中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見(jiàn)的快速性心律失常之一,流行病學(xué)的資料顯示,我國(guó)房顫的總患病率在0．7%左右,且隨著人口的老齡化,發(fā)病率逐年增加[1].房顫治療方面,經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的療效已為大家所公認(rèn),而肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)則是房顫導(dǎo)管消融治療的基石[2－4].經(jīng)冷凍球囊導(dǎo)管消融(cryoballoon ablation,CBA)為近年出現(xiàn)的新的消融方法,已成為實(shí)現(xiàn)PVI的標(biāo)準(zhǔn)方法之一.STOPGAF、FIRE AND ICE等多個(gè)研究[5－10]均已證明經(jīng)CBA治療房顫具有很好的安全性及有效性,且學(xué)習(xí)曲線短、嚴(yán)重并發(fā)癥少及再住院率低等優(yōu)勢(shì).近期一項(xiàng)研究[11]比較了二代冷凍球囊和壓力導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性房顫,結(jié)果提示,一年成功率兩種方法無(wú)顯著差異,房顫負(fù)荷下降都達(dá)到98%以上.自2005年CBA在歐洲上市以來(lái),迅速推廣至其它國(guó)家,我國(guó)自2013年開(kāi)始CBA至今,已逾2萬(wàn)余例.目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的球囊型冷凍消融導(dǎo)管為美敦力公司的二代產(chǎn)品(Arctic Front Advance,Medtronic Inc．,Minneapolis,MN),與一代產(chǎn)品(Arctic Front,Medtronic Inc．,Minneapolis,MN)相比,經(jīng)二代冷凍球囊導(dǎo)管消融,其實(shí)現(xiàn)PVI速度更快,成功率更高.已有數(shù)家國(guó)產(chǎn)的冷凍球囊消融導(dǎo)管在研制中,其中2家正在進(jìn)行臨床使用的評(píng)估.近年來(lái)的研究證實(shí),CBA在高齡、解剖變異以及心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)的陣發(fā)房顫患者中也同樣安全有效[12－16].對(duì)于CBA治療的具體操作、治療參數(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防方面,也積累了很多經(jīng)驗(yàn)[17－18].在此基礎(chǔ)上,結(jié)合國(guó)內(nèi)在這一領(lǐng)域的相關(guān)研究[19－28],撰寫(xiě)了?經(jīng)冷凍球囊導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)中國(guó)專家共識(shí)?,旨在規(guī)范與推廣該消融技術(shù)的臨床應(yīng)用.

1 原理和特點(diǎn)

目前臨床應(yīng)用的冷凍劑為壓縮的N2O,通過(guò)極其細(xì)小的通道輸送至球囊,對(duì)組織進(jìn)行冷凍;N2O的沸點(diǎn)為－88．48℃,在提供足量冷凍效應(yīng)的同時(shí)具有相對(duì)安全性,氣體即使進(jìn)入循環(huán)也可與紅細(xì)胞迅速結(jié)合,不易產(chǎn)生空氣栓塞[29].冷凍球囊實(shí)現(xiàn)低溫消融主要是通過(guò)JouleGThomson效應(yīng),即節(jié)流膨脹效應(yīng).該效應(yīng)是指高壓流體經(jīng)過(guò)細(xì)小的毛細(xì)管到達(dá)低壓區(qū)域時(shí),流體膨脹吸熱所引起的溫度下降.在CBA體系中,高壓下的液化制冷劑被儲(chǔ)存于常溫下與外界隔絕的鋼瓶中.冷凍消融開(kāi)始時(shí),液化制冷劑通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置毛細(xì)管到達(dá)球囊內(nèi)膽中,解除壓縮并氣化膨脹,使球囊大幅度降溫而產(chǎn)生冷凍消融效應(yīng)[29－30].在球囊內(nèi)近端的中央桿上,有熱電偶監(jiān)測(cè)球囊內(nèi)溫度.需要指出的是冷凍消融儀所顯示的溫度為回收氣體的溫度,而非實(shí)際的組織溫度.

冷凍消融的機(jī)制系通過(guò)冷凍能源所造成的低溫引起靶點(diǎn)心肌細(xì)胞壞死,進(jìn)而達(dá)到治療效果.冷凍的損傷效應(yīng)可分為一過(guò)性或永久性.一過(guò)性效應(yīng)是指當(dāng)溫度下降至不低于－20℃的低溫時(shí)所致的細(xì)胞應(yīng)激狀態(tài)以及細(xì)胞滲透壓改變等所導(dǎo)致的細(xì)胞功能減退,具體包括:①低溫引起細(xì)胞膜流動(dòng)性下降,膜表面的鈉鉀、鈉鈣離子泵功能減退,致心肌動(dòng)作電位降低、復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)[31];②低溫引起細(xì)胞代謝減緩、細(xì)胞內(nèi)液p H值升高以及細(xì)胞能量耗竭,引起肌質(zhì)網(wǎng)鈣泵功能減退,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載,使細(xì)胞電活動(dòng)消失,處于電靜止?fàn)顟B(tài)[32－33];③低溫狀態(tài)下,細(xì)胞外液逐漸開(kāi)始凍結(jié)并出現(xiàn)滲透壓升高趨勢(shì),導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)輕中度脫水并影響細(xì)胞功能[34].一過(guò)性效應(yīng)具有可逆性,在細(xì)胞溫度恢復(fù)正常時(shí)其冷凍效應(yīng)消失、細(xì)胞功能隨即恢復(fù)正常;該效應(yīng)具有時(shí)間及溫度依賴性,即僅在短時(shí)間、輕度低溫條件下該損傷具有完全可逆性.

冷凍消融的永久性效應(yīng)包括低溫引起的直接和間接細(xì)胞損傷,其中直接細(xì)胞損傷主要是通過(guò)低溫下細(xì)胞內(nèi)外冰晶的形成與破裂所引起.當(dāng)溫度降至－20~－15℃時(shí),細(xì)胞外液逐漸趨于完全凍結(jié),其滲透壓驟然升高,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水,進(jìn)而細(xì)胞膜、細(xì)胞器損傷[33].當(dāng)溫度降低至－40℃以下時(shí),細(xì)胞內(nèi)液體開(kāi)始凍結(jié),引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞、細(xì)胞膜破裂及胞內(nèi)蛋白質(zhì)的失活,進(jìn)而導(dǎo)致不可逆性細(xì)胞損傷[34].當(dāng)冷凍終止、溫度逐步恢復(fù)至正常水平的過(guò)程中,細(xì)胞外液先解凍、通過(guò)滲透壓介導(dǎo)回流至細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)未溶解的冰晶體積增大,加劇了細(xì)胞損傷程度并最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡[35].

冷凍消融的間接細(xì)胞損傷主要通過(guò)血管介導(dǎo):①冷凍低溫所致的局部血流凍結(jié)所引起的缺血可加重組織損傷;②復(fù)溫過(guò)程中,低溫下凍結(jié)的血流開(kāi)始復(fù)流,導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)再灌注損傷;③復(fù)溫后可出現(xiàn)微血管內(nèi)皮水腫、微血管破裂與微血栓形成等微循環(huán)障礙現(xiàn)象,進(jìn)一步導(dǎo)致消融周圍組織的缺血損傷[36].此外,冷凍后壞死細(xì)胞釋放的細(xì)胞內(nèi)容物(例如DNA碎片、熱休克蛋白、尿酸等)存在致炎性,在消融后數(shù)小時(shí)內(nèi)可引起炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)以及血小板的堆積,通過(guò)釋放自由基進(jìn)而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞并加重微循環(huán)障礙,增加局部組織損傷程度[37];同時(shí),冷凍所致的炎癥環(huán)境下,免疫系統(tǒng)被激活,T細(xì)胞可誘導(dǎo)消融中損傷但未壞死的細(xì)胞凋亡,使消融損傷更為徹底[38].冷凍消融后的組織需要數(shù)周時(shí)間形成穩(wěn)定的損傷灶.冷凍消融1周后,損傷組織內(nèi)仍可見(jiàn)大量的壞死細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞,周邊可見(jiàn)浸潤(rùn)的成纖維細(xì)胞及部分毛細(xì)血管形成,損傷處細(xì)胞外基質(zhì)保留完整;2~4周后,壞死細(xì)胞及炎癥逐漸減少,損傷內(nèi)可見(jiàn)致密的膠原沉積和分化的纖維細(xì)胞;12周后,損傷灶形成,內(nèi)部可見(jiàn)邊界清晰、質(zhì)地均一的纖維化,不存在慢性炎癥細(xì)胞[39－40].

決定冷凍消融效果的主要因素包括[41]:①最低溫度:是決定細(xì)胞內(nèi)結(jié)冰的主要因素,溫度每降低10℃,冷凍深度可增加0．38 mm;②降溫速度:快速降溫使細(xì)胞內(nèi)液尚未在經(jīng)滲透壓作用外移時(shí)即開(kāi)始凍結(jié),增加細(xì)胞內(nèi)結(jié)冰程度,從而增加細(xì)胞的死亡,降溫速度越快,細(xì)胞死亡率越高;③復(fù)溫速度:慢速?gòu)?fù)溫過(guò)程中,解凍較快的細(xì)胞外液回流至細(xì)胞內(nèi),增大細(xì)胞內(nèi)冰晶體積,故復(fù)溫速度越慢,越多的細(xì)胞外液回流細(xì)胞內(nèi),加重細(xì)胞損傷,增加細(xì)胞死亡;④冷凍時(shí)間:冷凍時(shí)間越長(zhǎng),損傷范圍越大,一般冷凍2 min即可形成穩(wěn)定透壁的損傷;⑤冷凍次數(shù):一般第一次冷凍后,組織的熱傳導(dǎo)速率會(huì)增加,因此二次冷凍會(huì)明顯增加損傷范圍;⑥接觸程度及局部血流:沒(méi)有接觸就沒(méi)有損傷,而局部血流是影響組織溫度的重要因素.

