韋蓉 盧功志 謝友軍

【摘要】 目的：探討不同時期血液凈化對膿毒癥患兒血清炎癥因子水平的影響。方法：選取2016年1月-2017年4月本院ICU急救的膿毒癥患兒38例為研究對象，根據(jù)患兒的治療時間分為早期組（發(fā)病0～2 d）和晚期組（發(fā)病>2 d），每組19例。兩組采用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy， CRRT），首次連續(xù)治療48 h，之后隔天治療24 h，共1～3次，治療前、治療24 h及治療48 h時收集靜脈血，測定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukins-6，IL-6）含量，治療前、治療24 h及治療48 h時采動脈血測定血乳酸，進行有創(chuàng)動脈血壓、尿量、多巴胺用量監(jiān)測，同時比較兩組的28 d死亡率、機械通氣時間、住ICU時間等。結(jié)果：兩組患兒治療不同時間點血清TNF-α、IL-6、平均動脈壓、多巴胺用量、尿量、血乳酸比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療24、48 h的血清TNF-α、IL-6、多巴胺用量、血乳酸均低于治療前，平均動脈壓、尿量均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;早期組治療24、48 h的血清TNF-α、IL-6、多巴胺用量均低于晚期組，平均動脈壓、尿量均高于晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒28 d預(yù)后狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;晚期組機械通氣時間、住ICU時間均長于早期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與晚期比，臨床早期進行血液凈化有助于降低膿毒癥患兒血清炎癥因子，有效改善血流動力學(xué)，改善患兒的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 血液凈化 膿毒癥患兒 炎癥因子 血流動力學(xué)

[Abstract] Objective： To investigate the the effect of blood purification on serum inflammatory factors in children with sepsis at different stages. Method： A total of 38 cases of sepsis children in the ICU of our hospital from January 2016 to April 2017 were selected as the study objects. According to the treatment time of the children， they were divided into early group （onset 0-2 d） and late group （onset >2 d）， 19 cases in each group. Continuous renal replacement therapy （CRRT） was used in the two groups， first continuous treatment for 48 h， after 24 h of treatment the next day， a total of 1 to 3 times. Venous blood were collected before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the serum levels of TNF-α and IL-6 were measured， blood lactate were measured before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the invasive arterial blood pressure， urine volume and dopamine dosage were monitored， at the same time， 28 d mortality， mechanical ventilation time and ICU time were compared between the two groups. Result： Serum TNF-α， IL-6， mean arterial pressure， dopamine dosage， urine volume and blood lactic acid were compared between the two groups at different time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum TNF-α， IL-6， dopamine and blood lactic acid in the two groups 24 h and 48 h of treatment were all lower than those before treatment， mean arterial pressure and urine volume were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Serum TNF-α， IL-6 and dopamine dosage in the early group were all lower than those in the late group at 24 h and 48 h of treatment， mean arterial pressure and urine volume were higher than those in the advanced group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the two groups of children on 28 d was compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Mechanical ventilation and ICU stay in the late group were longer than those in the early group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of complications and accidents between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with the late stage， the blood purification in the early clinical period is helpful to reduce the serum inflammatory factors of sepsis children， effectively improve the hemodynamics and improve the prognosis of the children.

2.4 兩組患兒治療及預(yù)后狀況比較 兩組患兒28 d預(yù)后狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;晚期組機械通氣時間、住ICU時間均長于早期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患兒并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較 患兒均獲得隨訪，治療期間未出現(xiàn)如嚴(yán)重出血、溶血等不良事件，晚期組出現(xiàn)低血壓2例，高血壓1例，堵管3例;早期組出現(xiàn)2例堵管，2例高血壓，上述情況經(jīng)處理后及時糾正，未中斷血液凈化治療，兩組患兒并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膿毒癥是危重患者常見的并發(fā)癥之一，國外發(fā)現(xiàn)每年35%以上的住院患者出現(xiàn)膿毒癥，并以每年1.5%～8.0%的速度增加[5]。膿毒癥在各科領(lǐng)域均存在，尤其是兒科ICU，在耐藥抗菌株增加、有創(chuàng)操作及免疫功能低下等影響下，就診率高且病情進展迅速，對兒童生命安全造成威脅[6]。近年來，關(guān)于小兒膿毒癥的研究越來越受關(guān)注，有學(xué)者對膿毒癥患兒的患病情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒人數(shù)多，且膿毒癥患兒的死亡率也極高，1/3死于嚴(yán)重膿毒癥，74%死于呼吸衰竭合并或不合并感染性休克[7]。盡管抗感染治療和器官功能支持取得了長足的進步，膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%，我國的病死率更高，接近45%[8]。控制感染源和使用抗生素治療是膿毒癥的主要治療手段，但傳統(tǒng)抗感染、對癥支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的常規(guī)治療對嚴(yán)重膿毒癥患者起到的作用有限。與其他疾病的研究進程相比，膿毒癥的治療進展仍舊緩慢[9]，臨床需要改進膿毒癥的治療措施，以降低膿毒癥的死亡率。經(jīng)過數(shù)十年的臨床證實，血液凈化技術(shù)在膿毒癥治療中具有重要地位，但關(guān)于血液凈化時機的選擇，醫(yī)學(xué)界尚未形成共識[10]。

