劉麗珍

【摘要】 目的：分析血液透析濾過(guò)（HDF）與血液透析（HD）+血液灌流（HP）在維持性血液透析（MHD）患者中的臨床應(yīng)用及對(duì)血清甲狀旁腺激素清除率的影響。方法：選取2018年1-12月于筆者所在醫(yī)院血液透析中心治療的MHD患者120例。隨機(jī)分為三組，各40例，分別為HD組、HDF組、HD+HP組。比較各組治療前及治療后6個(gè)月血清甲狀旁腺激素（PTH）水平、血清甲狀旁腺激素清除率，以及皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛、肌無(wú)力情況。結(jié)果：三組治療后6個(gè)月血清PTH、皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及肌無(wú)力發(fā)生率均低于治療前，且HDF組和HD+HP組血清PTH、皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及肌無(wú)力發(fā)生率均低于HD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：HDF與HD+HP治療均可明顯降低MHD患者血清PTH水平，以及皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及肌無(wú)力等并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 血液透析濾過(guò) 血液灌流 血液透析 血清甲狀旁腺激素 清除率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.071 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）02-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the clinical use of hemodiafiltration （HDF） and hemodialysis （HD）+hemoperfusion （HP） in patients of maintenance hemodialysis （MHD） and its effect on the clearance rate of serum parathyroid hormone （PTH）. Method： A total of 120 patients with MHD who were treated in the hemodialysis center of our hospital from January to December 2018 were selected. Patients were randomly divided into three groups， 40 cases in each group， namely HD group， HDF group and HD+HP group. The levels of serum parathyroid hormone before and 6 months after treatment， the clearance rate of serum parathyroid hormone and skin itching， bone and joint pain and muscle weakness were compared. Result： Six months after treatment， the level of serum PTH， the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the three groups were lower than those before treatment， and the level of serum PTH， the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the HDF group and the HD+HP group were lower than those of the HD group， while the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the HD+HP group was lower than that of the HDF group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： HDF and HD+HP treatment can reduce the level of serum PTH of MHD patients， and reduce the incidence of skin itching， bone and joint pain， muscle weakness， which is worthy of clinical application.

[Key words] Hemodiafiltration Hemoperfusion Hemodialysis Serum parathyroid hormone Clearance rate

First-authors address： Longmen County Peoples Hospital， Longmen 516800， China

在我國(guó)，尿毒癥發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，且發(fā)病率逐年上升。尿毒癥患者大多因腎臟對(duì)體內(nèi)毒素的清除率下降，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法通過(guò)排尿的形式將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過(guò)多的水分排出體外而引起多系統(tǒng)功能受損[1]。在尿毒癥的臨床治療中，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）為主要治療手段，但隨著治療時(shí)間的增加，并發(fā)癥發(fā)生率顯著上升，極大地影響患者生活質(zhì)量[2]。此外，尿毒癥患者極易出現(xiàn)甲狀旁腺激素（parathyroid，PTH）水平異常升高，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。因此，關(guān)于如何降低尿毒癥患者體內(nèi)PTH含量的問(wèn)題受到越來(lái)越多的關(guān)注[3]。目前，MHD方式主要包括血液透析（HD）、血液透析濾過(guò)（HDF）及血液灌流（HP）[4]。臨床試驗(yàn)已證實(shí)，HDF與HD+HP治療MHD患者存在協(xié)同及相加效應(yīng)[5]。因此，本研究將對(duì)HDF與HD+HP在MHD患者中的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，為MHD患者的治療方案提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用定群抽樣法抽取2018年1-12月筆者所在醫(yī)院血液透析中心的MHD患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為成年人;（2）透析時(shí)間>6個(gè)月;（3）透析頻率3次/周，3～4 h/次，透析過(guò)程基本順利;（4）依從性較好，了解自身病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重感染及休克;（2）循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭;（3）神志不清及意識(shí)障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，各40例，分別為HD組、HDF組、HD+HP組。HD組男18例，女22例;平均年齡（45.6±6.8）歲;平均透析時(shí)間（3.5±0.4）h。HDF組男20例，女20例;平均年齡（46.3±6.9）歲;平均透析時(shí)間（3.6±0.6）h。HD+HP組男19例，女21例;平均年齡（46.1±7.2）歲;平均透析時(shí)間（3.8±0.9）h。三組年齡、性別、透析時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