2 適應(yīng)證與禁忌證

2．1 適應(yīng)證

2．1．1 陣發(fā)性房顫 (1)CBA與抗心律失常藥物治療比較:STOP AF研究[5]比較了CBA和抗心律失常藥治療陣發(fā)性房顫的有效性.245例陣發(fā)性房顫患者以2∶1的方式隨機(jī)分為CBA(28 mm或23 mm球囊)組和抗心律失常藥治療組.隨訪12個(gè)月,無(wú)房顫發(fā)作率在CBA組和抗心律失常藥治療組分別為69．9%和7．3%,且抗心律失常藥組有79%的患者因藥物無(wú)效而交叉到CBA組.據(jù)此,美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2010年12月批準(zhǔn)CBA系統(tǒng)可用于藥物難治性陣發(fā)性房顫的消融.分析STOPGAF研究,不難發(fā)現(xiàn)具有如下特點(diǎn):①術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較短;②入選的陣發(fā)性房顫患者房顫負(fù)荷較高;③使用的是一代冷凍球囊導(dǎo)管,操作相對(duì)復(fù)雜.此外,研究使用的是導(dǎo)引鋼絲,而非現(xiàn)在的可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺靜脈電位(pulmonary vein potential,PVP)變化的環(huán)形標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管(Achieve)[42].

(2)CBA與射頻導(dǎo)管消融的比較:FIRE AND ICE研究[6]比較了CBA與結(jié)合三維標(biāo)測(cè)的射頻導(dǎo)管消融在治療藥物難治性陣發(fā)性房顫的有效性和安全性.762例患者隨機(jī)分為射頻導(dǎo)管消融組(384例)和CBA組(378例),主要研究終點(diǎn)為3個(gè)月空白期后房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)和房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)的發(fā)作,以及使用抗心律失常藥或重復(fù)消融.平均隨訪1．5年,CBA組和射頻導(dǎo)管消融組分別有138例和143例患者達(dá)到主要研究終點(diǎn).研究結(jié)果表明,CBA組在治療的有效性和安全性上均不劣于射頻導(dǎo)管消融組(房顫復(fù)發(fā)率34．6% 對(duì)35．9%,非劣效性P＜0．001;安全終點(diǎn)10．2% 對(duì)12．8%,P＝0．24),且手術(shù)時(shí)間和左房操作時(shí)間短,但X線曝光時(shí)間長(zhǎng)(平均增加5 min).2016年6月Kuck等[7]再次發(fā)布了冰與火(FIRE AND ICE)研究的二級(jí)結(jié)果,在多個(gè)方面顯示了CBA的有效性.與射頻導(dǎo)管消融相比,CBA使患者的全因住院率減少21%,心血管相關(guān)住院事件減少34%,直流電轉(zhuǎn)復(fù)減少50%,再消融事件減少33%.這些結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示對(duì)于陣發(fā)性房顫患者,CBA可能優(yōu)于射頻導(dǎo)管消融.

對(duì)于藥物不敏感、反復(fù)發(fā)作且有癥狀的陣發(fā)性房顫,國(guó)內(nèi)外指南[4,43－45]已將其列為導(dǎo)管消融治療的I類推薦.鑒于PVI是導(dǎo)管消融治療房顫的基石,CBA隔離肺靜脈則又具有安全、有效、簡(jiǎn)便、可復(fù)制等特點(diǎn).因此,指南也將CBA推薦為導(dǎo)管消融治療房顫的常規(guī)方法之一.

2．1．2 持續(xù)性房顫 持續(xù)性房顫的最佳消融策略尚不明確[46－47],仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí).而PVI是各種類型房顫導(dǎo)管消融的基石已成為共識(shí)[2].多個(gè)研究[48－50]發(fā)現(xiàn),持續(xù)性房顫患者,應(yīng)用CBA僅行PVI,隨訪1年,單次手術(shù)成功率大約在67%~69%.對(duì)于持續(xù)性房顫患者,僅行PVI是不夠的.部分經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者嘗試應(yīng)用二代冷凍球囊導(dǎo)管進(jìn)行PVI之外的基質(zhì)改良,如左房頂部線消融、左心耳嵴部消融等,以觀察是否提高治療的有效性.Su等[51]應(yīng)用二代冷凍球囊導(dǎo)管對(duì)75例持續(xù)性房顫患者及62例長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者進(jìn)行消融治療,除PVI外,在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下,根據(jù)患者心房基質(zhì)標(biāo)測(cè)情況,同時(shí)行肺靜脈外的消融.結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨訪1年,71%的持續(xù)性房顫患者、55%的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者,無(wú)房性心律失常事件發(fā)生.Akkaya等[52]使用二代冷凍球囊導(dǎo)管治療101例持續(xù)性房顫,對(duì)PVI后房顫仍持續(xù)發(fā)作者,加做左房頂部線消融,如果仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,再行電復(fù)律.隨訪37個(gè)月發(fā)現(xiàn),1年、2年、3年的單次消融后無(wú)房顫/房速?gòu)?fù)發(fā)率分別為89．1%、76．9%及70．3%.意大利一項(xiàng)多中心前瞻性研究[53]納入了486例患者(其中持續(xù)性房顫434例,長(zhǎng)程持續(xù)性房顫52例),應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管行PVI,12個(gè)月無(wú)房顫復(fù)發(fā)率63．9%,18個(gè)月無(wú)房顫復(fù)發(fā)率51．5%,提示對(duì)于持續(xù)性和長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者,CBA行PVI安全有效.

目前,對(duì)于癥狀性、藥物不敏感的持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫,國(guó)內(nèi)外指南[4,43－45]的推薦為:持續(xù)性房顫IIa,長(zhǎng)程持續(xù)性房顫IIb.但方法學(xué)的優(yōu)化尚需深化研究.

2．1．3 高齡患者 德國(guó)3個(gè)中心使用二代冷凍球囊隔離肺靜脈,評(píng)估其對(duì)75歲以上患者的有效性和安全性[54].研究根據(jù)年齡分組,≥75歲的房顫患者為高齡組(持續(xù)性占42．3%);＜75歲的房顫患者為低齡組(持續(xù)性占43．3%),入選104例.結(jié)果發(fā)現(xiàn):有效性方面,高齡組和低齡組1年隨訪成功率(無(wú)房顫/房速發(fā)作)分別是80%和82%,3年隨訪成功率分別是59%和49%;安全性方面,高齡組和低齡組主要并發(fā)癥均為6．7%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.另外Pott等[55]和Abugattas等[56]的研究也發(fā)現(xiàn)冷凍球囊應(yīng)用于75歲以上的老年房顫患者是安全可行的,成功率與低齡組(＜75歲)類似.

目前,對(duì)于75歲以上伴房顫的老年人群,指南[4,45]建議消融指征與75歲以下人群類似(IIa).現(xiàn)有的研究顯示,CBA用于老年房顫患者是安全可行的,且與射頻消融相比,高齡房顫患者可能更適合CBA.因?yàn)镃BA治療,具有痛苦小,易于耐受,手術(shù)時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn).但在臨床實(shí)踐中,選擇治療對(duì)象應(yīng)個(gè)體化,權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比率,避免選擇全身情況差、合并癥多的老年患者,以獲取更好的臨床有效性和安全性.

2．1．4 房顫合并心衰患者 房顫和心衰常同時(shí)并存[57],且房顫會(huì)顯著增加心衰患者的住院風(fēng)險(xiǎn).CASTLEGAF試驗(yàn)[58]表明,對(duì)于房顫合并心衰患者,相比藥物治療,射頻導(dǎo)管消融治療明顯降低全因死亡率或住院率.目前,關(guān)于CBA治療房顫合并心衰的研究尚較少.Heeger等[59]發(fā)現(xiàn),對(duì)于有心衰且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0．40的房顫患者(心衰組)和無(wú)心衰且LVEF＞0．40的房顫患者(非心衰組),用二代冷凍球囊隔離肺靜脈.心衰組一年成功率73．1%,無(wú)心衰組一年成功率72．6%,兩組成功率相當(dāng),且心衰組平均射血分?jǐn)?shù)由之前的0．37提高到0．55.圍術(shù)期主要并發(fā)癥方面,兩組無(wú)顯著差異(心衰組8%,非心衰組6%).

對(duì)伴有心衰的房顫患者,目前指南[4,45]建議與不伴心衰患者的消融指征類似(IIa).與冷鹽水灌注射頻導(dǎo)管消融相比,CBA進(jìn)入患者體內(nèi)的鹽水量少,手術(shù)時(shí)間短,對(duì)心衰患者可能更有利.但應(yīng)該注意的是,目前有關(guān)導(dǎo)管消融治療房顫伴心衰的臨床研究尚存一定的局限性,如治療對(duì)象的高選擇性、非盲法、積極藥物治療對(duì)結(jié)果的影響及裝置植入對(duì)總死亡率的作用等.因此,目前選擇這類患者接受導(dǎo)管消融治療仍應(yīng)全面評(píng)估患者的全身情況,以策安全.

2．2 禁忌證

2．2．1 左房血栓 與射頻導(dǎo)管消融治療房顫一樣,左房血栓為CBA的絕對(duì)禁忌證.建議手術(shù)當(dāng)天或前1天常規(guī)行食道超聲檢查判斷是否存在左房血栓[4],如存在左房血栓,須先規(guī)范抗凝治療后,再進(jìn)一步評(píng)估.

2．2．2 冷球蛋白血癥 冷球蛋白血癥是一種免疫系統(tǒng)疾病,當(dāng)血中含有冷球蛋白時(shí)稱為冷球蛋白血癥.冷球蛋白在溫度降低時(shí)易自發(fā)形成沉淀,加溫后又可溶解.這種疾病的臨床表現(xiàn)多變,常見(jiàn)表現(xiàn)包括皮膚紫癜、寒冷性蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象(即寒冷性肢端發(fā)紺)等.可根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清中冷球蛋白顯著增高等診斷本病.

2．2．3 造影劑過(guò)敏 應(yīng)用CBA時(shí),術(shù)中需使用造影劑判斷球囊封堵情況,含碘類造影劑可能導(dǎo)致某些患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),癥狀嚴(yán)重程度不一,重癥者可危及生命.

2．2．4 嚴(yán)重腎臟疾病 CBA術(shù)中需使用造影劑,而造影劑主要通過(guò)腎臟代謝,有嚴(yán)重腎臟疾病或腎功能不全的患者要特別注意.

