樊保良 王靜 邵雨雙 李陽 廉飛玥 張勁松 秦宇

隨著社會醫(yī)療水平和人民生活水平的提高，白內(nèi)障患者對白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量以及脫鏡率的要求越來越高[1]。多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lenses,MFIOL)的誕生極大地提高了脫鏡率，但由于MFIOL結(jié)構(gòu)的特殊性，患者瞳孔大小、光學(xué)傾角等使用參數(shù)對其成像質(zhì)量的影響大于對單焦點(diǎn)人工晶狀體的影響，其選配的難度要遠(yuǎn)大于單焦點(diǎn)人工晶狀體。如果白內(nèi)障術(shù)前不能根據(jù)患者情況選配合適的MFIOL，不僅不能提高遠(yuǎn)近視力，反而會出現(xiàn)對比敏感度下降、眩光和光暈等視覺干擾情況，影響手術(shù)效果。因此，根據(jù)患者的實(shí)際條件合理地選擇MFIOL顯得非常重要[1]。目前臨床上使用的Lenstar LS900測量儀和iTrace視覺功能分析儀可以測量多個生物學(xué)數(shù)據(jù)，包括角膜中央厚度、角膜曲率、角膜水平直徑、眼軸長度、視軸偏心距等9個數(shù)據(jù)，為MFIOL的選擇提供了一定的參考依據(jù)。本研究旨在對比兩種儀器所測量的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前Kappa角與Alpha角的差異性與一致性，為臨床應(yīng)用提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科2017年12月至2018年6月擬行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者55例(59眼)。其中男26例(27眼)、女29例(32眼)，年齡47～80(65.87±8.13)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡相關(guān)性白內(nèi)障、核硬度為Ⅱ～Ⅲ級、固視良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部外傷和手術(shù)史、角膜疾病、斜視、眼球震顫、虹膜疾病、青光眼和玻璃體視網(wǎng)膜等眼部疾病。

1.2 檢查方法術(shù)前采用Lenstar LS900人工晶狀體度數(shù)測量儀(Haag-Streit，德國)和iTrace視覺功能分析儀(Tracey Technologies，美國)，分別測量 Kappa角、Alpha角，記錄光軸與瞳孔軸在角膜頂點(diǎn)平面分解的X軸值與Y軸值。操作方法：囑患者下頜置于下頜托上，額部貼緊額托。調(diào)整位置使患者外眥與水平標(biāo)線保持同一高度。囑患者睜大雙眼(如患者眼瞼遮擋，未能完全暴露被檢查眼，臨床眼科醫(yī)師用手輕輕扒開眼瞼)，遮蓋非被檢查眼，被檢查眼注視儀器中閃爍的紅色視標(biāo)。Lenstar LS900檢查方法：檢查者按標(biāo)準(zhǔn)操作步驟進(jìn)行，待調(diào)焦光圈最小時(shí)進(jìn)行測量。手動調(diào)節(jié)瞳孔緣光圈與角膜緣光圈，調(diào)節(jié)3次記錄數(shù)據(jù)。iTrace檢查方法：檢查者按標(biāo)準(zhǔn)操作步驟進(jìn)行，待虹膜紋理最清晰，角膜中心、紅光點(diǎn)、白光點(diǎn)重合時(shí)自動或手動測量。手動調(diào)節(jié)瞳孔緣光圈與角膜緣光圈，調(diào)節(jié)3次記錄數(shù)據(jù)。兩種檢查方法均由同一名操作熟練的醫(yī)師在同等暗室條件下完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0和MedCalc15.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。所有參數(shù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩種儀器測量的連續(xù)性數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩種儀器所測數(shù)據(jù)間的對比采用配對t檢驗(yàn)，一致性比較采用Bland-Altman檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Lenstar LS900與iTrace兩種儀器測量結(jié)果比較Lenstar LS900與iTrace測量的Kappa角、Alpha角、瞳孔直徑、角膜水平直徑(白到白，WTW)、X軸Kappa角、Y軸Kappa角、X軸Alpha角、Y軸Alpha角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1和表2。

表1 兩種儀器測量的Kappa角、Alpha角、瞳孔直徑、白到白的比較

(n=59)

表2 兩種儀器測量的X軸、Y軸Kappa角和Alpha角比較

(n=59)

