張文娟,付 敏

(1.中國(guó)人民大學(xué) 老年學(xué)研究所,北京 100872;2.中國(guó)人民大學(xué) 社會(huì)與人口學(xué)院,北京 100872)

生活自理能力(ADL)是評(píng)估老年個(gè)體活動(dòng)能力的常用指標(biāo),ADL受損的老年人將無(wú)法獨(dú)立生活而處于失能狀態(tài)。生活自理能力的狀態(tài)和失能后的持續(xù)時(shí)間是反映老年人生活自理能力衰退過(guò)程的關(guān)鍵特征,也是評(píng)估他們對(duì)長(zhǎng)期照料服務(wù)需求的重要依據(jù)。近30年來(lái),中國(guó)老年人的失能率和帶殘存活時(shí)間大幅度上升[1-2]。滿足老年人日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期照料需求成為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、提高老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施,而準(zhǔn)確把握老年人的長(zhǎng)期照料需求和發(fā)展趨勢(shì),成為建設(shè)長(zhǎng)期照料體系的重要依據(jù)。但是,在過(guò)去的近20年間,中國(guó)高齡老年人的失能率變化態(tài)勢(shì)并不穩(wěn)定[3],不同類型的老年人群間也存在明顯差異[4],這無(wú)疑增加了預(yù)測(cè)未來(lái)老年人長(zhǎng)期照料負(fù)擔(dān)的難度。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是導(dǎo)致老年人生理衰退過(guò)程存在顯著差異的重要原因[5]。在人口轉(zhuǎn)變的不同階段,老年人余壽中帶殘存活時(shí)間的拓展趨勢(shì)會(huì)發(fā)生改變,而作為推動(dòng)人口轉(zhuǎn)變的根本力量,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素在其中發(fā)揮了重要作用[6]。近年來(lái),不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的老年群體間的健康不平等持續(xù)增加[7],他們的生活自理能力的衰退軌跡和失能后的存活時(shí)間表現(xiàn)出強(qiáng)烈的不穩(wěn)定性。有鑒于此,本文將利用縱向調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)老年人臨終前的生活自理能力變化軌跡展開(kāi)分析,探討社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素在軌跡變化中的作用,以期對(duì)未來(lái)的老年人失能發(fā)展趨勢(shì)以及長(zhǎng)期照料需求預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

一、國(guó)內(nèi)外研究綜述

生活自理能力的變化與多方面的因素緊密相關(guān),如經(jīng)濟(jì)狀況、日常行為、體力勞動(dòng)強(qiáng)度、飲食營(yíng)養(yǎng)等[8],而這些因素多受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的制約。城鄉(xiāng)屬性、教育、職業(yè)、收入和社會(huì)保障都是反映老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的重要因素,而醫(yī)療資源、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活方式和居住環(huán)境也與他們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源密切相關(guān)[9]。

(一)影響生活自理能力的兩種途徑：固有能力和外在功能表現(xiàn)

失能是個(gè)體因?yàn)闊o(wú)法滿足生活環(huán)境對(duì)活動(dòng)能力的要求而失去獨(dú)立生活的能力[10]。因此,生活自理能力實(shí)際上是固有能力和外在環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果,最終反映為外在功能表現(xiàn)。包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況在內(nèi)的各類因素可以通過(guò)固有能力和外在環(huán)境兩種途徑影響生活自理能力,如虛弱和疾病會(huì)增加老年人的失能風(fēng)險(xiǎn)[11],可以通過(guò)降低環(huán)境對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)的體能要求延緩失能的發(fā)生[12]。