CRRT的治療作用除了能清除內(nèi)毒素外，還可調(diào)節(jié)患兒體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，同時增加熱量及營養(yǎng)素的補充。相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，采用靜脈-靜脈血液透析過濾的模式對膿毒癥患者血流動力學(xué)的影響較小[11]，因此可以在兒童患者使用。關(guān)于膿毒癥治療時機多定義為早期或晚期，即患者膿毒癥發(fā)病的時間長短，目前大多數(shù)學(xué)者都主張早發(fā)現(xiàn)、早治療。但康凱等[12]發(fā)現(xiàn)，不同時機行CRRT對患者的死亡率并無太大影響。研究表明，抗生素治療時間的早晚與膿毒癥患者死亡率密切相關(guān)[13]，患者入院6 h內(nèi)每延誤抗生素使用1 h，存活率降低7.6%。因此人們認(rèn)為血液凈化技術(shù)對膿毒癥需要早期應(yīng)用，張賓等[14]發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者在早期開始血液凈化比24～48 h時開始獲益更大，可改善預(yù)后，降低死亡率。黃漢紅等[15]提示血液凈化時機很關(guān)鍵，膿毒癥患兒存在5個以上臟器障礙時，盡管行CRRT，治療效果也不佳。

目前，膿毒癥公認(rèn)的發(fā)病機制之一是血清促炎因子/抗炎因子的失衡[16]。IL-6、TNF-α是體內(nèi)兩種重要的炎性因子，在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，TNF-α和IL-6水平與炎癥發(fā)生關(guān)系密切[17]。IL-6水平變化能比較準(zhǔn)確地反映膿毒癥患者病情變化的病理生理過程。治療后，膿毒癥患者IL-6、TNF-α炎性指標(biāo)血清水平均顯著低于治療前，提示連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP）治療重度膿毒癥效果確切[18]。據(jù)報道，早期高通量血濾治療能更好地改善嚴(yán)重膿毒癥患者抗炎作用[19]，這種改善效果與距離膿毒癥發(fā)病的時間相關(guān)，發(fā)病時間越短作用越明顯。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療24、48 h時，血清TNF-α、IL-6均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;早期組治療24、48 h的血清TNF-α、IL-6均低于晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且早期組血流動力學(xué)改善更明顯，晚期組機械通氣時間、住ICU時間均高于早期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），縮短了機械通氣時間和住ICU時間，證實了早期血液凈化對膿毒癥患兒的有效性。在28 d死亡率上，早期組和晚期組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與吉家聰[20]的報道一致，說明早期血液凈化并未明顯改善膿毒癥患兒近期死亡率，關(guān)于不同時機對膿毒癥患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后需要進一步驗證。

參考文獻(xiàn)

[1] Singer M，Deutschman C S，Seymour C W，et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J].The Journal of the American Medical Association，2016，315（8）：775-787.

[2]許濤，盛曉華，崔勇平，等.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國血液凈化，2013，12（12）：646-650.

[3]溫前寬，李彥，楊建萍，等.嚴(yán)重膿毒癥患者炎癥因子的動態(tài)變化及預(yù)后意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（7）：779-783.

[4]陳潔，楊雪，陳俊峰.連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的效果及臨床應(yīng)用優(yōu)勢分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（29）：32-34，38.

[5] Cohen J，Vincent J L，Adhikari N K，et al.Sepsis： a roadmap for future research[J].Lancet Infect Dis，2015，15（5）：581-614.

[6]馬力忠，付四毛，周濤，等.持續(xù)血液凈化對小兒膿毒癥血流動力學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（16）：2564-2566.

[7]司徒勛，林海洋，陶建平.高容量血液濾過對小兒膿毒癥炎癥因子及血流動力學(xué)影響的研究[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22（1）：9-12.

[8]李春亮.新生兒膿毒癥臨床研究進展[J].中國婦幼保健，2016，31（1）：216-218.

[9]田金飛，湯彥.膿毒癥研究進展[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（1）：14-16.

[10]黃玉，葉衛(wèi)江.血液凈化技術(shù)在膿毒癥治療中的應(yīng)用進展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（11）：182-185.

[11]包玉華，沈浩亮，王霆，等.連續(xù)性血液凈化對膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征血流動力學(xué)和炎癥介質(zhì)清除效能的臨床研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2015，35（1）：99-101.

[12]康凱，楊榮利.連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷最佳時機研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2014，34（12）：1189-1193.

[13]喻文，羅紅敏.急診科不同階段膿毒癥患者抗菌藥物使用起始時間與其相關(guān)臨床結(jié)局的關(guān)系：一項前瞻性多中心研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（9）：780.

[14]張賓，代洪娜.連續(xù)性血液凈化在救治膿毒血癥患者中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（5）：73-74.

[15]黃漢紅，黃紹陽，雷震云.CRRT治療多器官功能障礙綜合征的療效觀察[J].兵團醫(yī)學(xué)，2015，44（2）：17-19.

[16]吳媛，王國恩，郭蕾，等.膿毒癥患者血清炎癥細(xì)胞因子動態(tài)變化的研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，47（1）：87-90.

[17]梁鵬飛，李曦，肖敏，等.膿毒癥患者血清炎癥因子與SOFA評分的關(guān)系研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2017，17（19）：3719-3721，3663.

[18]信淑珍，王愛芹，李燕燕，等.膿毒血癥患者炎癥因子水平與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（16）：3616-3618，3637.

[19]彭蔚芳，何冬黎.不同時機連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對膿毒癥患者的影響研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（20）：3782-3783.

[20]吉家聰.不同應(yīng)用時機下重度膿毒癥老年患者行連續(xù)性血液凈化的效果比較[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（22）：5699-5700.

（收稿日期：2019-08-16） （本文編輯：姬思雨）