沈金鏈 陳穎敏 卜軍 羅章源 劉宗軍 胡凱 王睿

導(dǎo)管消融是治療心房顫動(AF)的一種方法;無論使用何種消融能量,在AF消融的初期,通常會發(fā)生早期復(fù)發(fā).目前的研究表明消融后早期復(fù)發(fā)在術(shù)后的前3個月內(nèi)是常見的,發(fā)生率約16%~67%[1].這些復(fù)發(fā)往往在最初的階段后消失,并不必然意味著手術(shù)的失敗;因此,專家共識對AF術(shù)后設(shè)置了90天的空白期,避免過早且不必要的再次消融手術(shù)干預(yù)[2].然而,國內(nèi)外的研究也表明早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)存在一定的相關(guān)性,甚至早期復(fù)發(fā)是預(yù)測晚期復(fù)發(fā)的最強或唯一因子[3－5].有研究表明長時程動態(tài)心電圖對于AF的檢出率高于24 h動態(tài)心電圖[6].另一項研究也表明7天Holter監(jiān)測AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性更高[7].筆者采用貼附式可充電長時程動態(tài)心電圖記錄儀Smartpatch對AF消融術(shù)后的患者進行心電記錄,評價早期與晚期AF的復(fù)發(fā)情況.

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究為前瞻性隊列單中心研究,選取2018年7月至2018年12月到普陀區(qū)中心醫(yī)院首次行AF消融手術(shù)的52例患者.排除標(biāo)準(zhǔn)包括對水凝膠產(chǎn)品有已知的過敏反應(yīng)及惡性腫瘤或預(yù)計壽命不足6個月者;所有患者均行經(jīng)食管超聲心動圖檢查,以排除消融前左房血栓的可能.

1．2 手術(shù)方案 ①冷凍消融:用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)經(jīng)房間隔進入左房,球囊置入肺靜脈與左房連接處后進行肺靜脈隔離,具體方法可見文獻[8].②射頻消融:用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)經(jīng)房間隔進入左房,置入標(biāo)測電極至左房,Carto3三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下進行肺靜脈隔離,具體方法可見文獻[4].消融后如仍為AF,藥物鎮(zhèn)靜后予150或200 J同步雙向直流電復(fù)律.

1．3 隨訪 采用恩識醫(yī)療科技(上海)有限公司自主研發(fā)的最新一代貼附式可充電長程心電圖記錄儀,簡稱 Smartpatch,型號 NSGSPGBG01.SmartG patch背面三個電極扣分別與電極貼片連接,長按啟動鍵3 s,指示燈常亮(藍(lán)色),貼附于患者的胸廓皮膚(胸骨正中位置、左鎖骨下、第二肋與左鎖骨中線交點處、心尖部);指示燈熄滅表示電極連接良好,并開始采集心電數(shù)據(jù).在術(shù)后第1、6、12、26周各進行為期7天的心電監(jiān)測.完成數(shù)據(jù)采集后,取下Smartpatch及電極貼片,與底座連接,USB接口的數(shù)據(jù)線通過連接電腦,使用分析軟件讀取、保存和分析心電數(shù)據(jù).與電腦連接的底座也可為SmartG patch充電,格式化Smartpatch中存儲數(shù)據(jù),充滿電(約1．5 h)后,即可進行下一次的心電監(jiān)測.鼓勵有癥狀(尤其是立即體表心電圖無法檢測出的復(fù)發(fā))的患者在4次隨訪期間增加使用Smartpacth進行7天的監(jiān)測,或延長隨訪時間.

1．4 復(fù)發(fā)定義 AF消融術(shù)后≥30 s的AF/心房撲動(AFL)/房性心動過速(AT)[2].

1．5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用SPSS20．0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析,計量資料以x±s表示,計數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示,采用 Mc Namer檢驗、Logistic回歸分析等統(tǒng)計學(xué)方法.以P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)差異.

2 結(jié)果

2．1 一般情況 52病例入選,男性27例(51．9%),女性患者25例(48．1%),年齡(70．9±8．4)歲;其中陣發(fā)性 AF34例(65．4%),持續(xù)性 AF18例(34．6%);病程(439．4±1 005．9)天[陣發(fā)性 AF(2．2±1．7)天,持續(xù)性 AF(1 265．1±1 389．7)天];冠心病17例(32．7%);高血壓病40例(76．9%);糖尿病10例(19．2%);結(jié)構(gòu)性心臟病3例(5．8%);術(shù)前使用抗心律失常藥物31例(59．6%);術(shù)后使用抗心律失常藥物41例(78．9%);使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/受體阻滯劑類藥物34例(65．4%);腦鈉素(175．7±133．5)pg/ml;左房內(nèi)徑(42．1±5．7)mm;左室舒張末內(nèi)徑(48．2±5．2)mm;左室收縮末內(nèi)徑(31．0±4．6)mm;左室射血分?jǐn)?shù)0．60±0．06;冷凍球囊消融31例(59．6%);射頻消融19例(36．5%);冷凍球囊消融＋射頻消融2例(3．9%);術(shù)中電復(fù)律18例(34．6%).在26周隨訪期間共完成心電監(jiān)測數(shù)據(jù)208份,第1、6、12、26周監(jiān)測時長分別為(163．0±9．7)h、(165．4±7．9)h、(165．6±12．6)h、(166．7±10．6)h;有效分析時長分別為(139．2±13．4)h、(142．1±10．0)h、(139．5±12．4)h、(140．3±12．9)h.