2.2 Lenstar LS900 與 iTrace測量一致性的比較Bland-Altman圖顯示，兩種儀器測量的Kappa角、Alpha角的95%一致性界限(limits of agreement，LoA)分別為0.21～-0.17、0.14～-0.23。兩種儀器測量的Kappa角與Alpha角分別有95%(56/59)、96%(57/59)的點(diǎn)在 95%LoA 以內(nèi)，差值的均數(shù)分別為 0.02、-0.04；見圖1和圖2。X軸(KX)、Y軸(KY)的Kappa角95%LoA分別為0.24～-0.25、0.23～-0.20，分別有95%(56/59)、95%(56/59)的點(diǎn)在 95%LoA 以內(nèi)，差值的均數(shù)分別為-0.01、0.02；見圖3和圖4。X軸(AX)、Y軸(AY)的Alpha角95%LoA分別為0.30～-0.29、0.27～-0.41，分別有98%(58/59)、95%(56/59)的點(diǎn)在95%LoA 以內(nèi)，差值的均數(shù)分別為-0.00、0.07；見圖5和圖6。

圖1 兩種儀器測量的Kappa角比較 圖2 兩種儀器測量的Alpha角比較

圖3 兩種儀器測量的X軸Kappa角比較 圖4 兩種儀器測量的Y軸Kappa角比較

圖5 兩種儀器測量的X軸Alpha角比較 圖6 兩種儀器測量的Y軸Alpha角比較

3 討論

隨著醫(yī)療水平和人民生活水平的提高，白內(nèi)障患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求越來越高，眼科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)也越來越大。對比敏感度下降、眩光、光暈等視覺質(zhì)量問題是影響MFIOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量的主要問題，極大影響了患者的滿意度，患者支付高額的費(fèi)用卻沒有得到滿意的效果，很容易造成醫(yī)患糾紛。該不該植入MFIOL、能不能植入MFIOL、植入哪種MFIOL是白內(nèi)障眼科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)該慎重考慮的問題。

Kappa角為瞳孔中線與視軸(注視目標(biāo)與黃斑中心凹連線)的夾角。用點(diǎn)光源照射角膜時(shí)，反光點(diǎn)位于瞳孔中央，為瞳孔中線與視軸重合，即零Kappa角；反光點(diǎn)位于瞳孔中心鼻側(cè)，給人以輕度外斜的印象，此為陽性Kappa角(正Kappa角)。反光點(diǎn)位于瞳孔中線顳側(cè)，為陰性Kappa角(負(fù)Kappa角)，給人以內(nèi)斜視的錯覺。正常人為5°左右的正Kappa角。

Alpha角為光軸與視軸的夾角，產(chǎn)生的原因可能與晶狀體的偏斜、眼球的旋轉(zhuǎn)有關(guān)[2]，由于角膜緣與晶狀體囊袋具有相同的胚胎學(xué)起源，可認(rèn)為角膜緣中心能夠替代晶狀體囊袋中心。所以白內(nèi)障術(shù)前測量Alpha角可以評估術(shù)后人工晶狀體中心與視軸的偏心距離，目前可根據(jù)不同原理測量Alpha角，但結(jié)果存在差異，公認(rèn)的測量方法是Tscheming法[3]。

Kappa角與Alpha角的測量對MFIOL植入術(shù)適應(yīng)證的選擇有重要的指導(dǎo)意義，常被作為重要的篩查及評估指標(biāo)。高Kappa角意味著fovea-centric射線會通過接近晶狀體環(huán)的邊緣，而不是通過瞳孔區(qū)中心和晶狀體的中心[4]，患者術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重的眩光、光暈，導(dǎo)致視覺質(zhì)量的下降。利用Kappa角調(diào)整MFIOL的位置可能有助于減少眩光和光環(huán)。人工晶狀體的傾斜和偏中心可影響術(shù)后離焦和散光等屈光狀態(tài)和波前像差，使得影像的周邊部分在視網(wǎng)膜上不能成像，導(dǎo)致眩光、散光、視物暈輪及單眼復(fù)視等癥狀，從而干擾雙眼視功能，影響術(shù)后最佳矯正視力。隨著術(shù)后時(shí)間的推移，嚴(yán)重者還會造成人工晶狀體夾持，引起疼痛、畏光等[5]。Moshirfar等[6]提出可以在植入MIOL時(shí)，故意將人工晶狀體偏向視軸裝入囊袋，并且通過固定人工晶狀體的襻來保證晶狀體和視軸的位置，從而減少視覺不良癥狀的發(fā)生，有學(xué)者提出[7]，如果Kappa角大于人工晶狀體直徑的1/2，則不能植入MFIOL，如果Kappa角>0.4 mm，則不宜使用ReSTOR MFIOL，如果Kappa角>0.5 mm，則不宜使用Tecnis MFIOL[8]。

如果患者術(shù)后晶狀體中心偏離視軸，就會導(dǎo)致患者從人工晶狀體的衍射環(huán)進(jìn)行固視，從而產(chǎn)生術(shù)后高階像差，降低視覺質(zhì)量，因此有研究建議，當(dāng)Alpha角過大時(shí)則不適合植入MFIOL[9]。若Alpha角≥0.5 mm，不適合植入MFIOL，若Alpha角≤0.3 mm，術(shù)后人工晶狀體的中心光學(xué)區(qū)域會接近視軸，不會造成更多的高階像差。