(二)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)老年人失能軌跡的兩種影響機(jī)制

個(gè)體在生命歷程中經(jīng)歷的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境可以通過(guò)不同渠道發(fā)揮作用(圖1)。一方面,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素會(huì)通過(guò)影響個(gè)體的生存條件和生活環(huán)境等諸多變量,改變生活自理能力的衰退進(jìn)程[13]。比如,教育可以培養(yǎng)健康的行為模式和生活方式,進(jìn)而降低失能風(fēng)險(xiǎn)、縮短失能后的存活時(shí)間[14];無(wú)障礙設(shè)施的普及也會(huì)減少失能風(fēng)險(xiǎn)[15]。另一方面,充足的社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源可以為失能者提供必要支持,降低死亡率,延長(zhǎng)帶殘存活時(shí)間[16]。然而,對(duì)中國(guó)的研究發(fā)現(xiàn),只有足夠強(qiáng)壯的身體才能使社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況欠佳的個(gè)體存活至老年階段,死亡的篩選屏蔽了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)生活自理能力衰退過(guò)程的顯著影響[17]。由此推斷,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素通過(guò)“選擇”和“保護(hù)”兩種途徑影響生活自理能力的衰退過(guò)程。在“選擇”作用下,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況會(huì)通過(guò)死亡挑選出身體健康的個(gè)體,他們得以存活到老年期并具有較好的生活自理能力;“保護(hù)”作用是指優(yōu)越的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境會(huì)抑制衰老和疾病對(duì)生活自理能力的影響,導(dǎo)致失能過(guò)程延長(zhǎng)和失能后的存活時(shí)間增加。兩種作用的角力造成了老年人口的失能率和余壽中帶殘存活時(shí)間的不穩(wěn)定性。

圖1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)生活自理能力衰退過(guò)程的影響機(jī)制

此外,生命早期經(jīng)歷的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等也會(huì)對(duì)衰老進(jìn)程產(chǎn)生影響[18],而女性在生命歷程中累積的社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)會(huì)在她們生命后期的失能發(fā)展過(guò)程中持續(xù)發(fā)揮作用[19]。但是,在生活自理能力衰退軌跡的具體形態(tài)和相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的作用機(jī)制上究竟存在哪些性別差異,還有待深入分析。

綜上所述,個(gè)體在生命歷程中經(jīng)歷的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)其失能風(fēng)險(xiǎn)和失能后的存活時(shí)間存在多種影響,導(dǎo)致老年人口的失能率和帶殘存活期的發(fā)展趨勢(shì)在人口轉(zhuǎn)變過(guò)程中出現(xiàn)波動(dòng),而同一時(shí)期的不同特征老年群體之間也存在較大的異質(zhì)性。為了降低這種不確定的發(fā)展趨勢(shì)給老年失能人口照料負(fù)擔(dān)預(yù)測(cè)帶來(lái)的挑戰(zhàn),本文將系統(tǒng)地分析各類社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)老年人生活自理能力下降過(guò)程的影響機(jī)制,明晰不同特征老年人口的失能風(fēng)險(xiǎn)和失能后的帶殘存活時(shí)間的變化規(guī)律。

二、研究方法和數(shù)據(jù)來(lái)源

(一)研究思路

本文在數(shù)據(jù)分析部分將以80歲及以上的高齡老年人為研究對(duì)象,運(yùn)用線性增長(zhǎng)模型HLM(Hierarchal Linear Model),以生活自理能力(ADL)為活動(dòng)能力測(cè)量指標(biāo),通過(guò)對(duì)已經(jīng)去世的高齡老年人在存活時(shí)的跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的分析,揭示不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的個(gè)體在臨終前的生活自理能力衰退過(guò)程。

雖然,個(gè)體的生活自理能力會(huì)隨著增齡而持續(xù)下降[20],但生活自理能力的衰退軌跡可能會(huì)隨著壽命的延長(zhǎng)而發(fā)生改變,個(gè)體剩余的存活時(shí)間與失能風(fēng)險(xiǎn)和失能程度之間可能存在更為密切的關(guān)系[12]?；诖?將按照以下兩個(gè)步驟進(jìn)行分析:第一步,根據(jù)擬合度(AIC)確定基礎(chǔ)模型,選擇年齡或本次調(diào)查時(shí)剩余的存活時(shí)間(簡(jiǎn)稱“尚余存活時(shí)間”)作為時(shí)間變量,并將其以多項(xiàng)式組合方式放入模型;第二步,將反映生命歷程不同階段的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和生存狀況的特征變量放入模型,以揭示其對(duì)生活自理能力變化過(guò)程的直接和間接作用。