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3．1 患者準(zhǔn)備

3．1．1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 (1)病史:詳細(xì)詢問(wèn)病史,了解房顫首次發(fā)作的時(shí)間、發(fā)作的頻度、每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間,以及相關(guān)的癥狀及伴隨癥狀.并可對(duì)癥狀的嚴(yán)重程度依據(jù)EHRA房顫癥狀評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分(1分,無(wú)癥狀;2a,輕微癥狀;2b,中度癥狀;3分,重度癥狀;4分,指已合并殘疾)[43].同時(shí)了解治療經(jīng)過(guò).

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查:①實(shí)驗(yàn)室檢查:完善血液、尿液、糞便常規(guī)(含隱血試驗(yàn));肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)(含腦利鈉肽)、凝血功能、甲狀腺功能及經(jīng)體液傳播疾病血清學(xué)標(biāo)志物(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒)檢查.②常規(guī)器械檢查:復(fù)習(xí)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖,發(fā)現(xiàn)合并心律失常情況,并了解竇房結(jié)及房室結(jié)功能.常規(guī)X線胸片,排除胸廓畸形(脊柱畸形、直背綜合征)、胸膜疾病、膈肌運(yùn)動(dòng)功能障礙、肺部疾患(肺內(nèi)占位、肺氣腫、肺大泡)等.常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,檢測(cè)心腔內(nèi)結(jié)構(gòu),明確有無(wú)房間隔缺損、卵圓孔未閉等畸形,測(cè)量左房、左室大小,以及LVEF等.③左房及左心耳血栓的排查:建議手術(shù)當(dāng)天或前1天常規(guī)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查[4,45],重點(diǎn)觀察有無(wú)左房及左心耳血栓.若有左房或左心耳血栓,則需至少規(guī)范抗凝治療3個(gè)月.再次經(jīng)TEE證實(shí)血栓已消失后,方可考慮手術(shù).對(duì)于無(wú)法耐受經(jīng)TEE檢查的患者,可于術(shù)中房間隔穿刺前,行經(jīng)心腔內(nèi)超聲(intracardiac echocardiography,ICE)檢查.④左房/肺靜脈的三維影像檢查:建議術(shù)前行左房/肺靜脈的多排增強(qiáng)CT或MRI檢查,并行三維重建(建議保留肺靜脈分支的遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)),重點(diǎn)留存前后位、后前位、左側(cè)位、右側(cè)位、足位、頭位的圖像,以了解肺靜脈數(shù)量、分支、形態(tài)和解剖變異,以及肺靜脈近段的直徑及位置情況;同時(shí)可協(xié)助排查左房及左心耳的血栓.還可作為消融術(shù)后判斷有無(wú)肺靜脈狹窄的參照.

(3)知情同意:所有擬行房顫CBA的患者,均須作手術(shù)相關(guān)知識(shí)的告知,并取得書(shū)面知情同意.如行全身麻醉,術(shù)前簽署手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū).

(4)手術(shù)前的藥物準(zhǔn)備:①抗心律失常藥物:建議術(shù)前停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期(β受體阻滯劑除外),胺碘酮停用2周或以上.這種策略對(duì)術(shù)中提高觸發(fā)灶的檢出率,提高消融的有效性無(wú)疑是有利的.②抗凝藥物:圍手術(shù)期抗凝事宜可見(jiàn)后續(xù)相關(guān)內(nèi)容.需要注意的是,若患者存在抗凝禁忌,則不應(yīng)考慮消融治療.

3．1．2 手術(shù)當(dāng)天的準(zhǔn)備 術(shù)前4 h禁食、禁水.為降低術(shù)中發(fā)生低血容量而致低血壓的風(fēng)險(xiǎn),可于術(shù)中靜脈點(diǎn)滴液體以補(bǔ)充血容量.CBA術(shù)痛苦小,耐受性好,也可不行全身麻醉.如全身麻醉患者術(shù)前6~8 h禁食、禁水,術(shù)前用藥由麻醉醫(yī)師決定.

3．2 導(dǎo)管室準(zhǔn)備

3．2．1 設(shè)備準(zhǔn)備 導(dǎo)管室DSA機(jī)器、冷凍消融儀、多導(dǎo)電生理儀、心電監(jiān)測(cè)儀(含血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè))、除顫儀、活化凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT)監(jiān)測(cè)儀等處于備用狀態(tài),且性能良好.常規(guī)備心包穿刺包等.

3．2．2 藥物準(zhǔn)備 ①CBA相關(guān)藥物:導(dǎo)管室常規(guī)備肝素、魚(yú)精蛋白、生理鹽水、葡萄糖液、造影用對(duì)比劑、甲基強(qiáng)的松龍等藥物.消融心房壁較薄的部位時(shí),尤其是鄰近自主神經(jīng)分布區(qū)和/或食管等區(qū)域時(shí),患者也會(huì)感到疼痛,需接受鎮(zhèn)痛治療,宜備好嗎啡或芬太尼.若聯(lián)用咪達(dá)唑侖,或單獨(dú)使用丙泊酚、右美托咪啶,可以取得較好的深度鎮(zhèn)靜效果.如全身麻醉,由麻醉醫(yī)生決定采用麻醉科常規(guī)的生命體征參數(shù)的檢測(cè).并進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉,一般選用依托咪酯、瑞芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨.如使用肌松劑應(yīng)選擇快代謝肌松劑(如順式阿曲庫(kù)銨),術(shù)中不使用或僅在誘導(dǎo)麻醉時(shí)使用肌松劑,避免術(shù)中無(wú)法觀察膈神經(jīng)受損導(dǎo)致的膈肌麻痹.②搶救藥物及其他:按心導(dǎo)管室設(shè)置常規(guī)準(zhǔn)備.

4 圍手術(shù)期抗凝治療

CBA治療房顫的抗凝策略同射頻消融.根據(jù)2017年HRS/EHRA/APHRS抗凝指南[45]建議,房顫患者圍手術(shù)期抗凝策略如下.

4．1 術(shù)前抗凝治療

房顫持續(xù)時(shí)間不詳或≥48 h的患者,需口服華法林抗凝達(dá)標(biāo)或新型口服抗凝藥(NOACs)至少3周;已規(guī)范抗凝3周及以上,但術(shù)前為房顫律,或術(shù)前為竇律而未規(guī)范抗凝患者,建議行TEE排除心房?jī)?nèi)血栓,不能耐受TEE者可考慮行ICE;華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)前無(wú)需停藥,維持國(guó)際正常化比率(INR)在2．0~3．0.口服新型抗凝藥物的患者,一般術(shù)前也無(wú)須停藥,手術(shù)當(dāng)日的用藥可于術(shù)后4~6 h開(kāi)始使用.

4．2 術(shù)中抗凝治療

房間隔穿刺前/后即刻給予普通肝素,術(shù)中調(diào)整劑量并維持ACT在250~350 s[60].國(guó)外的研究[61]發(fā)現(xiàn),在ICE指導(dǎo)下進(jìn)行房間隔穿刺,即使穿刺成功即刻靜脈給予負(fù)荷劑量的肝素抗凝,仍然可見(jiàn)穿刺鞘管處的血栓.所以,部分術(shù)者會(huì)在穿間隔之前就給予負(fù)荷劑量肝素抗凝,以避免血栓發(fā)生.國(guó)內(nèi)目前采用放射線透視指導(dǎo)進(jìn)行房間隔穿刺,一般是穿刺成功后,靜脈注射負(fù)荷劑量肝素(按照100 IU/kg體重計(jì)算)抗凝.CBA手術(shù)術(shù)中建議定期(每20~30 min)監(jiān)測(cè)ACT,來(lái)調(diào)整肝素劑量,推薦ACT維持在250~350 s.

4．3 術(shù)后抗凝治療

對(duì)心臟壓塞可疑者,建議術(shù)后開(kāi)始抗凝前,行超聲心動(dòng)圖檢查予以排除.術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)抗凝治療者,應(yīng)于充分止血后3~5 h啟動(dòng)NOACs抗凝治療;若術(shù)后使用華法林抗凝治療的患者,應(yīng)于術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素橋接直到INR達(dá)標(biāo);術(shù)后持續(xù)抗凝至少2個(gè)月,隨后根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定是否繼續(xù)抗凝治療.

5 手術(shù)操作建議

5．1 血管通路和左房通路建立

5．1．1 血管穿刺 CBA手術(shù)首先需要建立血管通路,通常會(huì)選擇左側(cè)股靜脈放置右室和/或膈神經(jīng)起搏電極,右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)鎖骨下靜脈放置固定彎冠狀靜脈竇電極;部分術(shù)者出于避免穿刺頸胸部血管并發(fā)癥或減少放射線的考慮,會(huì)選用可調(diào)彎冠狀竇電極,此時(shí)會(huì)通過(guò)股靜脈通路放置.通常,會(huì)優(yōu)選右側(cè)股靜脈放置CBA系統(tǒng).由于配合球囊導(dǎo)管操作的Flexcath Advance可調(diào)彎導(dǎo)管鞘外徑為15F,術(shù)中又應(yīng)用了大劑量的肝素抗凝,所以穿刺股靜脈一定要避免損傷股動(dòng)脈,一旦損傷到動(dòng)脈而未發(fā)覺(jué),拔管后穿刺部位較難壓迫止血,如發(fā)生動(dòng)G靜脈瘺多需外科干預(yù)治療.

5．1．2 左房通路建立 (1)房間隔穿刺:①建議采用標(biāo)準(zhǔn)的房間隔穿刺操作,在保證安全的前提下,較好的房間隔穿刺部位應(yīng)盡量偏前、偏下.偏前是為了增加房間隔穿刺點(diǎn)與右下肺靜脈(RIPV)的距離,預(yù)留足夠的操作空間,更好的進(jìn)行RIPV的封堵;偏下是為了更好的貼靠肺靜脈下緣,這個(gè)部位也是術(shù)中較不容易貼靠,易出現(xiàn)漏點(diǎn)的位置.目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有常規(guī)ICE指導(dǎo)房間隔穿刺,在透視下穿刺偏前、偏下部位存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性,為了避免不必要的并發(fā)癥,建議除了很有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者外,在常規(guī)部位穿刺即可.對(duì)房間隔穿刺針遠(yuǎn)端15 cm處稍作彎曲,可以使得穿間隔針接觸的房間隔部位更加靠前.②穿刺針通過(guò)房間隔之后,在X射線指導(dǎo)下,旋轉(zhuǎn)穿間隔鞘使得其更容易通過(guò)房間隔,慢慢移除穿刺針,置換長(zhǎng)導(dǎo)絲,并送至左上肺靜脈(LSPV)遠(yuǎn)端,沿導(dǎo)絲推送穿間隔鞘至左房?jī)?nèi).

