葉惠紅 胡珊珊 陳德玲 湯麗平重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(400016)

背景：糞菌移植(FMT)是一種針對腸道微生物的治療手段，近年開始用于治療克羅恩病(CD)，但其療效和安全性尚未明確。目的：系統(tǒng)評價FMT對CD的療效和安全性。方法：系統(tǒng)檢索Embase、Medline(via PubMed)、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中應(yīng)用FMT治療CD患者的相關(guān)研究，檢索時限均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月1日。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并采用MINORS評估研究質(zhì)量。應(yīng)用RevMan 5.3軟件對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入7篇研究、256例CD患者。Meta分析結(jié)果顯示FMT對CD患者的應(yīng)答率為72%(95% CI: 0.66～0.77)，緩解率為60%(95% CI: 0.51～0.69)。常見不良反應(yīng)包括腹痛、腹瀉、腹脹等，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：FMT治療CD的有效性和安全性較高，但未來仍需更多的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

作為一種病因尚未明確的腸道炎癥性疾病，克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是由于遺傳易感性、環(huán)境和腸道菌群改變的相互作用導(dǎo)致了先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而破壞了宿主的微生物平衡所致[1-2]。多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為CD患者需接受長期藥物治療，但長期使用硫唑嘌呤和生物制劑等會使機(jī)體發(fā)生感染和惡性并發(fā)癥的風(fēng)險增加[1]。Zhang等[3]采用糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)經(jīng)消化道成功治療1例重度CD患者，這為CD的治療提供了新的思路。FMT是一種將健康捐贈者的糞便放入另一例患者腸道的手術(shù)。其是基于微生物代謝原理，通過調(diào)節(jié)患者紊亂的菌群以達(dá)到治療的效果。患者可通過不同的途徑或方式如結(jié)腸鏡、食管、灌腸或膠囊劑型將少量液化和過濾過的糞便植入病變部位從而進(jìn)行疾病治療[4]。目前FMT治療復(fù)發(fā)性和難治性艱難梭菌感染(CDI)的有效性和安全性已得到大量研究證實(shí)[5-6]。此外，F(xiàn)MT對與腸道菌群改變有關(guān)的其他疾病如潰瘍性結(jié)腸炎亦有一定的療效[7]。然而FMT治療CD患者的有效性和安全性仍存在爭議。本研究通過整合國內(nèi)外可獲得的相關(guān)文獻(xiàn)，對FMT治療CD的療效和安全性進(jìn)行meta分析，從而為臨床上FMT治療CD提供循證依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索Embase、Medline(via PubMed)、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中FMT治療CD的相關(guān)文獻(xiàn)。同時采用Google Scholar、百度學(xué)術(shù)等搜索引擎進(jìn)行補(bǔ)充檢索，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)并手動檢索灰色文獻(xiàn)和會議論文集，檢索時間均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月1日。檢索策略采用主題詞和自由詞的組合并用布爾邏輯運(yùn)算符連接進(jìn)行檢索。英文檢索關(guān)鍵詞：Fecal microbiota transplantation, FMT, Fecal transplantation, Fecal bacteriotherapy, Intestinal microbiota transplantation, inflammatory bowel disease, IBD, Crohn’s disease, CD, ulcerative colitis, UC；中文檢索關(guān)鍵詞：糞菌移植、糞便移植、糞菌治療、腸菌移植、腸微生態(tài)移植、炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、非RCT、案例系列研究和其他能提供關(guān)鍵信息的會議摘要或論文；②研究對象：明確診斷為CD的患者(通過臨床或內(nèi)鏡結(jié)果確診[1])，不限種族、地域和性別；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組以FMT為主要的治療手段，以抗菌藥物或激素或免疫抑制劑進(jìn)行預(yù)處理的相關(guān)文獻(xiàn)也予以納入；④結(jié)局指標(biāo)：基于FMT后患者的臨床癥狀和內(nèi)鏡下表現(xiàn)，取得臨床應(yīng)答和臨床緩解例數(shù)和安全性報告。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：合并CDI感染的CD患者、非CD患者、妊娠婦女、未接受FMT的患者、合并自身免疫病、血液系統(tǒng)疾病以及其他嚴(yán)重心血管疾病等對治療有影響的相關(guān)疾??；②研究類型：同一中心的重復(fù)研究、不能提供相關(guān)信息的研究。

