吳亦融 郭飛,2 朱文書,2 徐健,2

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是最為常見的心律失常, 發(fā)病率逐年上升.心房基質(zhì)是目前研究的熱點(diǎn).通過(guò)電、結(jié)構(gòu)重構(gòu),心房基質(zhì)發(fā)生變化,可表現(xiàn)為心房傳導(dǎo)異常.心房傳導(dǎo)速度,描述了動(dòng)作電位擴(kuò)步的方向及速度.標(biāo)測(cè)心房傳導(dǎo)速度,能夠識(shí)別潛在折返、轉(zhuǎn)子等觸發(fā)錨點(diǎn)[1].緩慢傳導(dǎo)區(qū)能夠代表心房基質(zhì)的病理狀態(tài),包括心肌纖維化、心肌離子通道異常等[2].研究已證實(shí)左房低電壓區(qū)呈現(xiàn)出較慢的傳導(dǎo)速度[3],并通過(guò)心肌延遲釓顯像證實(shí)心房傳導(dǎo)速度與心肌纖維化相關(guān)[4].但是,心房傳導(dǎo)速度隨心房電壓變化呈現(xiàn)出的變化趨勢(shì)尚不清楚,針對(duì)心房慢傳導(dǎo)區(qū)的消融策略暫無(wú)報(bào)道.筆者通過(guò)計(jì)算、分析左房傳導(dǎo)速度隨左房電壓變化的規(guī)律,旨在明確左房電壓與傳導(dǎo)速度的關(guān)系,為房顫消融靶點(diǎn)選擇提供思路.

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

2018年1月至2018年12月間納入本院心內(nèi)科行導(dǎo)管消融患者40例,入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2018年中國(guó)“心房顫動(dòng):目前的認(rèn)知和治療建議”診斷為房顫患者[5].排除標(biāo)準(zhǔn):NYHA3級(jí)以上的心功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、預(yù)期壽命不足一年、嚴(yán)重的血小板減少癥或存在抗凝禁忌證患者.

1．2 電生理標(biāo)測(cè)

運(yùn)用Carto3系統(tǒng)(Biosense Webster,Ltd)進(jìn)行左房的電生理標(biāo)測(cè).雙側(cè)股靜脈穿刺及放置右室四極、冠脈竇十極導(dǎo)管(St．Jude Medical,Inc)后,CarG to3建立左房及肺靜脈電解剖模型,ST壓力導(dǎo)管(Biosense Webster,Ltd)完成雙肺肺靜脈隔離并驗(yàn)證雙向阻滯.觀察患者心律,若仍為房顫或心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲),添加必要的心房的輔助線(左房頂部、前壁線,二尖瓣、三尖瓣峽部線)或行藥物(伊布利特)、電復(fù)律以確保竇性心律.隨后,以不同頻率(CL＝550~650 ms)起搏冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端確保完全奪獲竇性心律.在起搏頻率下,運(yùn)用PentaRay電極(Biosense Webster,Ltd)行左房?jī)?nèi)膜的電激動(dòng)及電壓標(biāo)測(cè).在房顫消融過(guò)程中,予以全身血管內(nèi)抗凝并且維持凝血活酶時(shí)間在300~350 s之間.

1．3 傳導(dǎo)速度的測(cè)量

運(yùn)用PentaRay電極進(jìn)行左房高密度標(biāo)測(cè).通過(guò)Carto3系統(tǒng)構(gòu)建電激動(dòng)圖(activation map).取起搏周長(zhǎng)90%為興趣窗構(gòu)建色階圖(isochronal map).左房取點(diǎn)符合高密度標(biāo)測(cè)條件即相鄰兩點(diǎn)之間距離小于5 mm.在測(cè)量過(guò)程中,設(shè)置色階圖相鄰色階距離在5~7 ms之間以降低測(cè)量誤差.兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度通過(guò)兩點(diǎn)之間沿著擴(kuò)步方向的距離除以兩點(diǎn)激動(dòng)時(shí)間差計(jì)算(圖1).各區(qū)域內(nèi)心房傳導(dǎo)速度測(cè)量需保證均勻取點(diǎn),為了減小傳導(dǎo)速度測(cè)量誤差,消融區(qū)域、橫跨低電壓區(qū)與正常電壓區(qū)的兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度不予以計(jì)算.相同兩點(diǎn)之間的距離測(cè)量三次并取其平均值.