(2)肺靜脈選擇或非選擇造影:穿刺鞘進(jìn)入左房后,調(diào)整鞘管位置,進(jìn)行四根肺靜脈的選擇或非選擇性造影,顯示肺靜脈走形、分支、粗細(xì)、有無(wú)共干等,幫助術(shù)者提前預(yù)判消融難度,并設(shè)計(jì)冷凍球囊封堵策略,最優(yōu)化消融效果.對(duì)于熟練術(shù)者,如果術(shù)前有患者的左房G肺靜脈CT或MRI影像結(jié)果,可省略肺靜脈造影.

(3)置換Flexcath Advance可調(diào)彎導(dǎo)管鞘:①借助放置于LSPV內(nèi)的長(zhǎng)導(dǎo)絲,置換Flexcath Advance可調(diào)彎導(dǎo)管鞘.由于該鞘管在外鞘和內(nèi)擴(kuò)張管移行部位存在一定的落差,使得在部分患者置換時(shí),通過(guò)腹股溝穿刺部位或房間隔穿刺部位有困難,此時(shí)可以應(yīng)用邊旋轉(zhuǎn)邊推送的方式,幫助Flexcath Advance可調(diào)彎導(dǎo)管鞘通過(guò)這些部位.部分中心會(huì)選擇應(yīng)用11~16 F的短血管鞘對(duì)腹股溝穿刺部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,也有的中心會(huì)選擇應(yīng)用二尖瓣擴(kuò)張術(shù)使用的長(zhǎng)鞘對(duì)腹股溝以及房間隔穿刺部位同時(shí)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,方便Flexcath Advance鞘管更容易通過(guò).穿刺位點(diǎn)盡量避開(kāi)腹股溝韌帶,也是避免可調(diào)彎鞘管在腹股溝部位推送困難的一個(gè)方法.②將Flexcath Advance導(dǎo)管鞘推送至左房,調(diào)整其指向LSPV,緩慢撤出內(nèi)擴(kuò)張管和長(zhǎng)導(dǎo)絲.為了避免鞘管頭端損傷左房壁,建議輕輕旋轉(zhuǎn)鞘管手柄上的打彎手柄,使鞘管稍微打彎.肝素生理鹽水沖洗鞘管,排除氣泡后,連接肝素鹽水泵或加壓肝素鹽水袋進(jìn)行肝素持續(xù)灌注,推薦鹽水滴注速度為1~3 m L/min.

5．2 冷凍球囊導(dǎo)管系統(tǒng)準(zhǔn)備注意事項(xiàng)

5．2．1 冷凍球囊導(dǎo)管直徑選擇 冷凍球囊導(dǎo)管有兩種直徑可供選擇:23 mm和28 mm.根據(jù)患者左房及肺靜脈的大小,可選擇合適直徑的球囊導(dǎo)管進(jìn)行消融手術(shù).

術(shù)前,建議患者行左房CTA檢查,了解肺靜脈的走形、粗細(xì)、分支、是否共干、畸形等;術(shù)中,建議在房間隔穿刺成功后,進(jìn)行肺靜脈的選擇或非選擇性造影,顯示肺靜脈形態(tài)等,這兩種方式都可以幫助術(shù)者選擇合適直徑的球囊導(dǎo)管,并幫助術(shù)者預(yù)判球囊導(dǎo)管操作難度.目前,由于臨床上應(yīng)用的二代冷凍球囊導(dǎo)管整個(gè)前半球均勻制冷,可以適應(yīng)更廣泛解剖形態(tài)的肺靜脈,所以除外左房和肺靜脈直徑過(guò)小,28 mm的球囊操作不方便的患者會(huì)選擇23 mm冷凍球囊導(dǎo)管,大部分術(shù)者會(huì)首選28 mm的冷凍球囊導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù).這樣選擇的原因有二:大直徑的球囊導(dǎo)管,能夠更多的干預(yù)肺靜脈前庭部位;大直徑的球囊操作時(shí),不容易過(guò)深的進(jìn)入肺靜脈內(nèi),可以減少肺靜脈狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生.

5．2．2 冷凍球囊系統(tǒng)肝素化,嚴(yán)格排氣泡,保證手術(shù)安全冷凍球囊導(dǎo)管系統(tǒng)主要包括三大部分:Flexcath Advance可調(diào)彎導(dǎo)管鞘(長(zhǎng)鞘)、冷凍球囊導(dǎo)管以及Achieve環(huán)形標(biāo)測(cè)電極.術(shù)中需要將冷凍球囊導(dǎo)管與Achieve環(huán)形標(biāo)測(cè)電極進(jìn)行組裝,在插入長(zhǎng)鞘之前,對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的導(dǎo)管腔和冷凍球囊導(dǎo)管頭端球囊折疊處充分肝素化處理,排除氣泡.借助球囊導(dǎo)管頭端的保護(hù)套,將組裝好并肝素化的導(dǎo)管插入長(zhǎng)鞘,緩慢推送球囊導(dǎo)管,根據(jù)球囊導(dǎo)管桿部的白色標(biāo)記(Marker)或射線下不透光標(biāo)記提示,在將球囊導(dǎo)管送出長(zhǎng)鞘前,一定要先送出Achieve環(huán)形標(biāo)測(cè)電極.術(shù)中對(duì)球囊導(dǎo)管的操作也一定要始終保持柔軟的Achieve電極在球囊的頭端作保護(hù),避免球囊導(dǎo)管頭端損傷左房壁.

冷凍球囊導(dǎo)管桿部的兩個(gè)白色標(biāo)記可以幫助判斷球囊與長(zhǎng)鞘的位置關(guān)系(圖1),前一個(gè)白色標(biāo)記跟鞘管尾部對(duì)齊時(shí),球囊頭端與長(zhǎng)鞘頭端平齊;后一個(gè)白色標(biāo)記與鞘管尾部平齊時(shí),球囊部分完全出長(zhǎng)鞘,可以對(duì)球囊進(jìn)行充氣操作.

圖1 二代冷凍球囊桿部白色標(biāo)記,提示球囊與長(zhǎng)鞘的位置關(guān)系

5．3 球囊導(dǎo)管定位及肺靜脈封堵操作

以下操作建議可以幫助術(shù)者應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管完成連續(xù)、透壁的環(huán)形損傷以及更廣泛的肺靜脈前庭消融,從而提高手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生.

(1)操作長(zhǎng)鞘指向目標(biāo)肺靜脈.手術(shù)過(guò)程中,操作冷凍球囊導(dǎo)管時(shí),要始終保持Achieve電極伸出球囊的頭端,避免球囊導(dǎo)管頭端造成左房或肺靜脈的損傷.射頻消融導(dǎo)管行房顫消融時(shí),主要靠操作消融導(dǎo)管的手柄來(lái)完成PVI;而冷凍球囊導(dǎo)管行房顫消融,則主要依靠長(zhǎng)鞘操作,以及對(duì)球囊導(dǎo)管的持續(xù)前向推送力.由于Flexcath Advance導(dǎo)管鞘操作時(shí),能夠獲得1∶1的扭力傳遞,使得冷凍球囊導(dǎo)管進(jìn)行房顫消融的操作更容易被術(shù)者掌握,學(xué)習(xí)曲線更短.

(2)將Achieve電極送入肺靜脈內(nèi)遠(yuǎn)端,更容易推送球囊導(dǎo)管至相應(yīng)的肺靜脈外.將Achieve送入肺靜脈的不同分支,能夠幫助球囊貼靠肺靜脈或前庭不同的部位.建議在進(jìn)行上肺PVI時(shí),優(yōu)先將Achieve送入上肺靜脈的上分支;在進(jìn)行下肺PVI時(shí),優(yōu)先將Achieve送入下肺靜脈的下分支,這樣操作更容易使球囊與肺靜脈獲得良好的貼靠和封堵.

(3)沿Achieve推送球囊導(dǎo)管進(jìn)入左房,在左房?jī)?nèi)對(duì)球囊充氣,然后推送充氣的球囊封堵肺靜脈,此時(shí)注意不要將球囊推送過(guò)深,也盡量避免在肺靜脈內(nèi)對(duì)球囊充氣,甚至冷凍.由于球囊充氣時(shí),壓力較低,一般不會(huì)對(duì)肺靜脈造成機(jī)械損傷.但冷凍時(shí),球囊內(nèi)壓力驟增,球囊會(huì)略微變大、變硬;如果放置在肺靜脈內(nèi),有可能會(huì)因?yàn)榍蚰殷w積增大造成肺靜脈內(nèi)膜的機(jī)械損傷,從而導(dǎo)致以后肺靜脈狹窄的并發(fā)癥.操作中保持Flexcath Advance可調(diào)彎導(dǎo)管鞘與目標(biāo)肺靜脈同軸對(duì)齊,可以使得球囊更容易封堵肺靜脈.

(4)Achieve電極可以給球囊導(dǎo)管一定的支撐,但實(shí)際上,保持球囊與肺靜脈貼靠支撐力主要依靠的是Flexcath Advance可調(diào)彎導(dǎo)管鞘.因此,在手術(shù)時(shí),球囊封堵肺靜脈的支撐力主要依靠的是可調(diào)彎鞘.冷凍消融時(shí),可以將鞘管推送至球囊尾部,提供足夠的支撐,保證球囊與組織的良好貼靠.