三、文獻(xiàn)篩選與資料提取

采用EndNote X8軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，基于文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，而后對潛在被納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀篩選。文獻(xiàn)篩選和資料提取由兩名研究者獨(dú)立完成并進(jìn)行交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者進(jìn)行判定。提取內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)及其作者、研究類型、研究對象及其病情嚴(yán)重程度、年齡、總樣本量、臨床應(yīng)答例數(shù)、臨床緩解例數(shù)、供體類型、移植前預(yù)處理、移植路徑、糞菌種類、最長隨訪時長以及不良反應(yīng)。

四、納入研究的質(zhì)量評價

由兩名研究者基于MINORS (methodological index for non-randomized studies)質(zhì)量評價工具[8]，對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，具體指標(biāo)為：①明確給出了研究目的；②納入患者的連貫性；③預(yù)期數(shù)據(jù)的收集；④終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)胤从逞芯磕康模虎萁K點(diǎn)指標(biāo)評價的客觀性；⑥隨訪時間是否充分；⑦失訪率低于5%；⑧是否估算了樣本量。項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，未報告；1分，報告但不充分；2分，報告且充分，非RCT的理想分?jǐn)?shù)為16分。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)2 434篇，經(jīng)軟件剔重后剩余2 106篇。基于文題和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共2 003篇，剩余103篇文獻(xiàn)經(jīng)全文閱讀后(排除實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價、綜述、案例分析和未提供詳細(xì)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，排除因發(fā)生不良反應(yīng)提前終止隨訪的文獻(xiàn))，最終納入7篇單臂研究[10-16]。

二、納入研究的基本特征

7篇單臂試驗(yàn)共納入256例CD患者，均采用內(nèi)鏡經(jīng)上消化道或下消化道將新鮮糞菌或冰凍糞菌移植至胃腸道，具體特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

MINORS質(zhì)量評價結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)中有關(guān)終點(diǎn)指標(biāo)評價的客觀性以及是否估算了樣本量的報道信息較不充分，總評分為12～14分。

三、FMT對CD患者的總療效分析

對納入研究的隨訪1個月時的臨床應(yīng)答和臨床緩解進(jìn)行分析。臨床應(yīng)答的各研究之間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示FMT可誘導(dǎo)CD患者臨床應(yīng)答(OR=2.57, 95% CI: 1.95～3.40；圖1)；臨床緩解的各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示FMT可誘導(dǎo)CD患者臨床緩解(OR=1.50, 95% CI: 1.03～2.18；圖2)。轉(zhuǎn)換后，F(xiàn)MT對CD臨床應(yīng)答率和臨床緩解率分別為72%(95% CI: 0.66～0.77)和60%(95% CI: 0.51～0.69)。

圖1 FMT對CD患者臨床應(yīng)答的meta分析

圖2 FMT對CD患者臨床緩解的meta分析

四、亞組分析

1. 年齡：將CD患者分為未成年組、成年組。結(jié)果顯示FMT可誘導(dǎo)成年CD患者的臨床應(yīng)答(OR=2.60, 95% CI: 1.77～2.83；圖3)和臨床緩解(OR=1.51, 95% CI: 1.07～2.13；圖4)。經(jīng)轉(zhuǎn)換后，F(xiàn)MT誘導(dǎo)成年患者的臨床應(yīng)答率為72%(95% CI: 0.64～0.74)，臨床緩解率為60%(95% CI: 0.52～0.68)。FMT并不能誘導(dǎo)未成年組患者的臨床應(yīng)答和緩解(圖3-4)。

圖3 FMT對不同年齡的CD患者臨床應(yīng)答的meta分析

圖4 FMT對不同年齡的CD患者臨床緩解的meta分析

2. 糞菌種類：根據(jù)糞菌種類不同分為新鮮糞菌組和冰凍糞菌組。新鮮糞菌組可誘導(dǎo)CD患者臨床應(yīng)答(OR=2.74, 95% CI: 1.60～4.71；圖5)，冰凍糞菌組可誘導(dǎo)臨床應(yīng)答(OR=2.64, 95% CI: 1.35～5.19；圖5)，但兩者均不能誘導(dǎo)CD患者的臨床緩解(圖6)。經(jīng)轉(zhuǎn)換后，新鮮糞菌誘導(dǎo)CD患者的臨床應(yīng)答率為73%(95% CI:0.62～0.82)，冰凍糞菌為73%(95% CI: 0.57～0.84)。