圖1 心房傳導(dǎo)速度測(cè)量示意圖(AP)

1．4 不同心房部位

為了比較心房各部位傳導(dǎo)速度,筆者人為將左房分為6個(gè)區(qū)域,分別為左房頂部、左房前壁、左房后壁、左房下壁、間隔部、二尖瓣峽部,并將左心耳及肺靜脈前庭排除在外(圖2).根據(jù)此分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行傳導(dǎo)速度測(cè)量,計(jì)算各區(qū)域傳導(dǎo)速度平均值.

1．5 不同電壓區(qū)

為了研究傳導(dǎo)速度隨電壓變化的趨勢(shì),根據(jù)電壓分為四個(gè)階段(小于0．5 m V、0．5~1 m V、1．0~1．5 m V、大于1．5 m V),定義電位電壓小于0．5 m V為低電壓區(qū);0．5~1．0 m V、1．0~1．5 m V 為可能存在異常心房基質(zhì)區(qū)域;大于1．5 m V為正常電壓區(qū).分別標(biāo)測(cè)不同電壓區(qū)傳導(dǎo)速度.測(cè)量傳導(dǎo)速度的同時(shí),選取計(jì)算速度的兩點(diǎn)之間相鄰的標(biāo)測(cè)點(diǎn),記錄其心房電壓.分別計(jì)算不同患者不同電壓區(qū)域的平均傳導(dǎo)速度及對(duì)應(yīng)的雙極電位電壓的平均值.在此過(guò)程中,為測(cè)量結(jié)果精確,電壓區(qū)域范圍未超過(guò)一個(gè)色階跨度的區(qū)域不納入傳導(dǎo)速度及電壓計(jì)算(圖3).

圖2 心房不同區(qū)域分布情況

圖3 左房不同電壓區(qū)域示意圖(PA位)

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)變量均采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示.不同心房部位、電壓區(qū)的傳導(dǎo)速度差異運(yùn)用KruskalGWalG lis H檢驗(yàn),擬合左房傳導(dǎo)速度隨電壓變化的回歸曲線.所有統(tǒng)計(jì)分析均采用雙尾檢驗(yàn),以P＜0．05為差異有顯著性.所有統(tǒng)計(jì)分析均使用易侕軟件(www．empowerstats．com,X&Ysolutions,inc．Boston MA)與 R 軟件(http://www．RGproject．org)進(jìn)行.

2 結(jié)果

2．1 患者基本資料

總共納入40例患者,其中11例患者由于不滿足計(jì)算傳導(dǎo)速度的標(biāo)測(cè)條件未進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理,余29例房顫患者,男性17名,年齡(61．2±11．9)歲.其中9例為持續(xù)性房顫,20例為陣發(fā)性房顫.房顫持續(xù)時(shí)間為 (4．6±4．9)年;左房前后徑(42．4±5．5)mm;左室射血分?jǐn)?shù)0．65±0．10;既往服用各抗心律失常藥物比例分別為:普羅帕酮2例(6．9%)、西地蘭5例(17．2%)、胺碘酮18例(62．1%)、索他洛爾6例(20．7%)、倍他樂克11例(37．9%)、伊布利特2例(6．9%)、穩(wěn)心顆粒2例(6．9%);29例患者中,26例(89．7%)為第一次行房顫消融手術(shù),2例(6．9%)為第二次行房顫消融手術(shù),1例(3．4%)為第三次行房顫消融手術(shù);29例患者冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端起搏周長(zhǎng)為601(600~603)ms.

2．2 左房傳導(dǎo)速度

29例術(shù)中行左房的高密度標(biāo)測(cè),左房平均取點(diǎn)(1 029±362．8)個(gè),其中部分區(qū)域未達(dá)到高密度標(biāo)測(cè)條件,包括3例左房下壁,2例左房間隔部及2例左房二尖瓣峽部未納入速度標(biāo)測(cè)及統(tǒng)計(jì),余心房部位總計(jì)計(jì)算兩點(diǎn)之間的速度2 783對(duì).29例左房局部平均傳導(dǎo)速度為(0．71±0．22)m/s(傳導(dǎo)速度范圍波動(dòng)在在0．13~1．43 m/s).