(5)前推球囊導(dǎo)管至貼靠肺靜脈,并維持一定的推送力,注射造影劑判斷封堵情況.①封堵完全,造影劑明顯滯留時(shí),建議不要立即開(kāi)始冷凍.首先要判斷球囊是否已經(jīng)進(jìn)入到肺靜脈深部,此時(shí)可以稍微回撤球囊,直至看到造影劑泄露,確定肺靜脈前庭的位置,盡量保證冷凍消融部位是在肺靜脈前庭.在某些情況下,通過(guò)這種操作可以看到球囊實(shí)際上已經(jīng)在肺靜脈深部,并不是在肺靜脈口.此時(shí)需要調(diào)整球囊位置,減少推送力.為了保證球囊消融部位位于肺靜脈前庭,最常用的技術(shù)被稱作“近端封堵技術(shù)”(proximal seal technique,PST)[62],即球囊封堵造影劑滯留明顯時(shí),可稍微回撤球囊直至看到少量造影劑泄露.此時(shí),可以先開(kāi)始冷凍操作.由于冷凍時(shí),球囊內(nèi)部壓力驟增,體積還會(huì)膨大,然后在開(kāi)始冷凍后的3 s內(nèi)將球囊向前推送至肺靜脈口并維持一定的推送力,迅速造影顯示封堵情況,球囊完全封堵情況下冷凍效果最優(yōu).這種方式可以使得球囊更靠近肺靜脈前庭的位置,最終完成肺靜脈前庭較大環(huán)的隔離.同樣,在右側(cè)PVI時(shí),通過(guò)這種方式可以減少膈神經(jīng)損傷(phrenic nerve injury,PNI)的風(fēng)險(xiǎn).②如果造影顯示肺靜脈未完全封堵,則需要調(diào)整球囊朝向有造影劑泄露的部位貼靠,來(lái)完成最佳封堵.由于肺靜脈形態(tài)各異,如共干、肺靜脈口橢圓形等[63],針對(duì)部分肺靜脈通過(guò)反復(fù)調(diào)整球囊位置也不能一次完全封堵的,可以考慮進(jìn)行分段隔離.冷凍球囊對(duì)組織造成損傷是接觸性的,只要球囊貼靠到的組織,冷凍時(shí)都會(huì)造成損傷,所以即使分段隔離,只要術(shù)者清楚每次冷凍貼靠最好的部位,通過(guò)分段貼靠不同的部位,最終來(lái)完成肺靜脈前庭的環(huán)形損傷.美國(guó)多使用ICE來(lái)指導(dǎo)分段隔離,歐洲和國(guó)內(nèi)目前仍然是借助X射線,通過(guò)注射造影劑顯影來(lái)完成.采用ICE的好處,一是可以清晰判斷每次冷凍貼靠部位;二是可以減少X線曝光量;三是對(duì)腎功能不全或造影劑過(guò)敏的人群更加安全.③獲得良好封堵后,Achieve電極可用來(lái)實(shí)時(shí)記錄PVP變化.可以通過(guò)回撤和旋轉(zhuǎn)Achieve電極的方式,使其頭端的標(biāo)測(cè)電極環(huán)折疊至靠近肺靜脈口部,記錄到PVP.通常,術(shù)者有意識(shí)的調(diào)整Achieve電極去記錄PVP,大多數(shù)的肺靜脈在消融時(shí)都可以實(shí)時(shí)記錄PVP變化,并評(píng)估PVI時(shí)間(time to isolation,TTI).TTI是預(yù)測(cè)肺靜脈永久隔離的一個(gè)重要指標(biāo),一般認(rèn)為T(mén)TI＜60 s,PVI再恢復(fù)的概率更低.建議在冷凍消融前或消融開(kāi)始后10 s內(nèi)回撤Achieve記錄PVP,冷凍時(shí)間超過(guò)大約15 s時(shí),冷凍球囊導(dǎo)管腔會(huì)逐漸結(jié)冰,此時(shí)Achieve電極將無(wú)法回撤.

5．4 肺靜脈前庭消融

當(dāng)冷凍球囊封堵并貼靠肺靜脈前庭時(shí),即可點(diǎn)擊冷凍消融儀界面的Cryoablation開(kāi)始消融治療.在冷凍消融操作過(guò)程中,以下五點(diǎn)需特別注意.

(1)消融前,先準(zhǔn)備少量造影劑.在開(kāi)始冷凍后再次注射造影劑評(píng)估肺靜脈封堵情況.因在某些情況下,開(kāi)始冷凍后,由于冷凍球囊體積變大,順應(yīng)性發(fā)生改變,會(huì)導(dǎo)致球囊發(fā)生移位,從而造成造影劑泄漏.建議應(yīng)用二代冷凍球囊導(dǎo)管進(jìn)行消融,一次冷凍消融時(shí)間不超過(guò)180 s,并且消融過(guò)程中最低溫度不低于－55℃.

(2)在開(kāi)始冷凍后,避免操作冷凍球囊導(dǎo)管.冷凍開(kāi)始后操作導(dǎo)管可能增加機(jī)械損傷的風(fēng)險(xiǎn).在開(kāi)始消融的15 s鐘,球囊表面即可觀察到有冰層形成,冰層是一種阻溫帶,將減少冷凍能量向組織的傳遞.使用下拉(pulldown)技術(shù)可以觀察到急性PVP隔離,但這種隔離往往是暫時(shí)性的,并不持久.如果肺靜脈下口封堵有困難,更好的處理方法是分段隔離,先冷凍消融肺靜脈口上部,再冷凍消融肺靜脈口下部.這種情況在臨床中時(shí)?？梢?jiàn),畢竟大多數(shù)的肺靜脈開(kāi)口是卵圓形的.

(3)在冷凍停止后,讓球囊與組織充分復(fù)溫.消融后的復(fù)溫過(guò)程可能會(huì)比較緩慢,在溫度達(dá)到35℃之前,不要操作球囊導(dǎo)管(盡管20℃時(shí)球囊會(huì)自動(dòng)回縮).球囊回縮后,球囊仍有可能與組織粘連,這種現(xiàn)象稱之為“延遲黏附”,此時(shí)操作球囊導(dǎo)管可能會(huì)導(dǎo)致組織機(jī)械性損傷,甚至是穿孔.

(4)在第二次冷凍時(shí),要更多的考慮肺靜脈前庭的消融.可通過(guò)近端封堵技術(shù),擴(kuò)大肺靜脈前庭的消融范圍.

(5)在冷凍過(guò)程中提前思考下一步操作,有助于節(jié)省手術(shù)時(shí)間.

6 冷凍效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

自冷凍球囊問(wèn)世以來(lái),有許多研究對(duì)其治療房顫的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)[5－7],其中不乏對(duì)冷凍消融過(guò)程中效果的評(píng)價(jià).CBA治療房顫效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括四個(gè)方面:溫度、TTI、冷凍時(shí)間和次數(shù)、復(fù)溫時(shí)間.就目前臨床研究來(lái)看,不同術(shù)者對(duì)冷凍消融采用的指標(biāo)并不完全一致.

6．1 溫度

如前所述,冷凍能源所造成的低溫導(dǎo)致被消融心肌細(xì)胞的壞死,從而達(dá)到治療的效果.冷凍消融的整體過(guò)程依賴于冷凍能量、球囊與組織的貼靠面積、周圍組織的加熱作用以及冷凍時(shí)間四個(gè)方面[62].雖然術(shù)者并不能直接控制最低溫度,但在冷凍過(guò)程中監(jiān)測(cè)溫度仍然非常重要.在冷凍消融儀上顯示的溫度并非組織的實(shí)際溫度,而是系統(tǒng)回收N2O氣體的溫度.球囊與組織接觸面的實(shí)際溫度通常為－70~－80℃[41].

6．1．1 溫度對(duì)冷凍消融有效性的評(píng)估 溫度是冷凍消融過(guò)程的重要指標(biāo)之一.冷凍能量向組織的傳遞依賴于冷凍源、球囊與組織的貼靠面積、周圍組織的加熱作用以及冷凍時(shí)間.冷凍溫度可以反映球囊與肺靜脈的貼靠程度.在TTI無(wú)法記錄到時(shí),溫度可作為PVI有效性的評(píng)估指標(biāo).

冷凍過(guò)程中,溫度隨著冷凍時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降,溫度下降的速率往往能夠提示球囊對(duì)肺靜脈封堵的狀態(tài).有研究發(fā)現(xiàn),冷凍達(dá)1 min時(shí),若溫度顯示下降到－40℃,說(shuō)明球囊對(duì)肺靜脈的封堵良好,可作為即刻PVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,與TTI可記錄時(shí)的情形相比,其冷凍效果、永久PVI率以及較低的房顫復(fù)發(fā)率相當(dāng)[64－65].

6．1．2 溫度對(duì)冷凍消融安全性的評(píng)估 冷凍溫度如果過(guò)低,將可能對(duì)肺靜脈外組織造成不必要的損傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率.

冷凍的最低溫度嚴(yán)格控制在－55℃以內(nèi)是合理的.除了冷凍時(shí)的最低溫度,冷凍時(shí)溫度下降的速率也應(yīng)該關(guān)注,若冷凍30 s時(shí)溫度低于－40℃,可視為溫度下降過(guò)快,可能出現(xiàn)并發(fā)癥,特別是對(duì)左下肺靜脈和右上肺靜脈消融時(shí),可能增加食道和PNI的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)予注意[66].

6．1．3 球囊G心肌貼靠與溫度的關(guān)系 “有效貼靠產(chǎn)生有效損傷”.冷凍過(guò)程中溫度與球囊G心肌貼靠具有一定的相關(guān)性.冷凍模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)冷凍消融在球囊貼靠面可以產(chǎn)生組織損傷[51];貼靠不良的部位即使延長(zhǎng)冷凍時(shí)間也難以產(chǎn)生有效的組織損傷[67];MRI指導(dǎo)下的研究也證實(shí),只有冷凍球囊有效貼靠到心肌組織,才可產(chǎn)生組織的毀損[68].

術(shù)中,由于肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,有些肺靜脈可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)球囊的單次完全封堵,術(shù)者需要對(duì)肺靜脈進(jìn)行分段冷凍,以達(dá)到對(duì)PVI的目的.分段消融是對(duì)肺靜脈共干和復(fù)雜PVI的有效方法[17].基于有效貼靠產(chǎn)生有效損傷的理論,可以完成對(duì)肺靜脈外部位的有效消融,常用于左房頂部和肺靜脈前庭的擴(kuò)大消融等.但此時(shí)冷凍的溫度指標(biāo)對(duì)有效性的參考價(jià)值不大;需要借助ICE、肺靜脈的電隔離、DSA影像以及三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)等多種手段來(lái)判斷冷凍球囊與組織的貼靠及冷凍的效果.

6．2 TTI

TTI(time to isolation,也稱為T(mén)TE,time to effect),指的是冷凍消融開(kāi)始至PVI的時(shí)間[36].二代球囊冷凍,大約80%的肺靜脈可以記錄到TTI.TTI有助于判斷冷凍損傷的透壁程度[69],也可以指導(dǎo)冷凍消融中劑量的選擇[70].