(二)分析方法

研究采用混合效應(yīng)的多層線性增長(zhǎng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析單位分為兩層:第一層以每次訪問(wèn)為單位,反映同一老年人的生活自理能力變化過(guò)程;第二層以每個(gè)老年人為單位,揭示不同特征的老年人群在生活自理能力變化軌跡上的差異。將時(shí)間作為固定效應(yīng)變量,展現(xiàn)增齡帶來(lái)的生活自理能力變化;截距作為隨機(jī)效應(yīng)變量,用于反映個(gè)體差異。以時(shí)間變量的多項(xiàng)式來(lái)反映因變量隨時(shí)間的非線性變化趨勢(shì),并引入其他可能隨時(shí)間變化的相關(guān)變量,如調(diào)查時(shí)點(diǎn)的年齡和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。考慮到上述解釋變量對(duì)生活自理能力衰退速度的影響,同時(shí)引入了他們與時(shí)間變量的交互項(xiàng)。性別和出生隊(duì)列以及童年期和成年期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)特征在整個(gè)老年期保持不變,因此作為第二層的個(gè)體特征變量進(jìn)入模型。

(三)數(shù)據(jù)來(lái)源

研究使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素調(diào)查》CLHLS(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey)中1998—2014年期間接受調(diào)查并在后續(xù)跟蹤調(diào)查中死亡的樣本。在該項(xiàng)目訪問(wèn)的42 942名65歲及以上的老年人中,有26 238名被訪者(61.10%)在調(diào)查期間陸續(xù)去世,其中的26 042名老年人有確切的死亡時(shí)間和生活自理能力狀態(tài)。他們先后完成的44 671人次訪問(wèn)成為本研究的數(shù)據(jù)分析素材,具體分布見(jiàn)表1。

表1 樣本人群在歷次調(diào)查中的受訪人次數(shù)分布

(四)變量測(cè)量

回歸分析中以生活自理能力ADL量表得分作為反映老年人活動(dòng)能力的指標(biāo),該量表評(píng)估了老年人在進(jìn)食、穿衣、上下床、室內(nèi)走動(dòng)、如廁、大小便控制等6項(xiàng)基本日?；顒?dòng)上的表現(xiàn),取值范圍為0～12,12分表示生活自理能力完好。

老年人在歷次調(diào)查中的尚余存活時(shí)間被界定為他們?cè)谠撜{(diào)查時(shí)點(diǎn)與其死亡時(shí)間的間隔長(zhǎng)度。根據(jù)模型的擬合度指標(biāo)AIC,從年齡和尚余存活時(shí)間中選擇其一作為時(shí)間變量。除此之外,自變量還包括個(gè)體的基本人口特征、成年期和老年期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、童年期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、居住環(huán)境和健康行為,所包含變量的具體信息詳見(jiàn)表2。其中,居住環(huán)境和健康行為模式兩類特征雖然不能被直接歸于社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性,但是與社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性密切相關(guān),將其納入模型中,有助于更深入地探析社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)生活自理能力衰退過(guò)程的影響機(jī)制。各類變量按照訪問(wèn)和樣本兩個(gè)層次進(jìn)入模型:第一層的自變量除時(shí)間變量(尚余存活時(shí)間)外,還包括年齡、慢性疾病情況、被訪時(shí)的收入狀況和醫(yī)療資源;其余特征變量作為第二層變量,除居住環(huán)境信息反映了臨終前的狀態(tài)以外,其他變量的信息均來(lái)自第一次訪問(wèn),該層變量的取值皆不會(huì)隨時(shí)間而變。

(五)樣本人群的基本特征

對(duì)數(shù)據(jù)的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,在符合條件的調(diào)查樣本中,1899—1908年和1909—1919年期間出生的隊(duì)列人群所占的比重最大,分別為37.58%和33.15%(表2)。CLHLS的首次調(diào)查時(shí)間為1998年,超過(guò)半數(shù)的老年人此時(shí)已經(jīng)進(jìn)入高齡期。樣本人群中女性的比例超過(guò)60%,約有52.7%的個(gè)體患有慢性疾病。

