生可選擇到醫(yī)院或社區(qū)藥房實習。醫(yī)院實習主要在病房參與病例討論，其他學生可以到經(jīng)過英國統(tǒng)一認證的社會藥房進行為期一學年的實習[18]。

表3 倫敦大學藥學院課程設置

二、國內臨床藥學培養(yǎng)與國外模式的比較與啟示

近年來，國內臨床藥學培養(yǎng)模式不斷探索發(fā)展，形成具有我國特色的臨床藥學培養(yǎng)模式?！稑藴省返任募某雠_，規(guī)范了國內臨床藥學培養(yǎng)模式。國內臨床藥學本科學制分為四年和五年，碩士培養(yǎng)的學制為七年。根據(jù)不同學制，畢業(yè)分別授予理學學士、藥學碩士或醫(yī)學碩士。筆者通過調研國內現(xiàn)行培養(yǎng)模式與國外模式間存在的不同，結合《標準》中制定的規(guī)范，從培養(yǎng)目標、課程體系、教學模式和實踐方式四個方面進行比較和探討，旨在進一步優(yōu)化國內臨床藥學專業(yè)培養(yǎng)。

(一)明確藥學教育的培養(yǎng)目標，逐步轉變培養(yǎng)模式

各國國情不同，因此培養(yǎng)目標也不同。美國Pharm. D培養(yǎng)的是具備臨床實踐與藥學服務技能的臨床藥師；日本的臨床藥學注重人文教育，體現(xiàn)臨床藥學教育以患者為中心的教學目標；而英國MPharm的培養(yǎng)目標是藥師型人才，注重課程設置的專業(yè)性和實用性，教學內容側重于臨床知識。

我國現(xiàn)行藥學教育的培養(yǎng)目標是醫(yī)藥各行業(yè)的通用型人才。臨床藥學教育體現(xiàn)以用為本，培養(yǎng)臨床藥學復合型人才，即培養(yǎng)具有藥學、臨床、科研及溝通能力的臨床藥師。臨床藥學教育著重培養(yǎng)學生面對臨床問題時分析、判斷、決策、解決、交流和患者管理等方面的能力。為實現(xiàn)這一目標，要求高校在課堂和實踐場所貫徹以患者為中心的教育和實踐，借鑒國外諸如Pharm.D高等藥學人才培養(yǎng)模式的教育經(jīng)驗和方法，取長補短。為此，教育部發(fā)布了符合我國國情的藥學教育的《標準》，明確臨床藥學專業(yè)的培養(yǎng)目標，完善從以化學為主的傳統(tǒng)教學模式向更貼近臨床實踐的藥學人才培養(yǎng)體系的轉變。

為保證培養(yǎng)質量，福建醫(yī)科大學藥學院于2017年開始對藥學本科教育實行“導師組負責制”。導師組由3名教師組成，其中至少有1位副教授及以上職稱的教師擔任組長。導師組負責引導學生樹立正確的專業(yè)思想，制訂學習計劃，傳授學習方法。學院根據(jù)導師的意見與學生的實際情況，通過座談討論、專題講座、學術報告、問卷調查、個別談話等方式，制訂出每學期的學習與綜合素質發(fā)展計劃，并對學生未來專業(yè)發(fā)展、職業(yè)道德、科研與學術活動等方面的培養(yǎng)提出了全面的要求。

(二)優(yōu)化臨床藥學教育的課程體系

課程體系是實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標的載體，是保障和提高專業(yè)教育質量的關鍵。在滿足藥學類專業(yè)基本課程體系建設要求的基礎上，鼓勵高校設置特色課程，建立校本化、個化性的課程體系。目前，國內大部分院校的臨床藥學課程體系并非以臨床藥師實際工作為導向，而是在原有藥學課程基礎上，增加部分臨床醫(yī)學的課程，前三年以基礎化學課程群(有機化學、無機化學、分析化學等)和藥學專業(yè)課(藥理學、臨床藥理學、藥物代謝動力學等)為主，偏重化學與藥學，醫(yī)學類課程學時較少，所涉及實驗課也是以藥學實驗為主，導致人才培養(yǎng)與應用脫節(jié)，學生較難學到藥師實際工作所需技能。臨床藥師的職責是以患者為中心，因此，研發(fā)藥物的化學類課程可以略微弱化，比如藥物化學、有機化學、物理化學、無機化學等，可以適當?shù)貏h減學時或課程。

美國、日本、英國的臨床藥學教育均將藥物治療學作為其核心課程，化學類的課程僅開設1～2門，且側重于實踐與臨床實習。這種傾向于專業(yè)性的培養(yǎng)模式使得學生掌握更多的藥學服務技能，能夠在畢業(yè)后勝任臨床藥師的職位。我國臨床藥學專業(yè)課程中藥物治療學所占比重不高。以福建醫(yī)科大學藥學院臨床藥學專業(yè)為例，在第4學年下半學期開始分系統(tǒng)地學習藥物治療學，共54學時，學時相對較少。藥學院課程設置改革小組經(jīng)討論決定將藥物治療學課程增至144學時，通過增加藥物治療學的課程課時比重，提高學生臨床實踐技能。