TTI是預(yù)測(cè)肺靜脈有效封堵和PVI最重要的指標(biāo).封堵良好的情況下,大部分肺靜脈會(huì)在60 s內(nèi)達(dá)到PVI,且冷凍延長(zhǎng)120 s后,永久損傷率高達(dá)96．4%[71].相比一代球囊的冷凍240 s兩次或者180 s兩次,以TTI＋120 s為指導(dǎo)的冷凍劑量能夠更好的判斷透壁損傷[69],減少射線量[72],節(jié)省手術(shù)時(shí)間;更重要的是可以防止過(guò)度消融對(duì)肺靜脈周圍組織如食道、膈神經(jīng)等造成的損傷[73].研究發(fā)現(xiàn)二代球囊導(dǎo)管冷凍消融之后食道功能受損,比例達(dá)到12%~20%[74－75],但是在以TTI為指導(dǎo)選擇冷凍劑量的實(shí)驗(yàn)中,食道損傷只有4%[74].TTI是一個(gè)很好的判斷消融狀況的指標(biāo).

TTI可用于預(yù)測(cè)PVI的成功率和持久性,臨床可以根據(jù)術(shù)中每根肺靜脈的實(shí)際情況來(lái)制定個(gè)性化的消融策略,從而在達(dá)到有效PVI時(shí)盡可能的降低冷凍消融劑量,減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生.

犬模型研究證實(shí),在冷凍球囊與肺靜脈貼靠良好的情況下,TTI＋60s即可達(dá)到有效的PVI[67].這為運(yùn)用于人體的CBA劑量的設(shè)定提供了依據(jù).在現(xiàn)有的臨床研究中,多參照TTI制定消融劑量的方案[76－77].

6．3 冷凍消融時(shí)間和次數(shù)

關(guān)于CBA隔離肺靜脈的消融次數(shù)和時(shí)間,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).

一代冷凍球囊導(dǎo)管消融最常用的劑量是一根肺靜脈常規(guī)消融2次,每次240 s.在FIRE AND ICE(分別使用一代、二代冷凍球囊導(dǎo)管)研究中,冷凍240 s以后,第二次再消融240 s,有效性和安全性不劣于射頻消融.

由于二代冷凍球囊導(dǎo)管的制冷劑噴口已由一代冷凍球囊導(dǎo)管的4個(gè)增加到8個(gè),制冷效力比一代明顯增強(qiáng).因此,有必要對(duì)于二代冷凍球囊導(dǎo)管的冷凍劑量給予評(píng)估.

自臨床應(yīng)用以來(lái),許多研究探索縮短冷凍時(shí)間以減少對(duì)鄰近組織的損傷.二代冷凍球囊導(dǎo)管單次消融的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí):犬肺靜脈冷凍消融3 min與4 min對(duì)比,最低溫度、PVI率、并發(fā)癥、組織學(xué)改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;用二代23 mm消融犬肺靜脈時(shí)發(fā)現(xiàn),TTI之后,增加60 s即可產(chǎn)生透壁損傷.

最近的plusONE多中心隨機(jī)對(duì)照非劣性試驗(yàn)[77]顯示,相比傳統(tǒng)的兩次180 s消融策略;新的消融策略采用TTI后增加60 s,然后補(bǔ)充消融2 min;兩組的安全性和有效性(1年隨訪成功率)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且新消融策略手術(shù)時(shí)間更短.

ADGBalloon研究[78]中,將接受冷凍治療的患者分為2組,首次冷凍3 min,如完成PVI,一組再增加3 min的鞏固消融;另一組不再接受鞏固消融;1年成功率分別是87．3%和89．1%,DEGMRI成像顯示的肺靜脈漏點(diǎn)頻率分別是46%和36%,2組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

在ICEGT試驗(yàn)[79]中,對(duì)于TTI＜75 s的患者只消融240 s一次,TTI＞75 s的患者再鞏固消融一次,相比傳統(tǒng)的兩次240 s消融,兩組成功率相似.而且在接下來(lái)的ICE ReGMap研究[80]中,為了進(jìn)一步優(yōu)化二代冷凍球囊導(dǎo)管的安全性和有效性,新納入的一組患者如TTI＜75 s只消融180 s,如TTI＞75 s的患者完成180 s消融后再鞏固一次.結(jié)果顯示,在復(fù)發(fā)患者中,240 s組對(duì)比180 s組,PVI持久性更高,左側(cè)肺靜脈消融240 s組獲益更多,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

綜上所述,不同研究、不同冷凍方案的有效性和安全性結(jié)果相近.考慮到肺靜脈解剖的復(fù)雜性,以及不同臨床研究的樣本量和同質(zhì)性方面的差異,許多問(wèn)題尚有待于設(shè)計(jì)更為科學(xué)的臨床研究的證實(shí).

建議:①TTI＜60 s,第一次消融180 s,第二次鞏固消融120 s.②TTI＞60 s,停止消融,調(diào)整球囊位置.建議分別采用左前斜及右前斜,有助于觀察照影劑分流,調(diào)整球囊位置,完成更好的封堵.③如果無(wú)法記錄TTI,在球囊封堵良好的情況下,第一次消融120 s;復(fù)溫后觀察,如已完成PVI,可重復(fù)消融一次,消融時(shí)間180 s.④如經(jīng)過(guò)調(diào)整球囊封堵仍然不良,可以考慮分段隔離,術(shù)中觀察PVP的變化,在影像學(xué)和標(biāo)測(cè)電極的指導(dǎo)下,完成對(duì)肺靜脈的完整隔離.⑤左下和右上肺靜脈消融時(shí),短時(shí)間內(nèi)溫度下降過(guò)快可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,建議調(diào)整球囊位置.⑥任何情況下,冷凍消融儀顯示溫度＜－55℃,建議停止冷凍以免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生.

6．4 復(fù)溫時(shí)間

監(jiān)測(cè)復(fù)溫時(shí)間有助于預(yù)測(cè)長(zhǎng)期的PVI[81－82].研究[81]發(fā)現(xiàn),球囊復(fù)溫時(shí)間(從－30~15℃)是PVP恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素,復(fù)溫時(shí)間≥67 s預(yù)示可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的PVI,而復(fù)溫時(shí)間≤25 s則提示PVP易恢復(fù)(敏感性70%,特異性69%).Aryana等[82]分析了不同的復(fù)溫時(shí)間段,預(yù)測(cè)PVP恢復(fù)最有效的復(fù)溫時(shí)間段是從冷凍停止后復(fù)溫到0℃的時(shí)間(interval thaw time to 0℃,iTT0);多因素分析提示,TTI≤60 s以及iTT0≥10 s是長(zhǎng)期PVI的預(yù)測(cè)因素,如果兩條標(biāo)準(zhǔn)都滿足,則PVP恢復(fù)的可能性≤0．9%.而且,iTT0≥10 s也是TTI＜60 s的預(yù)測(cè)因素(敏感性91%,特異性84%)[79].當(dāng)PVP無(wú)法觀察而不能記錄TTI時(shí),iTT0≥10 s對(duì)消融結(jié)果的判斷有指導(dǎo)意義.

對(duì)于肺靜脈分段隔離,由于球囊并非完全封堵肺靜脈,肺靜脈分流明顯,此時(shí),術(shù)中冷凍溫度和復(fù)溫時(shí)間對(duì)判斷永久PVI價(jià)值不大.

7 并發(fā)癥的預(yù)防

7．1 PNI

PNI是CBA最常見(jiàn)的并發(fā)癥,主要發(fā)生在右側(cè)肺靜脈冷凍消融過(guò)程中[83].解剖學(xué)發(fā)現(xiàn),右側(cè)膈神經(jīng)走行于右上肺靜脈與上腔靜脈之間.因此,在冷凍消融右側(cè)肺靜脈時(shí)要注意監(jiān)測(cè)膈神經(jīng),避免損傷.PNI后,輕者無(wú)癥狀;重者可有呼吸困難,活動(dòng)后氣急等臨床表現(xiàn).目前,針對(duì)PNI沒(méi)有較好的處理辦法,只能隨訪觀察,但大部分患者可以在術(shù)中或在術(shù)后隨訪中恢復(fù).Andrade等[84]的Meta分析顯示,應(yīng)用冷凍球囊導(dǎo)管對(duì)1 308例房顫患者進(jìn)行消融治療,出院時(shí)PNI總發(fā)生率為6．38%;術(shù)后隨訪12個(gè)月,僅有0．37%的患者仍然存在PNI.FIRE AND ICE研究[6]發(fā)現(xiàn),患者出院時(shí)PNI發(fā)生率為2．7%,術(shù)后隨訪3個(gè)月為0．5%,1年隨訪時(shí)僅有0．3%的患者存在PNI.隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷豐富,術(shù)中對(duì)膈神經(jīng)功能的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)(如膈肌搏動(dòng)),PNI的發(fā)生率可以控制到很低的水平.

最常用的膈神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法是起搏監(jiān)測(cè),通過(guò)將起搏電極放置在上腔靜脈內(nèi)(臨床上最常用的部位為右鎖骨下靜脈水平,此部位是膈神經(jīng)經(jīng)過(guò)的位置,且起搏電極較穩(wěn)定不容易移位),應(yīng)用最大輸出能量和脈寬,冷凍消融右上肺靜脈時(shí)建議:能量10~15 m A,間期1 000 ms(右上肺靜脈)、1 500~2 000 ms(RIPV),通過(guò)手指觸壓患者腹部感受膈肌搏動(dòng)來(lái)監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)功能.在冷凍消融中,一旦發(fā)現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失,立即停止冷凍.一般情況下,冷凍消融停止后觀察數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘,膈神經(jīng)的功能即可恢復(fù).大部分患者在術(shù)后隨訪中恢復(fù),永久性PNI的比率極低.

國(guó)外有研究報(bào)道應(yīng)用PST技術(shù),保證冷凍球囊位于肺靜脈前庭部位消融,可以減少PNI的發(fā)生[85].其他,如應(yīng)用復(fù)合運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位[86],X射線透視觀察膈肌運(yùn)動(dòng)等方式也可以幫助監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)功能.