表2 樣本人群的特征變量取值分布(n=26 042人)

雖然樣本中農(nóng)村老年人的比例超過(guò)62%,但58%的被訪者以前主要從事非農(nóng)行業(yè),其中大多數(shù)人從未上過(guò)學(xué)。比較樣本在老年期和童年期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況可以發(fā)現(xiàn),他們?cè)诶夏昶诘纳顥l件普遍較好,而童年期則相對(duì)較差。有超過(guò)56%的老年人在首次訪問(wèn)時(shí)的收入可以應(yīng)付日常支出,接近83.5%的老年人在生病時(shí)能夠及時(shí)得到治療。但是,接近69%的老年人在童年期經(jīng)常挨餓,僅有不足29%的人在當(dāng)時(shí)生病時(shí)可以及時(shí)獲得治療。就居住環(huán)境而言,有超過(guò)52%的老年人在去世前家里有洗浴設(shè)施,約86%的老年人家里有廁所,這些設(shè)施在一定程度上提高了老年人在生活自理能力上的表現(xiàn)。

三、樣本的存活時(shí)間和生活自理能力

(一)存活時(shí)間和死亡年齡

表3中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,樣本人群在觀測(cè)期內(nèi)的存活時(shí)間和死亡年齡存在顯著的隊(duì)列差異。樣本總體的平均壽命為95.24歲,其中來(lái)自1899年以前的出生隊(duì)列的樣本人群的壽命最高,平均達(dá)到104.23歲;1928年以后的出生隊(duì)列的死亡年齡最低,平均為75歲。依照預(yù)期壽命隨社會(huì)發(fā)展不斷延長(zhǎng)的趨勢(shì),越晚的出生隊(duì)列存活至末次調(diào)查的概率越高,死亡的淘汰效應(yīng)越弱。越早的出生隊(duì)列在觀測(cè)期內(nèi)存活的時(shí)間越短:在5個(gè)隊(duì)列中,1928年以后的出生隊(duì)列在觀測(cè)期內(nèi)存活的時(shí)間最久,超過(guò)54個(gè)月;1899年以前的出生隊(duì)列存活時(shí)間最短,不足12個(gè)月。

表3 樣本人群首次訪問(wèn)時(shí)的尚余存活時(shí)間和生活自理能力及死亡年齡的隊(duì)列差異

(二)存活期內(nèi)的生活自理能力變化趨勢(shì)

各個(gè)隊(duì)列人群在首次訪問(wèn)時(shí)的生活自理能力水平也存在顯著差異,較晚的出生隊(duì)列的生活自理能力平均得分較高。尚余存活時(shí)間是除年齡之外,反映個(gè)體生命歷程中衰老進(jìn)度的另一時(shí)間變量。隨著尚余時(shí)間的減少,個(gè)體的生活自理能力持續(xù)降低,在臨終前幾個(gè)月甚至呈現(xiàn)加速態(tài)勢(shì)(圖2)。此外,在尚余存活時(shí)間相同的情況下,老年男性在生活自理能力上的表現(xiàn)超過(guò)女性,農(nóng)村老年人的得分超過(guò)城市老年人。

圖2 不同剩余存活時(shí)間老年人的ADL平均得分

四、臨終前的生活自理能力變化趨勢(shì)

(一)基礎(chǔ)模型的選擇

老年人的生活自理能力隨時(shí)間呈加速衰退的趨勢(shì),因此利用時(shí)間變量的多項(xiàng)式來(lái)反映這種非線性關(guān)系,并通過(guò)比較多項(xiàng)式進(jìn)入模型后的擬合優(yōu)度指標(biāo)AIC篩選出最佳組合。此外,還借助AIC指標(biāo)從年齡和尚余存活時(shí)間中挑選出對(duì)衰退軌跡擬合效果更好的變量作為模型的時(shí)間變量。上述兩個(gè)變量在模型中都以均值進(jìn)行了中心化處理。將截距和時(shí)間變量作為固定效應(yīng)參數(shù),以截距的隨機(jī)效應(yīng)來(lái)反映老年人之間的差異,最終得到混合效應(yīng)的線性增長(zhǎng)模型。通過(guò)比較AIC指標(biāo)最終選擇尚余存活時(shí)間作為時(shí)間變量,而將年齡作為隨時(shí)間變化的變量放入模型(表4)。