目前，國內大部分高校在原有的藥學專業(yè)基礎上增加了診斷學、實驗診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、傳染病學以及醫(yī)學影像學等醫(yī)學類課程，但學時和課程相較于臨床醫(yī)學專業(yè)的學生仍較少，且均為課堂授課。建議參照臨床醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)模式，在見習醫(yī)院由醫(yī)師授課，學習醫(yī)學類課程，使學生在學習的過程中接觸患者，了解醫(yī)師的工作和藥師的職責。

(三)調整教學模式

在過去十年間，國外大多數(shù)藥學院校都大力推進課程改革，改變了評估教學和學習的方法。其中，較為普遍采用的教學模式為小組項目討論、案例教學(如哮喘與吸入器使用咨詢、藥動學病例、糖尿病等慢性疾病管理)、床旁教學以及基于問題的學習等教學方法。國外的藥學教育評估要求學校必須證明學生已掌握認證標準中的技能，并強調學生展現(xiàn)所學知識。

國內的藥學教育仍普遍采用課堂授課的傳統(tǒng)教育模式，教師主導課堂，理論重于實踐，教學方式比較單一，實習生在實際工作中常出現(xiàn)不能靈活運用理論解決實際問題。因此，我國的藥學教學模式可借鑒國外新穎的方法，采用討論式、啟發(fā)式和探究式等多種教學方式結合的模式，致力于讓學生通過案例討論和演示，模擬解決臨床問題，訓練推理、溝通能力，并培養(yǎng)批判性思維的能力，使理論知識與實踐工作有機結合。

(四)重視實習和實踐方式的多樣性

美國Pharm.D課程與國內最大的不同在于藥學實踐，其藥學實踐分為初級藥學實踐(IPPE)和高級藥學實踐(APPE)。如何在現(xiàn)有的臨床藥學課程中加入一定的藥學實踐，可以參考美國Pharm.D的課程設置，將理論和實際相結合，提高學生的實踐能力、動手能力，提高與工作實踐接軌的服務技能。

2018年，教育部下發(fā)的《標準》指出，臨床藥學專業(yè)學生在專業(yè)實踐環(huán)節(jié)的要求主要包括實踐課程、見習、實習、社會實踐等。國外大多數(shù)藥學院校沒有附屬醫(yī)院，學生的臨床實踐多在社會藥房和公立、私立醫(yī)院進行臨床實踐，院校與社會藥房聯(lián)系緊密[16-17]。相比之下，國內大部分醫(yī)藥院校擁有附屬教學醫(yī)院，臨床藥學專業(yè)的學生基本在教學醫(yī)院進行系統(tǒng)的實習，僅有幾所大學(山東大學、重慶醫(yī)科大學等)安排臨床藥學學生到社會藥房實習或見習。我國的醫(yī)院藥房和社區(qū)藥房差異較大，社區(qū)藥房的藥師大多是?？飘厴I(yè)或者不具有相關學歷的社會人員，僅具有一定的藥品調劑能力，難以很好地開展用藥咨詢等較高級的服務。因此，我國的醫(yī)藥院?？稍黾优c社區(qū)醫(yī)院、藥房的交流合作，既可以使學生在不同的醫(yī)療機構接觸更多的患者，提高社區(qū)藥房的服務水平，同時可以拓寬學生的就業(yè)渠道。為適應未來“醫(yī)—藥—護”一體的協(xié)同服務團隊建設，順應實際工作中多學科會診(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)診療團隊模式的發(fā)展，應鼓勵臨床醫(yī)學、藥學及護理等學生進行跨專業(yè)、學科的實踐教育，促進知識交流，為學生提供更多的藥學實踐內容、項目和場所。

綜上所述，為滿足培養(yǎng)臨床藥學復合型人才的需求，我國高等醫(yī)學院校臨床藥學培養(yǎng)模式的改革應注重理論聯(lián)系實際，圍繞培養(yǎng)目標優(yōu)化課程體系，教學模式的調整應強化藥學思維、臨床思維及實踐技能等能力的訓練；依托附屬醫(yī)院的特色科室建設，通過加強藥學實踐教育，培養(yǎng)學生的綜合素質，從而建立符合我國國情的培養(yǎng)方案，以適應未來工作實際的需要。此外，臨床藥學本科教育可與國家衛(wèi)健委臨床藥師培訓相結合，探索更具實效的臨床藥學專業(yè)培養(yǎng)模式，為優(yōu)化我國高等臨床藥學教育的發(fā)展提供參考。