7．2 食道損傷

食道的位置鄰近左房后壁,射頻和冷凍消融均可發(fā)生食道損傷.按程度不同,分別可表現(xiàn)為食道紅斑、食道潰瘍,或心房食道瘺(atrial esophageal fistula,AEF).最近的研究表明通過(guò)食道內(nèi)鏡觀察,二代冷凍球囊導(dǎo)管食道損傷發(fā)生率在3．2%到19%[87－90].有研究[88]報(bào)道,通過(guò)食道溫度(luminal esophageal temperature,LET)監(jiān)測(cè),在溫度降到12~15℃時(shí)停止冷凍,食道損傷的發(fā)生率為3．2%,損傷局限于食道病變,在幾周后均痊愈.據(jù)報(bào)道,射頻消融治療房顫AEF的發(fā)生率介于0．1%(1∶1 000)和0．25%(1∶400)之間,而 CBA發(fā)生AEF低于1/10 000[60,91].盡管發(fā)生AEF的根本原因仍不明確,但分析CBA發(fā)生AEF的病例發(fā)現(xiàn),幾乎所有的AEF都發(fā)生于左下肺靜脈.冷凍時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)4 min),冷凍次數(shù)過(guò)多(同一根肺靜脈連續(xù)冷凍超過(guò)2次)以及最低溫度過(guò)低(低于－60℃)都有可能會(huì)造成鄰近組織的損傷,尤其在冷凍左下肺靜脈時(shí),需要特別注意.

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的最低食道溫度和內(nèi)鏡中食道損傷程度的關(guān)系,Metzner等[75]建議食道測(cè)溫在10℃以下時(shí)停止冷凍(敏感性100%,特異性93%);而Fürnkranz等[88]建議食道測(cè)溫在12℃以下時(shí)停止冷凍(敏感性100%,特異性92%),以防止發(fā)生AEF.目前的數(shù)據(jù)支持LET應(yīng)不低于15℃,但要認(rèn)識(shí)到,沒(méi)有LET過(guò)低并不一定意味著沒(méi)有食道損傷,應(yīng)避免在同一靶靜脈連續(xù)的重復(fù)消融,以保證肺靜脈鄰近組織有復(fù)溫的時(shí)間.

2012 HRS/EHRA/ECAS專家共識(shí)建議[60]:應(yīng)用LET;食道吞鋇顯影食道位置;控制消融時(shí)間;使用質(zhì)子泵抑制劑以及減少接觸應(yīng)力,作為最小化食道損傷的方法.

7．3 肺靜脈狹窄

多數(shù)文獻(xiàn)[92－94]將肺靜脈狹窄(pulmonary vein steG nosis,PVS)定義為肺靜脈直徑減少50%以上,亦有學(xué)者定義為T(mén)EE測(cè)定的肺靜脈血流速度＞0．8 m/s.單支肺靜脈輕度狹窄通常不會(huì)有明顯的臨床癥狀.單支肺靜脈閉塞或多支狹窄可導(dǎo)致明顯的臨床癥狀和體征,這些癥狀和體征多在術(shù)后一周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn),并無(wú)特異性.通常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、咳嗽、咯血和反復(fù)發(fā)作的抗生素?zé)o效的肺炎等.有房顫消融史的患者出現(xiàn)上述癥狀后均應(yīng)評(píng)估是否存在PVS,TEE可初步篩查,而肺靜脈造影則可明確診斷.CT和MRI增強(qiáng)掃描具有診斷價(jià)值.房顫射頻報(bào)道PVS的發(fā)生率可達(dá)30%以上,但CBA所致PVS遠(yuǎn)低于射頻導(dǎo)管消融[95－96].絕大多數(shù)為輕度PVS,且并無(wú)任何臨床癥狀[97－98].隨著認(rèn)識(shí)的提高,冷凍所致的PVS已很少發(fā)生.

7．3．1 CBA所致PVS的預(yù)防 預(yù)防:①術(shù)前正確識(shí)別肺靜脈前庭是預(yù)防PVS的關(guān)鍵.可以參照CT/MRI影像資料,有條件者可行ICE確認(rèn)肺靜脈前庭的準(zhǔn)確位置.②避免在肺靜脈內(nèi)充氣并冷凍消融,可使用PST技術(shù),確保球囊在前庭位置時(shí)開(kāi)始冷凍消融.

7．3．2 PVS的處理 無(wú)癥狀PVS除給予持續(xù)抗凝預(yù)防血栓栓塞外,并無(wú)針對(duì)性的治療方法.癥狀性PVS通常藥物治療不能有效緩解癥狀,需要導(dǎo)管介入治療.現(xiàn)有的肺靜脈內(nèi)球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù),有較好的即刻治療效果,但術(shù)后1年再狹窄率高達(dá)50%以上,部分患者經(jīng)多次介入手術(shù)效果仍不理想.單支肺靜脈閉塞甚至合并同側(cè)PVS者,如無(wú)明顯癥狀,建議觀察而暫不過(guò)度干預(yù).部分患者服用抗凝藥物后PVS可改善或再通.

7．4 心臟壓塞

CBA發(fā)生心臟壓塞概率較低,但房間隔穿刺及冷凍球囊左房?jī)?nèi)操作不謹(jǐn)慎也可能發(fā)生左房穿孔或裂傷導(dǎo)致心臟壓塞.房間隔穿刺偏上、偏后可能導(dǎo)致左房右上頂部或后壁穿孔,偏上偏前可能損傷主動(dòng)脈根部,規(guī)范房間隔操作,導(dǎo)絲進(jìn)入LSPV后再送入SL1鞘管很重要.CBA左房?jī)?nèi)操作時(shí)必須保證軟的Achieve環(huán)形標(biāo)測(cè)電極在導(dǎo)管頭外,因冷凍球囊導(dǎo)管頭端直且硬,頭端沒(méi)有Achieve電極時(shí)暴力操作極可能導(dǎo)致左房頂部或左心耳等部位穿孔.CBA嵌頓在肺靜脈或左心耳內(nèi)冷凍消融可能導(dǎo)致肺靜脈或左心耳裂傷破損,通常這樣形成的心臟壓塞難以通過(guò)心包穿刺引流穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué),及時(shí)開(kāi)胸行外科修補(bǔ)才能挽救患者生命.因此,CBA充氣時(shí)發(fā)現(xiàn)球囊嵌頓變形時(shí),應(yīng)避免冷凍消融,需重新調(diào)整球囊以避免嚴(yán)重并發(fā)癥.

7．5 股動(dòng)脈損傷

Flexcath Advance可調(diào)彎導(dǎo)管鞘內(nèi)徑12F,外徑15F,一旦誤入股動(dòng)脈,動(dòng)脈破損口徑大,加之抗凝力度強(qiáng),難以通過(guò)壓迫止血使破損口閉合,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致巨大血腫、失血性休克而危及生命.緊急處置以血管外科縫閉破損口為佳,但預(yù)防更為重要.股靜脈穿刺時(shí)通過(guò)回血顏色、壓力、穿刺針或?qū)Ыz旁出血速度、透視導(dǎo)絲走形等確認(rèn)未損傷股動(dòng)脈后再送入8F SL1房間隔穿刺鞘或替換15F Flexcath Advance鞘.如可疑誤入股動(dòng)脈時(shí)應(yīng)及時(shí)終止后續(xù)操作,退出穿刺針及導(dǎo)絲重新穿刺.

7．6 血栓/氣栓栓塞

CBA鞘管及管道連接多,且直接與左房相通,管路和鞘管縫隙或三聯(lián)三通造影管道中的血栓或氣體進(jìn)入左房就可能發(fā)生心或腦的血栓/氣栓栓塞,嚴(yán)重者也可危及生命.術(shù)前、術(shù)中確保鞘管及管道中沒(méi)有血栓和氣體非常重要,術(shù)中鞘管及管道中需肝素鹽水灌注(最好不采用加壓輸注方式,以免輸液袋滴空后誤加壓輸注空氣),這樣可能避免血栓/氣栓栓塞.

7．7 迷走反射伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩

CBA可能出現(xiàn)迷走反射伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、低血壓,包括竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯,局麻手術(shù)患者嚴(yán)重迷走反射時(shí)可出現(xiàn)阿斯綜合征樣抽搐發(fā)作,常見(jiàn)于LSPV冷凍復(fù)溫氣囊排氣回縮后數(shù)分鐘內(nèi)[99－100].備用心室臨時(shí)起搏,或者預(yù)防性使用膽堿能受體拮抗劑:阿托品、東莨菪堿等可以預(yù)防此類并發(fā)癥.也有報(bào)道,如果先冷凍消融右肺靜脈再冷凍消融左肺靜脈,嚴(yán)重迷走反射發(fā)生率可顯著降低[100－101].

總之,通過(guò)減少冷凍消融的次數(shù)、良好的球囊封堵(并避免過(guò)深)、必要時(shí)采用節(jié)段消融等方法,可以減少并發(fā)癥,提高成功率[102].建議二代CBA消融時(shí)間不應(yīng)超過(guò)180 s,避免連續(xù)同部位重復(fù)消融,當(dāng)冷凍消融儀顯示溫度＜－55℃時(shí),應(yīng)停止冷凍,以避免鄰近組織的損傷.

8 術(shù)后隨訪和復(fù)發(fā)患者的處理

8．1 隨訪

消融術(shù)后的隨訪及監(jiān)測(cè):隨訪內(nèi)容包括①并發(fā)癥、心律失常監(jiān)測(cè);②卒中風(fēng)險(xiǎn)及抗凝需求的評(píng)估;③抗心律失常藥物使用的評(píng)估;④對(duì)房顫相關(guān)疾病的治療;⑤生活方式的干預(yù)等.并發(fā)癥多發(fā)生在消融術(shù)中,也可發(fā)生在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月.因而術(shù)后早期隨訪的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥,特別是識(shí)別出需要緊急評(píng)估及處理的癥狀與體征,如穿刺口出血、延遲心臟壓塞、術(shù)后栓塞、AEF等并發(fā)癥.

8．1．1 PNI 只要術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膈肌搏動(dòng)及時(shí)終止消融,多數(shù)患者出院時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常;如仍未恢復(fù),建議術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胸部X線透視,1年以上尚未恢復(fù)的極為少見(jiàn),永久性PNI罕見(jiàn).