在模型1和模型2中,分別用年齡和尚余存活時(shí)間來(lái)擬合生活自理能力的衰退軌跡,但比較兩個(gè)模型的AIC值可以發(fā)現(xiàn),尚余存活時(shí)間對(duì)生活自理能力衰退軌跡的擬合效果更好。模型3在模型2的基礎(chǔ)上增加了時(shí)間變量的三次項(xiàng),模型4進(jìn)一步加入了年齡作為隨時(shí)間變化的自變量,上述改進(jìn)均顯著提高了模型的擬合效果。因此,最終選定模型4作為基礎(chǔ)模型。

表4 應(yīng)用線性混合效應(yīng)模型對(duì)ADL隨時(shí)間變化趨勢(shì)的擬合結(jié)果

(二)尚余存活時(shí)間內(nèi)的生活自理能力下降趨勢(shì)

表5中的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,個(gè)體的生活自理能力隨著年齡增加而不斷下降,并且會(huì)隨著生命終點(diǎn)的臨近而進(jìn)一步衰退。模型5的回歸結(jié)果顯示,老年人每增加1歲,其ADL得分將減少0.076分;而剩余的存活時(shí)間每縮短1年,ADL將下降0.551分。這表明,死亡臨近所產(chǎn)生的ADL變化超過(guò)了增齡帶來(lái)的年齡效應(yīng)。模型5進(jìn)一步增加了出生隊(duì)列、性別標(biāo)志和首次訪問(wèn)時(shí)的患病狀態(tài)等因素,以揭示在生活自理水平(截距)及其衰退速度(斜率)上的隊(duì)列差異?；貧w結(jié)果證明了隊(duì)列差異存在的顯著性,而且5組隊(duì)列人群在ADL上的差距呈非線性變化模式。1928年以后出生的隊(duì)列人群的ADL最差;1909—1918年的出生隊(duì)列人群的ADL狀態(tài)最佳;在1919年以前出生的隊(duì)列中,越早出生的人群,他們的生活自理能力越差。這種非線性變化,可能是死亡選擇作用和生理性衰老共同作用的結(jié)果。一方面,在較晚的出生隊(duì)列中,因?yàn)槠湎鄬?duì)較低的死亡風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致很多身體素質(zhì)較差的老年人得以帶殘生存;另一方面,較早的出生隊(duì)列中的老年人在進(jìn)入觀察期時(shí)已經(jīng)處于高齡甚至是超高齡期,增齡所導(dǎo)致的生活自理能力衰退表現(xiàn)更為突出。在模型6—9中陸續(xù)引入了其他控制變量來(lái)解釋由社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、健康行為所引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)差異,但隊(duì)列間的差別依舊存在。

