劉啟生

（泰州第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

不含骨質(zhì)的缺損的指端皮膚甲床部分缺損的患指在臨床上是最常見的手外科病種之一，對此患指類常用的治療方案有殘端修整；V-Y推進(jìn)，側(cè)方推進(jìn)皮瓣修復(fù)；交臂皮瓣，鎖骨下皮瓣，腹部皮瓣，鄰指皮瓣，魚際皮瓣等帶蒂皮瓣修復(fù)；指動脈島狀皮瓣，指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等島狀皮瓣修復(fù)。上述這些手術(shù)方案均不同程度的存在不能完整的保留原有指體的長度，不能使患指有完整的指甲和良好的外觀和功能，不能使患指所補(bǔ)皮膚有良好的感覺和耐磨性等不足之處。我設(shè)計(jì)了帶部分趾甲的拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指端皮膚甲床缺損，自2006年3月至2010年1月來手術(shù)共30例12指，此類手術(shù)若熟練可3個(gè)小時(shí)內(nèi)完成，供區(qū)拇趾不短縮，患指達(dá)到良好的外觀與功能，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例12指，男18例，女12例；年齡19-35歲。急診手術(shù)12例10指，擇期手術(shù)

18例（Ⅰ期清創(chuàng)，Ⅱ期手術(shù)的3例，組織壞死后擇期手術(shù)2例）。拇指 10例，食指8例，中指6例，環(huán)指4例，小指2例 。術(shù)后臃腫外觀不好再次手術(shù)整形的15例。本組病例均為指端部分皮膚甲床缺損，末節(jié)指骨完整，甲基質(zhì)完整的自甲基質(zhì)以遠(yuǎn)甲床缺損的6指，甲基質(zhì)部分缺損即甲床側(cè)前方缺損的5指。甲床缺損面積2×8mm-7×12mm，皮膚缺損9*12mm-11×29mm..。皮膚缺損位于患指橈側(cè)的5指，尺側(cè)的4指，掌側(cè)的3指。

表1 病人基礎(chǔ)資料

2 手術(shù)方法和要點(diǎn)

2.1 受區(qū)創(chuàng)面的處理

急診手術(shù)傷指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)；污染嚴(yán)重和有感染的創(chuàng)面的Ⅰ期清創(chuàng)，油紗包裹，換藥，抗感染治療，待確定創(chuàng)面無感染后盡早Ⅱ期手術(shù)（盡早手術(shù)時(shí)為防止骨外露引起骨質(zhì)壞死）；組織壞死的患指需徹底清除壞死組織；通過清創(chuàng)使受區(qū)創(chuàng)面在移植皮瓣前形成清潔創(chuàng)面減少感染的可能。依據(jù)甲床缺損的偏向沿甲緣及手指側(cè)方中線切開皮膚皮下至中段背側(cè)并“人”字形切開手指掌背側(cè)皮膚，沿皮下分離找到指背靜脈，指動脈，指固有神經(jīng)，和指背神經(jīng)并于標(biāo)記。甲床缺損偏向橈側(cè)則此側(cè)方切口線沿手指橈側(cè)中線切開，甲床缺損偏向尺側(cè)則切口沿尺側(cè)中線切開，甲床無偏向則依據(jù)皮膚的缺損偏向來確定側(cè)方切口線，甲床皮膚均位于指端和掌側(cè)則按患指優(yōu)勢動脈所在的一側(cè)來切開顯露。另側(cè)方切口線的確定也要確定所切開側(cè)的動脈無損傷的病史。切開側(cè)方線后將只在掌側(cè)缺損的皮膚逢向另外一側(cè)使受區(qū)形成只偏向一側(cè)的皮膚和甲床缺損的創(chuàng)面，以有利于移植皮瓣。確定并切開側(cè)方切口線也是為顯露所需吻合的動靜脈。

2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)

用樣布在患指取樣并剪出皮膚甲床缺損的形狀。拇指指端缺損的取同側(cè)拇趾皮瓣，2-5指指端缺損的患指側(cè)方切口線位于橈側(cè)的則取對側(cè)拇趾皮瓣，2-5指指端缺損的患指側(cè)方切口線位于尺側(cè)的則取同側(cè)拇趾皮瓣（患指側(cè)方切口線的及所需吻合血管的確定見受區(qū)創(chuàng)面的處理）。患指甲床甲基質(zhì)部分缺損并皮膚缺損偏向一側(cè)的設(shè)計(jì)時(shí)帶部分甲基質(zhì)和拇趾背側(cè)部分皮膚，并保留進(jìn)入背側(cè)皮膚的靜脈；患指甲床指端缺損的可沿趾甲甲緣“7”設(shè)計(jì)和切開；趾端v形切開，并保留趾端的部分皮膚以使修復(fù)后的手指有飽滿的指端；設(shè)計(jì)時(shí)趾甲寬度與趾甲和皮瓣連接處基地的長度比例達(dá)1：1，以保證和皮瓣相連的部分甲床的血液供應(yīng)，見示意圖。