目前臨床上測量Alpha角的儀器有Lenstar LS900與iTrace兩種儀器。而測量Kappa角的儀器除了上述兩種儀器外，還有Pentaeam眼前節(jié)分析儀、Topolyzer角膜地形圖儀、Orbscan II角膜地形圖、視野計(jì)等。iTrace視覺功能分析儀應(yīng)用一種點(diǎn)挨點(diǎn)的基線通過瞳孔來測量整個眼睛的屈光率，從而生成對應(yīng)的屈光地形圖。光源直接進(jìn)入眼內(nèi)并聚焦在視網(wǎng)膜上，而后又從視網(wǎng)膜的表面反射回來并通過瞳孔透出眼外形成一個第二光源。iTrace 實(shí)際上是分析入射光源和反射產(chǎn)生的第二光源。iTrace 應(yīng)用窄帶光束的基本原則是在點(diǎn)挨點(diǎn)的基線上追蹤測量眼球的屈光率。每次測定瞳孔內(nèi)一點(diǎn)的單純性對于Tracey系統(tǒng)是唯一的，而且iTrace視覺功能分析儀具有較好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[10]。Lenstar LS900為無創(chuàng)、非接觸性O(shè)LCR(光學(xué)低相干反射測量技術(shù))光學(xué)生物測量儀，利用低相干光反射的原理，采用激光二極管發(fā)射出波長為820 nm的單束光源，沿著視軸方向一次測量同時(shí)得出角膜中央厚度、角膜曲率、角膜水平直徑、眼軸長度、視軸偏心距等9個數(shù)值。iTrace 視覺功能分析儀既可以直接測量Kappa角與Alpha角，也可以測量以瞳孔為中心的視軸偏心距、以虹膜為中心的視軸偏心距并用X軸、Y軸表示。Lenstar LS900則僅測量視軸偏心距并以X軸、Y軸表示。本研究收集X軸、Y軸坐標(biāo)，通過計(jì)算得出視軸偏心距，分別比較2種儀器測量的X軸、Y軸、視軸偏心距、瞳孔直徑、角膜水平直徑。

瞳孔直徑與白到白是影響Kappa角與Alpha角測量的重要因素。本研究為保證兩種儀器測量瞳孔直徑與白到白的一致性，測量時(shí)采用相同的暗室環(huán)境，用手盡量將患者的眼瞼扒開，以保證充分暴露角膜緣，結(jié)果顯示，Lenstar LS900測量的瞳孔直徑為(4.101±0.773)mm、白到白為(10.848±0.467)mm，與iTrace測量的瞳孔直徑[(4.103±0.797)mm]、白到白[(10.837±0.475)mm]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。本研究直接收集的數(shù)據(jù)X軸、Y軸比較結(jié)果顯示，Lenstar LS900測量儀測量的Kappa角X軸均值為(0.016±0.225)mm，Kappa角Y軸均值為(0.105±0.185)mm,Alpha角X軸均值為(0.010±0.353)mm,Alpha角Y軸均值為(0.042±0.195)mm。iTrace視覺功能分析儀測量的Kappa角X軸均值為(0.022±0.233)mm,Kappa角Y軸均值為(0.091±0.172)mm,Alpha角X軸均值為(0.006±0.345)mm,Alpha角Y軸均值為(0.029±0.112)mm,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，兩種儀器的一致性良好。

iTrace測量的Kappa角視軸偏心距[(0.296±0.131)mm]略大于Lenstar LS900的Kappa角視軸偏心距[(0.270±0.128)mm]，而iTrace測量的Alpha角視軸偏心距[(0.338±0.121)mm]略小于Lenstar LS900的Alpha角視軸偏心距[(0.349±0.128)mm]，分析其原因可能有：(1)兩種儀器測量原理不同，Lenstar LS900是利用光學(xué)原理直接測量，iTrace視覺功能分析儀是利用像差原理間接測量；(2)收集數(shù)據(jù)時(shí)造成的誤差，在收集數(shù)據(jù)時(shí)需要手動描繪瞳孔與角膜的邊緣；(3)樣本量較小。兩種儀器測量的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且一致性良好。提示理論上兩種儀器測量的視軸偏心距可以相互替換，那么可以認(rèn)為測量的Kappa角與Alpha角也可以相互替換。

Lenstar LS900與iTrace兩種儀器為新型的眼科生物測量儀，在臨床應(yīng)用非常廣泛。兩種儀器測量年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前Kappa角與Alpha角的一致性良好，均可為屈光性人工晶狀體的選擇提供一定的參考依據(jù)。