五、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)生活自理能力衰退的影響

(一)成年期社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的作用

對(duì)老年人的生活自理能力衰退過(guò)程的分析結(jié)果顯示,成年期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和晚年期的生存狀況對(duì)ADL影響顯著。表5a中模型5的回歸結(jié)果顯示,慢性疾病明顯削弱了生活自理能力,隨著患病數(shù)量的增加,老年人的生活自理能力持續(xù)下降。在模型6控制了城鄉(xiāng)、職業(yè)以及受教育程度等社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征因素后,疾病對(duì)ADL的影響幅度有所減弱,這表明良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況可以緩解慢性疾病對(duì)生活自理能力的不利影響,確實(shí)對(duì)生活自理能力有顯著的保護(hù)作用。此外,對(duì)比尚余存活時(shí)間在模型5和模型6中的回歸系數(shù)可以發(fā)現(xiàn),在控制了城鄉(xiāng)、職業(yè)和教育狀況之后,尚余存活時(shí)間所引起的ADL差異進(jìn)一步縮小,從另一個(gè)角度驗(yàn)證了上述社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量對(duì)ADL的影響。但是,具體的影響方向存在區(qū)別。回歸結(jié)果顯示,就不同職業(yè)人群而言,工人和軍人的生活自理能力最佳、農(nóng)民次之,專業(yè)技術(shù)和管理人員的生活自理能力與無(wú)業(yè)者接近,均低于前兩種從業(yè)人員(表5a);職業(yè)特征與尚余存活時(shí)間的交互作用反映了各類職業(yè)人群在臨終前隨著時(shí)間推移生活自理能力的下降速度(表5b),與其他職業(yè)人群相比,工人/軍人進(jìn)入老年期后的ADL衰退最為緩慢,農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者的下降速度略高于前一人群?？梢?jiàn),不同職業(yè)人群在老年期的生活自理能力狀態(tài)和衰退速度的排列次序與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的排列順序并不一致。這表明,一方面,工作中需要進(jìn)行較多體力活動(dòng)的職業(yè)人群的生活自理能力較好;另一方面,良好的經(jīng)濟(jì)狀況和充沛的醫(yī)療資源對(duì)失能后的老年人具有保護(hù)作用。對(duì)于工人和軍人這個(gè)職業(yè)群體而言,他們既有從事體力勞動(dòng)的經(jīng)歷,又能夠享受到社會(huì)福利帶來(lái)的保護(hù),可以維持較好的生活自理能力狀態(tài),衰退幅度最小。模型7在模型6的基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制了晚年期的收入和醫(yī)療資源因素,以往主要從事農(nóng)、牧、漁業(yè)勞動(dòng)的老年人的生活自理能力與專業(yè)技術(shù)和管理人員的生活自理能力的差距縮小,這說(shuō)明新變量的引入減弱了較差的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)前一人群死亡選擇作用。但是,在控制了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)專業(yè)技術(shù)和管理人員的保護(hù)作用后,軍人和工人這一群體在生活自理能力上的優(yōu)勢(shì)卻進(jìn)一步擴(kuò)大,這源于后一職業(yè)群體需要從事更多體力活動(dòng)的緣故。所以,在模型8中進(jìn)一步控制了日常健康行為特征,包括是否經(jīng)常從事體力活動(dòng)或健身鍛煉之后,軍人和工人在生活自理能力上的優(yōu)勢(shì)減小。模型9引入了童年期的營(yíng)養(yǎng)和醫(yī)療資源變量,工人/軍人與農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者在ADL狀態(tài)上的差異擴(kuò)大,成年后社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)前一人群ADL的保護(hù)作用進(jìn)一步顯現(xiàn)。

表5 a 應(yīng)用線性混合效應(yīng)模型對(duì)不同特征老年人ADL變化趨勢(shì)的回歸結(jié)果——主效應(yīng)

續(xù)表5a

表5 b 應(yīng)用線性混合效應(yīng)模型對(duì)不同特征老年人ADL變化趨勢(shì)的回歸結(jié)果——交互效應(yīng)

表5a中的回歸結(jié)果顯示,老年人的文化程度與生活自理能力之間更接近倒U型曲線關(guān)系:受過(guò)1～5年教育的老年人的生活自理能力水平最高,未上過(guò)學(xué)的老年人群次之,受教育水平最高(至少上過(guò)9年學(xué))的人群的生活自理能力反而最差。即使在模型7中引入了老年期的收入、醫(yī)療資源、居住環(huán)境等控制變量后,上述的倒U型關(guān)系仍然存在。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因可能源于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的保護(hù)作用和死亡選擇作用的共同影響:文化程度較低的老年人群經(jīng)受了更為強(qiáng)烈的死亡選擇作用,得以篩選出身體素質(zhì)較高的個(gè)體進(jìn)入老年期;受教育水平較低的群體更有可能從事體力勞動(dòng)強(qiáng)度較高的工作;對(duì)于文化程度較高的人群而言,良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件不僅可以延緩生活自理能力的衰退時(shí)間,也能延長(zhǎng)失能后的帶殘存活時(shí)間。在上述多種因素的共同作用下,中等教育水平(上過(guò)1～5年學(xué))的群體在進(jìn)入老年期后的生活自理能力最佳。在模型8中排除了工作中的體能活動(dòng)和健康行為的影響后,死亡的選擇作用占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位,較低文化程度的老年人群在ADL上的優(yōu)勢(shì)擴(kuò)大。模型9中進(jìn)一步引入了童年期的營(yíng)養(yǎng)狀況、醫(yī)療資源等經(jīng)濟(jì)變量后,差異更加凸顯。這表明,在剝離了生命初期的良好社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)于老年人生活自理能力的保護(hù)作用之后,成年期缺少教育經(jīng)歷帶來(lái)的死亡淘汰作用進(jìn)一步凸顯。

