吳鋼 黃鶴 徐偉 蔣學(xué)俊 崔博 李莉 趙志明 朱剛艷 江洪 黃從新

自從無(wú)導(dǎo)線心臟起搏器技術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)[1],中國(guó)有多家醫(yī)院都開(kāi)展了其臨床應(yīng)用,并取得了較好的效果[2－4].筆者遇到一例右房、右室極度擴(kuò)大的患者,利用套索技術(shù)成功植入Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器(Medtronic,Minneapolis,MN),報(bào)道如下.

患者男性,83歲,1992年因反復(fù)暈厥,診斷為病竇綜合征,植入單腔心室VVI起搏器;2004年因?yàn)槠鸩麟姵睾慕吒鼡Q脈沖發(fā)生器,未更換電極;2006年起搏系統(tǒng)功能故障,經(jīng)檢測(cè)為電極斷裂,再次植入心室電極,原電極未拔除,剪斷后埋置在囊袋內(nèi);2014年,再次因起搏器電池耗竭更換起搏器.2019年,起搏器囊袋部位逐漸紅腫,經(jīng)抗生素等治療無(wú)效,紅腫部位破潰,起搏器及電極裸露(圖1).彩色超聲心動(dòng)圖:左房?jī)?nèi)徑56 mm,左室舒張未期內(nèi)徑55 mm,右房?jī)?nèi)徑108 mm,右室舒張內(nèi)徑41 mm,左室射血分?jǐn)?shù)0．50,肺動(dòng)脈收縮期血流107 cm/s.超聲提示:全心大,以右心大為主,三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張并三尖瓣極重度返流,肺動(dòng)脈壓輕度增高,右房壓力重度增高.圖2.經(jīng)心內(nèi)科、心胸外科和電生理醫(yī)生討論,建議植入無(wú)導(dǎo)線起搏器,然后拔除原起搏系統(tǒng).

圖1 患者埋置起搏脈沖發(fā)生器部位的照片

患者消毒鋪巾后,取仰臥位.穿刺右側(cè)股靜脈、置入7 Fr鞘管.給予肝素3 000 IU.在鞘管處擴(kuò)大切口,通過(guò)交換導(dǎo)絲用18 Fr的鞘管擴(kuò)張后,置入27 Fr鞘管.Micra遞送系統(tǒng)在體外充分沖洗,通過(guò)鞘管經(jīng)下腔靜脈送入右房,操作尾端按鈕,打彎后跨三尖瓣送入右室.操作遞送導(dǎo)管試圖把起搏器植入右室低位或中位間隔部.此時(shí),反復(fù)操作導(dǎo)管不能到位.具體原因:通常的操作時(shí)遞送導(dǎo)管打彎進(jìn)入右室后,形成一定的弧度,導(dǎo)管頭端指向心底部,其弧形頂端以三尖瓣環(huán)頂端作為支撐,外旋后導(dǎo)管頭端轉(zhuǎn)向間隔部,推送起搏器到位.由于患者右房、右室都極度擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣環(huán)擴(kuò)張,導(dǎo)管打彎進(jìn)入右室后,其弧形頂端沒(méi)有接觸到三尖瓣環(huán)頂部,失去支撐,使遞送導(dǎo)管跨瓣后處于懸空狀態(tài),反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管不能接觸間隔部;由于跨瓣后形成的自然弧度,向前推送導(dǎo)管,頭端反復(fù)移向心底部,不能到達(dá)心尖部.經(jīng)過(guò)反復(fù)嘗試,沒(méi)有送達(dá)合適的植入位置.那么下一步如何處理?我們使用了套索技術(shù).具體操作如下:

Seldigger法穿刺左側(cè)股靜脈,置入7Fr鞘管,送入一個(gè)15 mm Amplatz鵝頸圈套器 (Medtronic,Minneapolis,MN),回撤遞送導(dǎo)管,將遞送導(dǎo)管穿過(guò)圈套器套索,將套索移至遞送導(dǎo)管弧形的頂部,推送導(dǎo)管跨三尖瓣(圖3A).收緊套索,牽拉圈套器尾端,使遞送導(dǎo)管變直,然后外旋,導(dǎo)管相對(duì)“變長(zhǎng)”,推送輸送導(dǎo)管,將起搏器送至間隔部.本例輸送起搏器至低位間隔(圖3B、C),釋放起搏器.套索技術(shù)見(jiàn)示意圖(圖4).X線下觀察,起搏器貼附良好.測(cè)試起搏閾值(0．75 V)、感知(8 m V)和阻抗(700Ω)均在正常范圍.

術(shù)中患者無(wú)特殊不適,生命體征平穩(wěn),無(wú)新的心律失常發(fā)生,X線透視下無(wú)心包積液.術(shù)后第二天,將原起搏器移除,原電極導(dǎo)線截?cái)嗪蟀裉幚?觀察1個(gè)月.體外程控測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)良好,動(dòng)態(tài)心電圖提示全程VVI模式起搏.

圖2 患者心臟超聲圖像

圖3 患者X線影像

圖4 套索技術(shù)示意圖

討論 無(wú)導(dǎo)線起搏器沒(méi)有電極導(dǎo)線,體積小,直接植入心腔,可以避免常規(guī)心臟起搏器植入引起的囊袋和起搏系統(tǒng)感染的并發(fā)癥.無(wú)導(dǎo)線起搏適用于適合VVI模式起搏的患者,如持續(xù)性心房顫動(dòng)伴心動(dòng)過(guò)緩的患者,也適用于既往起搏系統(tǒng)感染的患者,以及老年、體弱、合并糖尿病等易于發(fā)生感染的患者[5].本例患者有兩次更換起搏器的歷史,近期又出現(xiàn)囊袋感染,是起搏系統(tǒng)移除的指征,加之患者年齡較大,是無(wú)導(dǎo)線起搏的適應(yīng)證.

無(wú)導(dǎo)線起搏器的植入方法比較簡(jiǎn)單,對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)基本正常的患者,植入成功率較高[6].本例患者心臟增大,尤其是右心增大特別明顯.該例植入Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器的體會(huì):①遞送導(dǎo)管本身有一定的彎度,跨越三尖瓣環(huán)比較容易.②遞送導(dǎo)管直徑較粗,達(dá)到24Fr,不如射頻消融導(dǎo)管操作靈活,操作時(shí)一定要慢.③對(duì)于大的右室來(lái)說(shuō),遞送導(dǎo)管彎度太小,其弧形頂部不能接觸三尖瓣環(huán),懸浮在心腔里.④遞送導(dǎo)管沒(méi)有可塑性.使用套索技術(shù)之前,筆者曾想對(duì)導(dǎo)管塑性,撤出遞送導(dǎo)管后,手工塑型,讓頭端彎度更大一些,以便能頂住三尖瓣環(huán)上端,由于遞送導(dǎo)管很粗,可塑性差,沒(méi)有成功.⑤對(duì)于極度增大的右心系統(tǒng),尤其是三尖瓣環(huán)擴(kuò)大,返流嚴(yán)重的病例,常規(guī)方法植入比較困難,套索技術(shù)雖然多穿刺了一個(gè)股靜脈,多使用一個(gè)鵝頸圈套器,仍然是安全的.