符彪

摘? 要：自體肌腱移植術(shù)重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)初期（0～8周）從坐姿到站立過(guò)程中腘繩肌拉傷的現(xiàn)象較嚴(yán)重，為減少或避免術(shù)后腘繩肌拉傷的出現(xiàn)，采取文獻(xiàn)綜述法以及結(jié)合大量臨床案例，對(duì)腘繩肌拉傷可變危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和篩選，確定主要危險(xiǎn)因素，為預(yù)防術(shù)后腘繩肌拉傷提供一定的理論依據(jù)與指明方向。結(jié)論：自體肌腱移植術(shù)重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶術(shù)后前期腘繩肌拉傷的主要原因?yàn)槟N繩肌力量與動(dòng)態(tài)柔韌性不足、自體半腱肌移植、代償性膝內(nèi)扣。

關(guān)鍵詞：前交叉韌帶重建? 腘繩肌? 拉傷? 原因? 預(yù)防

中圖分類(lèi)號(hào)：G806? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：2095-2813（2020）03（a）-0011-02

研究表明，肌肉是在相對(duì)拉伸狀態(tài)下才能產(chǎn)生拉傷，即離心收縮過(guò)程中拉傷;在不考慮外力的情況下，肌肉是不可能在縮短的狀態(tài)下拉傷的;而腘繩肌是位于大腿后側(cè)（見(jiàn)圖1），由股二頭肌、半腱肌和半膜肌組成，股二頭肌位于股骨外側(cè)，分長(zhǎng)短兩頭，長(zhǎng)頭起于坐骨結(jié)節(jié)，短頭起于股骨粗線外側(cè)唇，兩頭共同止于腓骨頭，其中長(zhǎng)頭受坐骨神經(jīng)支配，短頭受腓總神經(jīng)支配。半膜半腱肌均起于坐骨結(jié)節(jié)，止于脛骨近端內(nèi)側(cè)面，兩塊肌肉均受坐骨神經(jīng)支配;近固定時(shí)，股二頭肌可使膝關(guān)節(jié)屈和外旋，半腱半膜肌可使膝關(guān)節(jié)屈和內(nèi)旋，共同可使髖關(guān)節(jié)伸。

1? 原因分析

1.1 腘繩肌力量不足與動(dòng)態(tài)柔韌性

在由坐姿到站姿，在膝關(guān)節(jié)處產(chǎn)生伸膝力矩，為抵抗這一力矩，腘繩肌群收縮產(chǎn)生屈膝力矩，腘繩肌群同時(shí)還要承擔(dān)伸髖的一部分力矩。所以坐到站立過(guò)程，腘繩肌承受的巨大負(fù)荷是造成其損傷的潛在危險(xiǎn)因素，也是術(shù)后腘繩肌損傷發(fā)生的一個(gè)高危期。 另外，柔韌性可分為靜態(tài)柔韌性和動(dòng)態(tài)柔韌性，靜態(tài)柔韌性反映的時(shí)對(duì)拉伸的耐受力，一般通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度來(lái)表示;而動(dòng)態(tài)柔韌性反映的是對(duì)抗拉伸的能力，一般通過(guò)肌肉剛度來(lái)表示，而肌肉力量的生物力學(xué)模型表明肌肉力量是肌肉剛度的決定因素，即肌肉力量越大，肌肉剛度就越大，對(duì)抗肌肉拉伸的能力就越大，因此腘繩肌向心離心的力量訓(xùn)練提升就顯得尤其重要，但目前康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中大部分人沒(méi)法掌握對(duì)腘繩肌有效的訓(xùn)練方法，尤其是動(dòng)態(tài)訓(xùn)練過(guò)程中的離心訓(xùn)練，使其無(wú)法得到較好的訓(xùn)練，從而在坐到站瞬間加速度時(shí)，而F=ma，在m不變的情況下，起立的速度越快，腘繩肌持續(xù)承受的負(fù)荷越大，易增加損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 自體半腱肌移植

當(dāng)自體移植取了半腱肌肌腱后，導(dǎo)致了離心收縮時(shí)肌肉肌腱結(jié)合處肌肉應(yīng)變?cè)龃?，肌肉?yīng)變指的是肌肉相對(duì)靜息長(zhǎng)度的增量與靜息長(zhǎng)度的比值，而靜息長(zhǎng)度是指肌肉被動(dòng)張力未產(chǎn)生前肌肉所能達(dá)到的最大長(zhǎng)度。所以當(dāng)自體移植半腱肌肌腱后最大長(zhǎng)度變短，由坐到站時(shí)半腱肌離心收縮肌肉應(yīng)變?cè)龃?，而?yīng)變?cè)龃髸?huì)使拉傷危險(xiǎn)性增加。