2.3 皮瓣的切取

拔除趾甲，依據(jù)樣布在所確定的拇趾上切取帶部分趾甲的拇趾腓側(cè)

皮瓣，切取時(shí)按樣布邊緣放大2mm.。切開甲床到骨膜層，沿骨膜層銳性分離甲床；切開拇趾腓側(cè)皮瓣近端的皮膚皮下，保留進(jìn)入皮瓣的靜脈并分離主干至足夠長；分離并顯露進(jìn)入腓側(cè)皮瓣的趾背動脈，趾背神經(jīng)，趾底動脈，趾底神經(jīng)至足夠長，必要時(shí)可以帶第一哲背動脈或趾底動脈；沿骨膜與腱膜上分離皮瓣，分離至皮瓣只剩血管神經(jīng)相連時(shí)放止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好即可切斷血管，抽出并用鋒利刀片切斷神經(jīng)。完全游離皮瓣。注意：切取時(shí)不損傷進(jìn)入皮瓣的血管，趾甲和皮瓣連接處基地不得損傷以保證和皮瓣相連的部分甲床的血液供應(yīng)；進(jìn)入皮瓣的動脈一般都很可靠，有趾背動脈，趾底動脈可以選擇，切取時(shí)必須小心保留進(jìn)入皮瓣的靜脈必要時(shí)要沿表皮和真皮之間分離，必須保留趾甲邊緣和皮瓣相連的靜脈和軟組織。以確保靜脈回流。

2.4 皮瓣的移植修復(fù)

將游離下的皮瓣移植至患指，用5-0線縫合趾甲和指甲甲床，多余的于修剪，使甲床盡可能平整，縫合皮瓣和指端皮膚，用8-0線在顯微鏡下將指固有神經(jīng)和趾底神經(jīng)，趾背神經(jīng)和指背神經(jīng)吻合，用10-0線吻合趾底動脈和指固有動脈，趾背動脈在靜脈不可靠時(shí)可以和指背靜脈吻合做靜脈用，趾背動脈也可以在趾底動脈不可靠時(shí)和指固有動脈吻合做動脈用，用10-0線吻合趾背靜脈和指背靜脈吻合1-2根。動靜脈比例可以1：1，也可以1：2，修剪多余組織，縫合皮膚，放置引流。1-2天后拔除。

2.5 供區(qū)的修復(fù)

11例拇趾供區(qū)若所取皮瓣較小的直接縫合，9例做推進(jìn)皮瓣修復(fù)，10例在骨膜和腱膜上游離植皮，打包，12-14天拆除植皮包。有3例植皮包打開后部分植皮部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。3例做足背筋膜蒂皮瓣修復(fù)，皮瓣成活良好。

2.6 擇期整形手術(shù)

30例指中有7例因外形臃腫，在皮瓣成活3個(gè)月后再次行整形手術(shù)，修去多余的脂肪和皮膚，患指達(dá)到和正常手指一樣的直徑長度和近乎相同的外觀。

3 皮瓣術(shù)后處理

術(shù)后石膏外固定，疏松包扎，患者常規(guī)絕對臥床一周，抗感染，抗凝，抗痙攣等藥物治療，密切觀察皮瓣血液循環(huán)改變，術(shù)后2周拆線，拆石膏，開始有保護(hù)的適度功能鍛煉，術(shù)后3周開始系統(tǒng)的功能鍛煉。

4 結(jié) 果

本組30例12指，皮瓣術(shù)后均未發(fā)生血管危象，全部順利成活，7指因外形臃腫，在皮瓣成活3個(gè)月后再次行整形手術(shù)，修去多余的脂肪和皮膚，術(shù)后隨訪2-9個(gè)月，修復(fù)的患指均取得良好的外觀，兩點(diǎn)分辨率2-4mm，皮膚耐磨性良好?；贾钢讣淄暾?例短縮2，3mm外余均無短縮?；贾腹δ芰己茫ㄈ绫?）。圖