2．2 復(fù)發(fā)情況 208份記錄中共檢出41份(19．7%)復(fù)發(fā),其中 AF39份(95．1%)(圖1),AFL2份(4．9%)(圖2).第1、6、12、26周分別檢出26例(50%)、6例(11．5%)、5例(9．6%)、4例(7．7%)患者復(fù)發(fā).在空白期內(nèi)(90天)共檢出29例患者(55．8%)復(fù)發(fā).早期復(fù)發(fā)與第26周復(fù)發(fā)的關(guān)系見圖3.

圖1 Smartpatch檢測到AF示例

圖2 Smartpatch檢測到AFL示例

圖3 監(jiān)測時間節(jié)點的復(fù)發(fā)

2．3 統(tǒng)計學(xué)關(guān)系 通過 Mc Nemar檢驗得出第12周復(fù)發(fā)率與第26周復(fù)發(fā)率一致性好(KAPPA值0．8785,P值0．317 3),如表1所示.經(jīng)多因素LoG gistic回歸分析得出在眾多的臨床變量中,高血壓是第26周復(fù)發(fā)的預(yù)測因子(OR13．00,P＝0．034 4),如表2所示.

表1 各監(jiān)測時間節(jié)點復(fù)發(fā)率的一致性檢驗(McNemar檢驗)

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床變量多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前由于國內(nèi)外的研究對于AF消融術(shù)后的隨訪方法(設(shè)備)不盡相同,導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)率也不完全相同[3－5].目前常見監(jiān)測設(shè)備有12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、24 h或48 h holter、遠(yuǎn)程傳輸心電記錄儀、植入式心電監(jiān)測儀和長時程心電記錄儀(7天)等.

Themistoclakis等[3]在一項納入1 298例AF消融術(shù)后隨訪研究中,對遠(yuǎn)程傳輸心電記錄儀進行了評估,認(rèn)為對于患者中長期監(jiān)測的臨床可行性不高,尤其是監(jiān)測超過5個月以上.這可能與AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的不頻繁有關(guān),尤其是在空白期的第2、3個月.且遠(yuǎn)程傳輸檢測儀每次只記錄30 s,而專家共識對于復(fù)發(fā)的定義為檢測出AF/AFL/AT≥30 s[2],所以限制了遠(yuǎn)程傳輸記錄儀檢測的準(zhǔn)確性和有效性.

Alhede等[7]在他們的研究中認(rèn)為相對于植入式心電監(jiān)測儀其昂貴的價格及需要創(chuàng)傷性的植入手術(shù)來說,7 d和24 h Holter被認(rèn)為是更簡易且易被臨床所應(yīng)用的監(jiān)測方式;且7 d比24 h Holter在AF術(shù)后監(jiān)測中更為敏感.

本中心之前的研究發(fā)現(xiàn)體表心電圖由于記錄時間短暫,易發(fā)生漏診;對于癥狀不明顯或者發(fā)作不頻繁的心律失?；颊?長時程心電圖的檢出率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的24 h和48 h Holter[6].

在本研究中,我們使用Smartpatch貼附式可充電長時程心電圖記錄儀進行7天心電監(jiān)測,檢出早期復(fù)發(fā)的發(fā)生率與國外大型研究得出的數(shù)據(jù)(術(shù)后第一周復(fù)發(fā)率約為50%,第二個月約10%和第三個月約9．8%)相似[3].由于Smartpatch操作簡便性、穩(wěn)定性和安全性,對于患者的日常生活幾乎沒有影響,故在26周的隨訪中,所有病例未脫落.患者有較好的醫(yī)從性,使得臨床隨訪的可行性高,有效性確切.同時,這是最新一代Smartpatch,充電后可以循環(huán)使用,最長記錄時長可達(dá)45天,在整個隨訪過程,對于無癥狀、復(fù)發(fā)頻率較小、高危的患者,更易延長監(jiān)測隨訪時間.

Alipour等[9]研究發(fā)現(xiàn)通過ROC曲線確定消融后23天為空白期的最佳截止時間(敏感性69．2%,特異性61．2%);大約24%、8%分別在第2、3個月出現(xiàn)的早期復(fù)發(fā),沒有晚期復(fù)發(fā).在ADVICE研究[10]中使用同樣的方法得出最佳截止時間為50天(正確指數(shù)0．58).而本研究通過Mc Nemar檢驗發(fā)現(xiàn),第12周與第26周的復(fù)發(fā)率一致性高;第6周分別與第12、26周復(fù)發(fā)率存在相關(guān)性.因此,一方面,發(fā)生在消融后第6周和(尤其是)第12周的早期復(fù)發(fā)具有臨床意義,因為大多數(shù)患者會經(jīng)歷晚期復(fù)發(fā);另一方面,減少空白期會導(dǎo)致部分患者面臨不必要的重復(fù)消融.所以,我們認(rèn)為應(yīng)在第6周和/或第12周檢出復(fù)發(fā)的患者中,應(yīng)加強必要的心電監(jiān)測,為進一步的治療策略提供證據(jù).

Berruezo等[11]在他們的研究中發(fā)現(xiàn)高血壓是AF術(shù)后復(fù)發(fā)獨立的預(yù)測因子;該研究與我們的研究結(jié)果相一致,可能高血壓導(dǎo)致左房的擴大和纖維化,促進了AF的發(fā)生.

4 研究局限

本研究包括相對較少的患者數(shù)量,需進一步拓展更大樣本量的研究觀察;此外,隨訪時間窗口的設(shè)定、隨訪頻次有待完善;隨訪時間不夠長.