8．1．2 AEF 可發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至1~2個(gè)月.盡管發(fā)生率不高,但死亡率較高(80%).應(yīng)該熟悉左房與食道之間的相鄰關(guān)系,其中左下肺靜脈與食道關(guān)系最密切,食道多走行于左下肺靜脈口正后方.當(dāng)冷凍溫度過(guò)低、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或反復(fù)多次冷凍可造成食道黏膜缺血性壞死,導(dǎo)致AEF,繼發(fā)敗血癥、腦栓塞、心肌梗死而死亡.對(duì)于AEF,早期癥狀的識(shí)別尤為重要.其首發(fā)癥狀多為高熱、嚴(yán)重胸痛、白細(xì)胞明顯增高,一旦冷凍術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即加以重視并進(jìn)行鑒別診斷.胸部CT對(duì)AEF有重要診斷價(jià)值.盡量避免食道鏡檢查,以免加重食道損傷.一旦確診,盡快開(kāi)胸修補(bǔ)是最有效的治療手段.

8．1．3 PVS CBA導(dǎo)致的PVS罕見(jiàn),單支肺靜脈閉塞或多支PVS可致明顯的臨床癥狀和體征,這些癥狀和體征多在術(shù)后一周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn),并無(wú)特異性,常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、咳嗽、咯血和抗生素治療無(wú)效的肺炎等.TEE可初步篩查,而肺靜脈造影則可準(zhǔn)確判斷.

8．1．4 心律失常監(jiān)測(cè) 術(shù)后隨訪至少12個(gè)月,以后每年至少一次隨訪,應(yīng)對(duì)患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,包括是否存在房顫,抗心律失常藥物的調(diào)整,卒中風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)范抗凝情況等.隨訪時(shí),對(duì)心電監(jiān)測(cè)的基本要求:最少進(jìn)行4次常規(guī)隨訪(如3、6、9、12個(gè)月),建議每次隨訪需行24 h動(dòng)態(tài)心電圖(HolG ter)監(jiān)測(cè),有癥狀時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖或事件心電圖檢查.提倡長(zhǎng)期隨訪,一年后可每半年行一次Holter和事件ECG檢查.

8．2 復(fù)發(fā)患者的處理

復(fù)發(fā)是指術(shù)后發(fā)生持續(xù)時(shí)間≥30 s的房顫/房撲/房速.二代CBA實(shí)現(xiàn)的PVI更為持久,復(fù)發(fā)病例中肺靜脈恢復(fù)傳導(dǎo)的較少.冷凍消融帶均勻連續(xù),較少發(fā)生因消融疤痕而造成的醫(yī)源性房撲、房速[10,71].

根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間的不同,分為早期復(fù)發(fā)(術(shù)后3個(gè)月內(nèi))、晚期復(fù)發(fā)(術(shù)后4~12個(gè)月)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(術(shù)后12個(gè)月以后).由于各期復(fù)發(fā)的機(jī)制不同,需按不同的復(fù)發(fā)機(jī)制分層管理.

8．2．1 早期復(fù)發(fā)可能的原因有 ①消融組織損傷引起的炎性反應(yīng);②暫時(shí)的心臟神經(jīng)功能紊亂;③術(shù)后細(xì)胞變性;④肺靜脈未完全隔離,肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù);⑤非肺靜脈觸發(fā)灶仍存在等[103－104].盡管有研究顯示術(shù)后一個(gè)月多次早期發(fā)作預(yù)示消融一年后復(fù)發(fā)率增高[105],消融術(shù)后短期應(yīng)用抗心律失常藥物可降低早期房性心律失常復(fù)發(fā),但對(duì)預(yù)測(cè)或預(yù)防6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)可能無(wú)效.鑒于約60%的早期復(fù)發(fā)會(huì)自行糾正,故早期復(fù)發(fā)不計(jì)入總復(fù)發(fā)率.據(jù)此將術(shù)后3個(gè)月定義為“空白期”,應(yīng)盡量避免早期再次手術(shù).

8．2．2 術(shù)后晚期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā) 發(fā)生率約為25%~40%,其發(fā)生率與術(shù)前的房顫類型及復(fù)發(fā)篩查手段有關(guān).房顫晚期復(fù)發(fā)的機(jī)制多與肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)[106],另一常見(jiàn)原因?yàn)榉欠戊o脈觸發(fā)灶的存在,尤其在肺靜脈傳導(dǎo)未恢復(fù)的患者中可能為主要原因.而遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)原因包括肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù),非肺靜脈觸發(fā)灶仍存在及心房基質(zhì)的改變.既往的研究顯示,在非選擇病例中,10%~33%的病例可發(fā)現(xiàn)有非肺靜脈觸發(fā)灶.

8．2．3 消融后抗心律失常藥物和其他藥物治療 術(shù)后是否常規(guī)服用抗心律失常藥目前無(wú)明確定論.可根據(jù)術(shù)前房顫的類型決定是否使用.有些術(shù)者對(duì)所有消融術(shù)后患者應(yīng)用抗心律失常藥物1~3個(gè)月.短期應(yīng)用抗心律失常藥物可降低房性心律失常的早期復(fù)發(fā).由于炎癥反應(yīng)是房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)的原因之一,故可應(yīng)用抗炎藥物以預(yù)防術(shù)后房性心律失常,包括類固醇激素、秋水仙堿等.但尚缺少大樣本的循證證據(jù).房顫消融術(shù)后可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,或H2受體阻滯劑1~4周以預(yù)防AEF.術(shù)后常規(guī)抗凝≥2個(gè)月,2個(gè)月以后是否繼續(xù)抗凝治療應(yīng)基于患者的CHA2DS2GVASc評(píng)分,而不取決于消融術(shù)是否成功.房顫晚期復(fù)發(fā)抗心律失常藥物的使用同術(shù)前.也有研究顯示,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的房性心律失常往往為陣發(fā)性,對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)較好,再次手術(shù)成功率高.

8．3．4 復(fù)發(fā)患者再次消融 術(shù)后晚期及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的房顫、房撲、房速如藥物治療無(wú)效可再次行消融治療.由于晚期復(fù)發(fā)的原因多與肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)、存在非肺靜脈觸發(fā)灶或心房基質(zhì)改變有關(guān),故再次消融建議詳細(xì)的電生理檢查,明確房性心律失常發(fā)作機(jī)制,進(jìn)行針對(duì)性消融.

9 培訓(xùn)建議

隨著CBA技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)師和技術(shù)工程師的操作規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)提升該療法的發(fā)展尤為重要.

9．1 培訓(xùn)對(duì)象及目標(biāo)

9．1．1 對(duì)擬從事房顫CBA療法的心內(nèi)科醫(yī)師 進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),使其能夠快速掌握該療法的基礎(chǔ)理論和基本操作技能,掌握術(shù)中和術(shù)后的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo);了解相關(guān)并發(fā)癥及處理.培訓(xùn)結(jié)束后能獨(dú)立、規(guī)范地進(jìn)行房顫CBA治療.

9．1．2 對(duì)擬從事房顫CBA療法的技術(shù)工程人員 通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn),使其能勝任技術(shù)工程師的崗位,能獨(dú)立跟臺(tái)配合手術(shù).

9．2 培訓(xùn)內(nèi)容

9．2．1 醫(yī)師培訓(xùn) (1)培訓(xùn)內(nèi)容:①患者適應(yīng)證的選擇;②了解心房及毗鄰結(jié)構(gòu)解剖;③熟悉房顫消融的策略;④熟練掌握導(dǎo)管操作技術(shù);⑤識(shí)別、預(yù)防和處理并發(fā)癥;⑥熟悉與CBA術(shù)相關(guān)的設(shè)備性能;⑦隨訪和遠(yuǎn)期管理.

(2)培訓(xùn)流程:①網(wǎng)上招募各地醫(yī)院有意愿學(xué)習(xí)CBA的術(shù)者,建立網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái),提供各種學(xué)習(xí)資料,讓有興趣的學(xué)員先在網(wǎng)上自行學(xué)習(xí).②組織各種線下的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),定期在各地舉辦各種研討會(huì)、學(xué)術(shù)沙龍等,學(xué)會(huì)舉辦的會(huì)議期間進(jìn)行專題的培訓(xùn)和講座,完成手術(shù)操作學(xué)習(xí)和基本技巧模擬操作.③理論知識(shí)學(xué)習(xí)完畢,經(jīng)考核合格,學(xué)會(huì)專家組推薦,由醫(yī)院及學(xué)員雙向選擇后將學(xué)員送去有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)修和實(shí)踐,時(shí)長(zhǎng)最短3個(gè)月,進(jìn)修實(shí)踐期間,學(xué)員在培訓(xùn)中心需參加20例以上手術(shù),由專家組決定培訓(xùn)是否合格.④培訓(xùn)結(jié)束后獨(dú)立開(kāi)展的前5例手術(shù)需在帶教老師的監(jiān)督下進(jìn)行,確保良好的安全性及手術(shù)效果.

9．2．2 技術(shù)工程人員培訓(xùn) ①經(jīng)培訓(xùn),工程師應(yīng)該熟悉冷凍消融儀和冷凍手術(shù)相關(guān)耗材,能熟練操作和排除故障;②手術(shù)時(shí),工程師亦應(yīng)嚴(yán)格遵守心臟介入導(dǎo)管室的規(guī)章制度;③掌握基礎(chǔ)電生理知識(shí),熟悉CBA的操作流程和常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防;④做好術(shù)中數(shù)據(jù)的收集和上報(bào).

專家工作委員會(huì)(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

曹克將(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),陳林(福建省立醫(yī)院),韓宏偉(武漢亞洲心臟病醫(yī)院),華偉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),黃從新(武漢大學(xué)人民醫(yī)院),黃德嘉(四川大學(xué)華西醫(yī)院),黃鶴(武漢大學(xué)人民醫(yī)院),凌天佑(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),馬堅(jiān)(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),歐陽(yáng)非凡(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),蘇晞(武漢亞洲心臟病醫(yī)院),孫奇(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),湯寶鵬(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),唐愷(同濟(jì)大學(xué)附屬第十醫(yī)院),王祖祿(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院),吳立群(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),徐偉(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院),徐亞偉(同濟(jì)大學(xué)附屬第十醫(yī)院),許靜(天津市胸科醫(yī)院),張澍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),鄭良榮(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)