2．2．1 不同心房區(qū)域相關(guān)的傳導(dǎo)速度及電壓差異

左房6個(gè)區(qū)域,頂部共取點(diǎn)444對(duì),傳導(dǎo)速度為(0．75±0．23)m/s;前壁取點(diǎn)484對(duì),傳導(dǎo)速度為(0．74±0．25)m/s;后壁取點(diǎn)480對(duì),傳導(dǎo)速度為(0．66±0．21)m/s;下壁取點(diǎn)436對(duì),平均傳導(dǎo)速度為0．74±0．22 m/s;間隔部取點(diǎn)472對(duì),傳導(dǎo)速度為(0．68±0．21)m/s;二尖瓣部位取點(diǎn)467對(duì),傳導(dǎo)速度為(0．71±0．21)m/s.6個(gè)部位之間傳導(dǎo)速度不完全相同(P＜0．01),其中后壁與間隔部傳導(dǎo)速度較其他部位偏慢.29例中,7例在左房不存在低電壓區(qū).余22例中,6例左房頂部存在低電壓區(qū);8例左房前壁存在低電壓區(qū);7例左房后壁存在低電壓區(qū);8例左房下壁存在低電壓區(qū);10例左房間隔存在低電壓區(qū);7例左房二尖瓣存在低電壓區(qū).

2．2．2 不同電壓區(qū)域的左房傳導(dǎo)速度 根據(jù)心房雙極電位電壓不同,對(duì)不同電壓區(qū)域的傳導(dǎo)速度進(jìn)行計(jì)算.在滿足標(biāo)測(cè)條件基礎(chǔ)上,在29例中,不同電壓區(qū)域(小于0．5 m V、0．5~1．0 m V、1．0~1．5 m V、大于1．5 m V)分別納入23、22、14、26例患者.對(duì)應(yīng)電壓部位計(jì)算局部傳導(dǎo)速度分別取點(diǎn)590對(duì)、378對(duì)、226對(duì)、920對(duì).傳導(dǎo)速度分別為(0．44±0．14)m/s、(0．58±0．15)m/s、(0．82±0．17)m/s、(0．92±0．19)m/s,各電壓區(qū)傳導(dǎo)速度互不相同(P＜0．01)(圖4).

圖4 左房不同電壓區(qū)域平均傳導(dǎo)速度變化趨勢(shì)

2．2．3 左房傳導(dǎo)速度隨心房電壓的變化趨勢(shì) 不同電壓區(qū)域的平均傳導(dǎo)速度及對(duì)應(yīng)的平均電壓總計(jì)85對(duì).根據(jù)全部電壓范圍內(nèi)電壓進(jìn)行擬合平滑曲線,發(fā)現(xiàn)左房傳導(dǎo)速度隨左房電壓變化趨勢(shì)存在至少一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn),此轉(zhuǎn)折點(diǎn)位于左房電壓1．3 m V時(shí).當(dāng)左房電壓小于1．3 m V時(shí),左房電壓每增加1 m V,左房傳導(dǎo)速度增加0．37 m/s(95%置信區(qū)間為0．33~0．41,P＜0．01);當(dāng)左房電壓＞1．3 m V 時(shí),左房電壓每增加1．0 m V,左房傳導(dǎo)速度增加0．05 m/s(95%置信區(qū)間為0．03~0．07,P＜0．01).兩組回歸直線R2分別為0．79、0．31,兩組回歸系數(shù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Wald檢驗(yàn):P＜0．01).若采用一條直線擬合數(shù)據(jù),則得出回歸系數(shù)為0．15(95%置信區(qū)間為0．13~0．17,P＜0．01),未能明確反映左房傳導(dǎo)速度隨電壓的變化趨勢(shì)(圖5,表1).

圖5 左房電壓與傳導(dǎo)速度相關(guān)性的平滑曲線擬合

表1 左房電壓與傳導(dǎo)速度的閾值效應(yīng)分析(所有電壓)