表2 患者指功能評分

5 討 論

不含骨質(zhì)的缺損的指端皮膚甲床部分缺損的患指的治療有很多種方法，常用的如殘端修整；V-Y推進(jìn)，側(cè)方推進(jìn)皮瓣修復(fù)[1]；交臂皮瓣，鎖骨下皮瓣，腹部皮瓣，鄰指皮瓣，魚際皮瓣等帶蒂皮瓣修復(fù)；指動脈島狀皮瓣，指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等島狀皮瓣修復(fù)。但上述治療方案都存在不同的不足，殘端修整使患指短縮，外觀功能丟失；V-Y推進(jìn)，側(cè)方推進(jìn)皮瓣能修復(fù)的創(chuàng)面小臨床應(yīng)用局限，并且修復(fù)后指腹不再飽滿；交臂皮瓣，鎖骨下皮瓣，腹部皮瓣修復(fù)后既不能有良好的感覺，更不能有良好的耐磨性，更沒有良好的外觀[2]；鄰指皮瓣，魚際皮瓣修復(fù)后患指的外觀，耐磨性雖然比交臂皮瓣，鎖骨下皮瓣，腹部皮瓣要好，但仍達(dá)不到良好，感覺仍較差，也存在所能修復(fù)的創(chuàng)面小的局限；指動脈島狀皮瓣可以帶指背神經(jīng)并且將指背神經(jīng)和指固有神經(jīng)吻合以恢復(fù)部分感覺，但其外觀，耐磨性仍有不足，修復(fù)的創(chuàng)面仍然有限，并且指動脈島狀皮瓣以切斷一條指固有動脈為代價(jià)，是否影響手指血供，對于冬天寒冷地區(qū)的病人是否有影響還不確定；指背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)后存在感覺，耐磨性外觀不足的缺陷，所能修復(fù)的創(chuàng)面均有限[3]。上述手術(shù)方案除了各自的不足外還存在一個(gè)共同的不足就是用皮膚來修復(fù)或替代甲床，導(dǎo)致患指甲床指甲不完整，或形成嵌甲外觀不良。部分趾甲的拇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指端皮膚甲床缺損，用拇趾的甲床甲基質(zhì)和指甲甲床甲基質(zhì)直接縫合，保證了指甲的完整和良好的外觀；拇趾趾腹皮膚和手指皮膚有良好的相似性，修復(fù)后可以以假亂真；拇趾趾腹皮膚有良好的耐磨性移植至手上后可以滿足手指抓捏功能所必須的耐磨性；趾神經(jīng)和指神經(jīng)的吻合可以使皮瓣有良好的感覺；皮瓣也可以切取較大面積來修復(fù)末節(jié)較大面積的皮膚甲床缺損。拇趾的趾甲本來就偏大，切取部分趾甲拇趾仍然有趾甲，對腳的外觀影響不大；拇趾皮膚有向腓側(cè)的突起，切取腓側(cè)皮瓣后再植皮或直接縫合或皮瓣修需相當(dāng)于對拇趾進(jìn)行瘦身，并不影響拇趾的長度和功能更不影響所取腳的功能[4]。指端缺損也可以取第二或第三趾趾甲瓣，本人也做過3例，但帶拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)皮瓣可取的趾甲可以較長，或較寬，第二或第三趾趾甲瓣切取后2，3腳趾往往短縮或截趾，帶拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)皮瓣則不存在拇趾的短縮，并且?guī)粗褐杭椎哪粗弘鑲?cè)皮瓣血管恒定，血管直徑較其他趾要粗易于吻合，不易痙攣。帶拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)皮瓣皮瓣的動脈靜脈解剖恒定，由趾背動脈既可當(dāng)動脈又可做靜脈用，平衡動靜脈循環(huán)，減少血管危象的發(fā)生。此類手術(shù)因?yàn)樾枰呛系难芸梢?動1靜，也最多2動2靜，手術(shù)熟練者完全可以在2-3小時(shí)內(nèi)完成，并不需要太多時(shí)間。另外現(xiàn)在新一代的工人大多是80后，90后，他們打多沒有結(jié)婚，他們對手指美觀的要求要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于老一代工人，因此我們需要對指端缺損傷采取更好的治療方案，而帶拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)皮瓣就是一種更好的治療，本人認(rèn)為有推廣的必要。當(dāng)然帶拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)皮瓣手術(shù)也存在大多術(shù)后外形臃腫需要整形，供區(qū)創(chuàng)面不能一期愈合，的缺點(diǎn)。對解剖不熟悉和小血管吻合技術(shù)不過關(guān)的術(shù)者貿(mào)然做此類手術(shù)存在較高的壞死風(fēng)險(xiǎn)。