(二)老年期社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的作用

個(gè)體在進(jìn)入老年期后的社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源會(huì)對(duì)其生活自理能力的衰退過(guò)程產(chǎn)生影響。表5a中的回歸結(jié)果顯示,經(jīng)濟(jì)收入?yún)T乏和生病時(shí)無(wú)法及時(shí)獲得治療都會(huì)顯著降低老年人的生活自理能力;表5b中與尚余存活時(shí)間的交互效應(yīng)進(jìn)一步說(shuō)明,處于上述兩種窘境的老年人在臨終前的生活自理能力下降速度更快。上述事實(shí)印證了社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源對(duì)老年人的保護(hù)作用,可以緩解老年人臨終前的生活自理能力衰退進(jìn)程。

此外,模型8在表5a中的主效應(yīng)回歸結(jié)果顯示,曾經(jīng)有健身習(xí)慣的老年人的生活自理能力狀態(tài)更好,曾經(jīng)常從事體力勞動(dòng)的老年人在這一指標(biāo)上的表現(xiàn)也明顯優(yōu)于其他人群;在表5b中的交互效應(yīng)也證明,上述兩類人群在臨終前的活動(dòng)能力衰退速度更為緩慢。這些現(xiàn)象均表明,健康維護(hù)和積極活躍的行為方式可以有效抑制生活自理能力的衰退。與其他人群比較,尋求社會(huì)參與和實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值是促使老年人進(jìn)行體育鍛煉的重要?jiǎng)訖C(jī)[21],而這種心理和社會(huì)動(dòng)機(jī)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人群中更為普遍,所以他們更有可能保持健身習(xí)慣[22]。因此,積極和健康的行為方式成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況間接影響ADL的一個(gè)重要渠道。居住環(huán)境的便利和無(wú)障礙化也與老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件密切相關(guān),但在本研究中,居住環(huán)境并沒(méi)有在延緩老年人生活自理能力衰退方面表現(xiàn)出預(yù)期的效果。模型9在表5a中的結(jié)果顯示,沒(méi)有廁所和浴室的老年人生活自理能力更佳,而這一現(xiàn)象并不排除是針對(duì)老年人臨終前失能狀況而作出的改進(jìn)居家環(huán)境的應(yīng)對(duì)措施。

(三)童年期社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的作用

童年期的營(yíng)養(yǎng)狀況和醫(yī)療資源也對(duì)個(gè)體的生活自理能力的變化過(guò)程存在顯著影響。模型9中的主效用回歸結(jié)果顯示,在童年時(shí)期生病無(wú)法得到及時(shí)治療或者經(jīng)常挨餓的個(gè)體在臨終前的生活自理能力顯著弱于其他人群,但是與尚余存活時(shí)間的交互效應(yīng)中,上述兩個(gè)童年期變量并未產(chǎn)生顯著的影響,對(duì)應(yīng)的臨終前生活自理能力下降速度并不存在明顯的差別。由此推斷,童年期良好的營(yíng)養(yǎng)和充足的醫(yī)療衛(wèi)生資源可以提升個(gè)體的身體健康素質(zhì)、縮短帶殘存活時(shí)間、削弱生活自理能力的受損程度,進(jìn)而降低對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求。