為了詳細(xì)探究當(dāng)左房電壓小于1．3 m V范圍內(nèi)傳導(dǎo)速度隨電壓的變化趨勢(shì),根據(jù)左房電壓在此范圍內(nèi)區(qū)域構(gòu)建擬合回歸曲線(共計(jì)58對(duì)點(diǎn)).發(fā)現(xiàn)左房傳導(dǎo)速度隨左房電壓變化趨勢(shì)存在轉(zhuǎn)折點(diǎn).通過(guò)回歸分析,此轉(zhuǎn)折點(diǎn)位于左房電壓0．8 m V時(shí).當(dāng)左房電壓小于0．8 m V時(shí),左房電壓每增加1 m V,左房傳導(dǎo)速度增加0．28 m/s(95%置信區(qū)間為0．19~0．36,P＜0．01);當(dāng)左房電壓＞0．8 m V 時(shí),左房電壓每增加1．0 m V,左房傳導(dǎo)速度增加0．53 m/s(95%置信區(qū)間為0．40~0．66,P＜0．01),兩組回歸直線R? 分別為0．54、0．51,兩組回歸系數(shù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Wald檢驗(yàn):P＜0．05)(圖6,表2).

圖6 左房電壓與傳導(dǎo)速度相關(guān)性的平滑曲線擬合

表2 左房電壓與傳導(dǎo)速度的閾值效應(yīng)分析(電壓小于1．3 m V)

3 討論

3．1 主要的研究發(fā)現(xiàn)

此研究首次針對(duì)中國(guó)房顫人群,觀察心房傳導(dǎo)速度隨電壓變化的動(dòng)態(tài)趨勢(shì).主要結(jié)果有以下幾點(diǎn):①左房傳導(dǎo)速度呈現(xiàn)出與心房部位相關(guān)的差異.左房間隔部、左房后壁呈現(xiàn)出更慢的傳導(dǎo)速度;并且傳導(dǎo)速度較慢的區(qū)域與低電壓區(qū)易存在相似部位.②左房不同電壓區(qū)域傳導(dǎo)速度存在顯著差異.③左房傳導(dǎo)速度隨左房電壓的變化呈現(xiàn)出先增加較快后增加減慢的趨勢(shì),大致可分為三段,轉(zhuǎn)折點(diǎn)位于左房電壓等于0．8 m V 及1．3 m V 處.

3．2 心房部位相關(guān)的傳導(dǎo)速度差異

既往研究均提示左房前壁,后壁,間隔部為低電壓區(qū)易存在的部位[3,6].本研究得出了相似的結(jié)論,但各部位低電壓區(qū)分布差異不顯著,這可能由于入組患者量偏少、心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)存在死腔、部分區(qū)域取點(diǎn)較少等原因?qū)е?在測(cè)量左房傳導(dǎo)速度時(shí),發(fā)現(xiàn)在左房間隔及后壁呈現(xiàn)出更加緩慢的傳導(dǎo),這與低電壓易分布區(qū)域相似.當(dāng)前認(rèn)為左房低電壓區(qū)是心房重構(gòu)、心肌纖維化區(qū)域[7－8].緩慢傳導(dǎo)區(qū)呈現(xiàn)與低電壓區(qū)相似的分布,一方面可以證實(shí)心肌傳導(dǎo)速度緩慢與纖維化密切相關(guān),另外,左房后壁、間隔部位在心肌重構(gòu)可能較其他部位在心房重構(gòu)過(guò)程中提前出現(xiàn)心肌損傷修復(fù).

另外心肌纖維排列順序在一定程度上導(dǎo)致這種現(xiàn)象發(fā)生.肺靜脈肌袖延伸至左房,導(dǎo)致左房后壁心肌排列順序紊亂.而心房傳導(dǎo)與心肌纖維的排列順序有關(guān),不平行于心肌纖維排列順序的傳導(dǎo)擴(kuò)步表現(xiàn)為傳導(dǎo)緩慢、傳導(dǎo)阻滯[9－11].這些解剖因素能進(jìn)一步使左房后壁傳導(dǎo)速度變慢.

3．3 左房電壓與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

在此研究前,Honarbakhsh等[12]得出與此研究相似結(jié)論.但Miyamoto等[3]根據(jù)標(biāo)測(cè)最低電壓值分組,對(duì)各組的低電壓區(qū)與非低電壓區(qū)進(jìn)行比較,提示低電壓區(qū)域與正常電壓區(qū)域傳導(dǎo)速度無(wú)明顯差異.顯然這與此研究結(jié)論相悖.其可能是MiyG amoto等的研究中,所謂的非低電壓組仍存在較低電壓區(qū)(如定義低電壓為0．5~0．75 m V組中,正常電壓區(qū)域中包含了大量電壓波動(dòng)在0．75~1．5 m V區(qū)域),而本研究更加直接對(duì)不同電壓區(qū)域傳導(dǎo)速度進(jìn)行分組比較,標(biāo)測(cè)區(qū)域電壓基線情況不同,導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)論差異.此外,傳導(dǎo)速度受到心律、心率、傳導(dǎo)方向等多方面影響[10,13].此研究中,僅在冠狀靜脈竇起搏情況下進(jìn)行左房速度及電壓標(biāo)測(cè),且將起搏周長(zhǎng)限制在一定范圍內(nèi),排除其他因素干擾,實(shí)驗(yàn)結(jié)果相對(duì)可靠.