1.3 代償性膝內(nèi)扣

肌電顯示，在深蹲位時(shí)對(duì)腘繩肌的刺激比較小，股直肌與臀大肌達(dá)到峰值，而術(shù)后的患者都存在一個(gè)共性的癥狀，即患側(cè)腿股四頭肌、臀肌的圍度與肌力嚴(yán)重下降，所以當(dāng)從深蹲位起立時(shí)，股四頭肌與臀大肌肌力不足于滿足伸膝伸髖需求時(shí)，加上術(shù)后前期疼痛腫脹仍然存在，人的本能會(huì)促使出現(xiàn)2種代償性動(dòng)作，即患側(cè)腿膝內(nèi)扣和健側(cè)腿代償，膝內(nèi)扣動(dòng)作實(shí)際上是脛骨相對(duì)股骨內(nèi)旋，這個(gè)動(dòng)作下股二頭肌是屬于離心收縮，股二頭肌的功能為近固定時(shí)，收縮可使小腿在膝關(guān)節(jié)處外旋，遠(yuǎn)固定時(shí)能使髖伸;F=ma，所以從深蹲位起立且動(dòng)作速度較快，股二頭肌拉傷的風(fēng)險(xiǎn)還是存在的。

2? 對(duì)前叉術(shù)后康復(fù)前期腘繩肌拉傷的預(yù)防措施

2.1 力量訓(xùn)練

研究表明，采取輕強(qiáng)度負(fù)重式單腿直腿硬拉離心訓(xùn)練提升腘繩肌離心力量，其動(dòng)作形式為髖關(guān)節(jié)主導(dǎo)的腘繩肌遠(yuǎn)固定離心收縮提升腘繩肌離心收縮力量，鑒于腘繩肌拉傷易發(fā)于離心收縮階段，利用離心訓(xùn)練強(qiáng)化腘繩肌（增肌與提高離心肌力）成為預(yù)防腘繩肌拉傷的基本思路。但常規(guī)抗阻訓(xùn)練難以達(dá)到適宜離心負(fù)荷，等動(dòng)（速）和慣性飛輪離心訓(xùn)練雖能實(shí)現(xiàn)適宜負(fù)荷，但對(duì)器械設(shè)備要求高，難以納入普通人群日常訓(xùn)練。訓(xùn)練計(jì)劃為1～3訓(xùn)/周，重復(fù)10～30次/訓(xùn)（單腿啞鈴硬拉：練習(xí)者由站立位開(kāi)始，在下降階段，利用腘繩肌離心肌力對(duì)抗重力，盡可能緩慢地下降身體，直至軀干平行于地面，不斷重復(fù)，如圖2所示）。

2.2 日常預(yù)防

不坐低于自己膝關(guān)節(jié)高度的座位，防止起立時(shí)出現(xiàn)力量不足或代償性膝內(nèi)扣而增加腘繩肌拉傷與前交叉韌帶第二次斷裂的風(fēng)險(xiǎn);起立時(shí)降低動(dòng)作速度，防止有加速度出現(xiàn);起立時(shí)尋求旁邊伙伴的幫助，采取雙手互抓前臂方式輔助起立。

3? 結(jié)語(yǔ)

腘繩肌是雙關(guān)節(jié)肌，與其他協(xié)同肌一起輔助屈髖、 伸膝，在膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)還可以協(xié)助脛骨內(nèi)、外旋活動(dòng)。雙關(guān)節(jié)肌 作為原動(dòng)肌工作時(shí)，會(huì)發(fā)生“主動(dòng)不足”現(xiàn)象，而雙關(guān)節(jié)肌作為“對(duì)抗肌”工作時(shí)，會(huì)發(fā)生“被動(dòng)不足”現(xiàn)象。因此，前交叉韌帶重建術(shù)后患者應(yīng)注重發(fā)展腘繩肌的肌力和伸展性，以及注意日常生活中的細(xì)節(jié)，這些對(duì)預(yù)防拉傷有著重要意義。

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