六、研究結(jié)論

本文應(yīng)用線性混合效應(yīng)模型,對(duì)中國(guó)老年人臨終前的生活自理能力變化軌跡進(jìn)行了深入分析。研究發(fā)現(xiàn),老年人的尚存時(shí)間縮短對(duì)生活自理能力的影響遠(yuǎn)超過(guò)增齡帶來(lái)的年齡效應(yīng),生活自理能力受損程度隨著死亡的臨近而上升,臨終前幾個(gè)月進(jìn)一步加速?？梢?jiàn),隨著個(gè)體生命周期的延長(zhǎng),生活自理能力缺損的開(kāi)始時(shí)間將不斷延遲。

研究揭示了不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的老年人群在臨終前的生活自理能力變化軌跡存在的較大異質(zhì)性。個(gè)體在童年期、成年期和老年期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況均會(huì)對(duì)其生活自理能力衰退過(guò)程產(chǎn)生影響,具體表現(xiàn)為受損程度和帶殘存活時(shí)間的差異。綜合而言,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素主要通過(guò)兩種機(jī)制發(fā)揮作用。第一種是,通過(guò)死亡的選擇作用,篩選出生理素質(zhì)好、失能風(fēng)險(xiǎn)低的個(gè)體,降低老年人群的失能風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期帶殘生活的可能性。對(duì)于全人群而言,這種機(jī)制不會(huì)影響個(gè)體的生活自理能力變化軌跡,但是會(huì)改善存活下來(lái)的老年人群生活自理能力的評(píng)估結(jié)果,間接降低失能人群的照料成本。研究表明,成年期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的老年個(gè)體在生命歷程的最后階段會(huì)呈現(xiàn)出較好的活動(dòng)能力狀態(tài)。第二種是,通過(guò)保護(hù)作用對(duì)個(gè)體的生活自理能力衰退軌跡產(chǎn)生影響,良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件直接或者間接反映為健康的行為習(xí)慣、活躍的工作和生活方式、充裕的物質(zhì)和醫(yī)療資源、年齡友好的生活環(huán)境等,改善了老年人的內(nèi)在能力和外在功能表現(xiàn),進(jìn)而降低了失能風(fēng)險(xiǎn)、減緩了老年人失能后的生活自理能力衰退速度、延長(zhǎng)了帶殘存活時(shí)間。如果這種保護(hù)作用是降低老年人的失能風(fēng)險(xiǎn),比如通過(guò)康復(fù)護(hù)理或者輔助器具改善老年人的生活自理能力表現(xiàn),則會(huì)帶來(lái)照料成本的減少;若作用于失能人群的死亡風(fēng)險(xiǎn),比如通過(guò)良好的生活照料和健康均衡的飲食提高失能者的生存條件,則更有可能表現(xiàn)為失能照料時(shí)間的延長(zhǎng)和成本的上升。研究發(fā)現(xiàn),健康維護(hù)和積極活躍的行為方式可以有效抑制活動(dòng)能力的衰退、延緩在臨終前的活動(dòng)能力下降速度、降低長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間;對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的群體而言,他們帶殘存活到老年期甚至高齡期的概率較高;失能后,在良好的經(jīng)濟(jì)狀況和充沛的醫(yī)療資源的保護(hù)下,他們可以長(zhǎng)時(shí)間帶殘存活。分析表明,在多項(xiàng)因素的綜合作用下,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位最佳的老年人生活自理能力最差。由此推斷,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)當(dāng)前失能老年人生存的保護(hù)作用超過(guò)對(duì)于生活自理能力衰退的抑制作用。

未來(lái),隨著社會(huì)保障力度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步提升,失能老年人帶殘生存的時(shí)間將會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)。即便如此,這種帶殘生存時(shí)間的延長(zhǎng),并非隨著余壽的增長(zhǎng)而無(wú)限發(fā)展,而是發(fā)生在死亡之前相對(duì)固定的一段時(shí)間。而且,重視和強(qiáng)化社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)于老年人生活自理能力的保護(hù)作用,可以有效抑制長(zhǎng)期照料負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)。