3．4 左房傳導(dǎo)速度隨電壓的動(dòng)態(tài)變化

心房異?；|(zhì)的電壓界限一直存在爭(zhēng)議.Lin等[14]對(duì)非陣發(fā)性房顫患者碎裂電位區(qū)的雙極電位電壓進(jìn)行分析,取95%置信區(qū)間,定義1．3 m V為左房電壓異常區(qū)域上限.在本研究中,當(dāng)左房電壓大于1．3 m V時(shí),心房傳導(dǎo)速度雖隨電壓增長(zhǎng)而增長(zhǎng),但增長(zhǎng)速度減慢且兩者相關(guān)性較差,與Lin等的研究相符.側(cè)面反映超過(guò)此臨界電壓值的左房區(qū)域,尚不存在或極少存在心房纖維化及心房重構(gòu).

另外,相似研究對(duì)左房低電壓區(qū)的范圍界定存在差異[14－16],左房低電壓并不能完全代表左房心肌組織學(xué)異常[17－18].心房電壓作為度量心房基質(zhì)的參數(shù),受到標(biāo)測(cè)時(shí)心律、心率、心肌纖維排列順序等多方面因素影響.本研究中,認(rèn)為定義電壓小于0．5 m V為心房低電壓區(qū).但低電壓區(qū)界定并不是非黑即白的,電壓大于0．5 m V區(qū)域也存在已發(fā)生心房重構(gòu)的心肌組織.本研究通過(guò)描述傳導(dǎo)速度隨電壓變化趨勢(shì),發(fā)現(xiàn)左房電壓與傳導(dǎo)速度增長(zhǎng)趨勢(shì)不完全相符,尤其當(dāng)左房電壓處于0．5~0．8 m V的區(qū)域內(nèi)傳導(dǎo)速度隨電壓仍增長(zhǎng)緩慢,在測(cè)量過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)上訴電壓區(qū)域內(nèi)存在較多的緩慢傳導(dǎo)區(qū).目前認(rèn)為,傳導(dǎo)速度亦作為描述心肌纖維化的參數(shù).那么,這些仍保留緩慢傳導(dǎo)的偏高電壓區(qū)域或許同樣存在房顫觸發(fā)維持靶點(diǎn).另外,本研究也說(shuō)明將左房電壓作為消融過(guò)程中單一描述左房基質(zhì)的參數(shù)并不能完全反映左房實(shí)際纖維化狀態(tài).

3．5 臨床意義及展望

有關(guān)傳導(dǎo)速度指導(dǎo)的房顫觸發(fā)維持靶點(diǎn),HoG narbakhsh等[12]發(fā)現(xiàn)相比較其他電壓區(qū)域,雙極電位振幅位于0．2~0．5 m V之間的區(qū)域,傳導(dǎo)速度隨頻率變化而顯著變化,并發(fā)現(xiàn)維持房顫的轉(zhuǎn)子、微折返環(huán)大多位于上訴特定區(qū)域.并認(rèn)為心房電壓處于0．2~0．5 m V之間的區(qū)域可能為房顫觸發(fā)灶的集中區(qū)域.此研究中,通過(guò)比較心房傳導(dǎo)速度隨心房電壓的變化趨勢(shì),發(fā)現(xiàn)左房電壓處于0．5~0．8 m V區(qū)域仍存在大量緩慢傳導(dǎo)區(qū),亦有可能存在心律失常錨點(diǎn).但尚未在術(shù)中進(jìn)行區(qū)域的轉(zhuǎn)子或微觸發(fā)灶的標(biāo)測(cè),所以上訴猜測(cè)的證據(jù)力度不強(qiáng),有待對(duì)上訴電壓區(qū)域進(jìn)行更加深入的探索.