透析前準(zhǔn)備好透析器及體外循環(huán)管路，并對(duì)透析機(jī)進(jìn)行徹底消毒，裝好透析器及管路，并根據(jù)操作規(guī)范做好透析器及管路預(yù)充，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置相關(guān)指標(biāo)。控制患者血壓，并做好患者的心理護(hù)理。透析中常規(guī)應(yīng)用肝素鈉或低分子量肝素鈣抗凝，每隔60分鐘記錄呼吸、脈搏、體溫、血壓等指標(biāo)（危重患者頻率加倍），按記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。HD組采用尼普洛單人透析機(jī)（SURDIAL-55）、費(fèi)森尤斯（Fx8）透析器，透析頻率3次/周，3～4 h/次。HDF組采用貝朗Dialog+血液透析濾過(guò)機(jī)、費(fèi)森尤斯（Fx60）血液透析濾過(guò)器，采用后稀釋法，血流量控制為200～220 ml/min，3～4 h/次，每4周進(jìn)行1次，其中1次HDF，11次HD。HP+HD組采用貝朗血透機(jī)（Dialog+）、費(fèi)森尤斯（Fx8）透析器及珠海健帆HA 130血液灌流器。將15 mg肝素鈉加入2 000 ml 0.9%氯化鈉溶液中作為溶液1，將100 mg肝素鈉加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液中作為溶液2，用1 500 ml溶液1沖洗灌流器，再用溶液2浸泡并沖洗灌流器15 min至完全肝素化，再用剩余的溶液1沖洗灌流器。將透析器和灌流器串聯(lián)，治療2 h后取下，再繼續(xù)進(jìn)行2 h HD治療，每4周治療1次，其中1次HP+HD，11次HD。嚴(yán)密觀察透析過(guò)程中患者是否發(fā)生出血、心衰、呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇等搶救準(zhǔn)備工作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組治療前及治療后6個(gè)月血清甲狀旁腺激素（PTH）水平、血清甲狀旁腺激素清除率及皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛、肌無(wú)力發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前、治療后6個(gè)月血清PTH及PTH清除率比較

三組治療后6個(gè)月血清PTH均低于治療前，且HDF組和HD+HP組治療后6個(gè)月血清PTH水平均低于HD組，PTH清除率均高于HD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組治療前、治療后6個(gè)月皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及肌無(wú)力發(fā)生率比較

三組治療后6個(gè)月皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及肌無(wú)力發(fā)生率均低于治療前，且HDF組和HD+HP組均低于HD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

MHD作為一種通過(guò)血液透析機(jī)代替腎臟發(fā)揮過(guò)濾清除血液中某些有毒物質(zhì)和多余水分的作用，從而確保機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡的血液凈化技術(shù)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，MHD可通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附清除體內(nèi)的代謝廢物;通過(guò)超濾和滲透清除體內(nèi)潴留過(guò)多的水分;同時(shí)可補(bǔ)充機(jī)體需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。MHD清除效果較好，能迅速清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，且對(duì)患者的生理影響較小[7]。PTH作為一種由84個(gè)氨基酸組成的可調(diào)節(jié)人體鈣、磷代謝的內(nèi)分泌激素，在MHD患者體內(nèi)明顯升高，易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[8]。研究發(fā)現(xiàn)，PTH分泌增加，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，造成纖維性骨炎、血管及軟組織鈣化，可極大地增加患者死亡率[9]。不同的血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者血PTH清除效果不同。HD是通過(guò)負(fù)壓原理將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)由透析器通過(guò)彌散原理進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到維持電解質(zhì)和酸堿平衡、清除代謝廢物的目的[10];HDF是由血液濾過(guò)和HD共同組成的一種將對(duì)流和彌散原理相結(jié)合的血液凈化技術(shù)，采用高通量透析器來(lái)增加中大分子毒素的清除，達(dá)到血液凈化的目的[11];HP指血液借助體外循環(huán)，通過(guò)特異性配體的吸附劑裝置清除血液中多種可能對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)，尤其是大分子毒素，從而達(dá)到血液凈化的目的[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組治療后6個(gè)月血清PTH水平、皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及肌無(wú)力發(fā)生率均低于治療前，且HDF組和HD+HP組血清PTH水平、皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及肌無(wú)力發(fā)生率均低于HD組，PTH清除率均高于HD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因可能是血液灌流裝置中采用的吸附劑成分（主要為丙烯酸水凝膠包裹活性炭、白蛋白火棉膠包裹活性炭、醋酸纖維包裹活性炭）不僅可以極大提高透析過(guò)程的排廢效率，同時(shí)吸附劑中包裹了較多可有效改善體液酸堿度的離子，灌流后可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持體液酸堿平衡[13-14]。同時(shí)，可顯著改善循環(huán)系統(tǒng)功能[15]。常規(guī)HD利用彌散原理可清除低于500 KD分子量的小分子物質(zhì)，但PTH分子量遠(yuǎn)大于500 KD，清除效果差，極易在體內(nèi)堆積[16]。

綜上所述，HDF與HD+HP治療可改善MHD患者血清PTH水平，降低皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及肌無(wú)力等并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-09-04） （本文編輯：李盈）