圖5 不同糞菌對CD患者臨床應(yīng)答的meta分析

圖6 不同糞菌對CD患者臨床緩解的meta分析

五、接受FMT前的藥物預(yù)處理

三項(xiàng)研究的CD患者在接受FMT前連續(xù)3 d以上使用藥物進(jìn)行預(yù)處理[11,14,16]。藥物預(yù)處理可誘導(dǎo)CD的臨床應(yīng)答(OR=3.29, 95% CI: 1.62～6.68)；經(jīng)轉(zhuǎn)換后，臨床應(yīng)答率為76%(95% CI: 0.62～0.86)。但藥物預(yù)處理并不能誘導(dǎo)CD的臨床緩解(OR=1.54, 95% CI: 0.54～4.43)。三項(xiàng)研究的CD患者在FMT前未使用藥物或提前停止用使用藥物[10,12-13]，無藥物預(yù)處理可誘導(dǎo)CD的臨床應(yīng)答(OR=2.56, 95% CI: 1.10～5.97)，經(jīng)轉(zhuǎn)換后，臨床應(yīng)答率為71%(95% CI: 0.52～0.86)；但并不能誘導(dǎo)CD的臨床緩解(OR=1.58, 95% CI: 0.77～3.23)。

六、不良反應(yīng)

接受FMT后，不良反應(yīng)以輕至中度的消化道臨床癥狀為主，如腹痛、腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、反流、便血等，3例發(fā)生過敏反應(yīng)，移植路徑相關(guān)的不良反應(yīng)3例，其中蕁麻疹2例[11-13]、帶狀皰疹、鼻漏、咽喉疼痛、肛門疼痛各1例[11-13,15]，1例考慮為與FMT無關(guān)的自發(fā)性穿孔[13]。上述不良反應(yīng)均可自行緩解或通過藥物治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生與FMT相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

討 論

1989年Borody等[17]首次應(yīng)用FMT治療CD患者并取得了一定的療效。2014年，Gordon等[18]報道了1例重度CD患者經(jīng)FMT治療3個月后獲得臨床癥狀緩解。2014年，Kao等[19]以FMT治療1例頑固型CD患者后取得了臨床、內(nèi)鏡和組織學(xué)緩解。多個FMT治療有效的案例為CD的治療提供了新的思路。有關(guān)FMT治療CD的臨床試驗(yàn)逐漸增多，但由于缺乏高質(zhì)量RCT對其進(jìn)行論證，F(xiàn)MT暫未被納入對CD患者的治療指南中。本研究系統(tǒng)檢索了有關(guān)FMT對CD患者干預(yù)的文獻(xiàn)，最終納入7篇單臂試驗(yàn)，對其進(jìn)行信息和數(shù)據(jù)提取并合并分析，采用MINORS進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。結(jié)果顯示FMT對CD患者具有一定的療效和安全性。

鑒于當(dāng)前FMT治療CD的相關(guān)研究數(shù)量較少，各方面證據(jù)質(zhì)量的相對不足以及研究方法的差異性，導(dǎo)致合并文獻(xiàn)的結(jié)果不可靠，且未有研究針對FMT治療CD的長期緩解率進(jìn)行評估。因此，F(xiàn)MT對CD的療效和安全性需謹(jǐn)慎分析，未來需開展更多高質(zhì)量的臨床RCT，為制定更科學(xué)有效的移植途徑、頻率、量以及制備等個性化的治療方案提供依據(jù)[20-21]。

影響FMT療效和安全性的潛在因素包括給藥方式、糞菌種類、糞菌捐贈者的來源與篩選、FMT頻率、FMT前預(yù)處理等[22]。根據(jù)給藥方式不同，Yang等[16]將患者分為胃鏡組和結(jié)腸鏡組，結(jié)果顯示兩組應(yīng)答率和緩解率無明顯差異。新鮮的糞便可在供體產(chǎn)生后的6 h內(nèi)進(jìn)行規(guī)范的洗滌處理后給予移植或冰凍待用[22]。本研究結(jié)果顯示，冰凍糞菌與新鮮糞菌誘導(dǎo)CD患者的實(shí)際應(yīng)答率無明顯差異。同時，F(xiàn)MT可誘導(dǎo)成年CD患者的臨床應(yīng)答和緩解。而有研究[23]發(fā)現(xiàn)FMT在年齡較低患者中的療效更佳。但目前尚無定論表明輸注方式、糞菌種類和年齡對FMT治療CD患者的影響。此外，F(xiàn)MT的供體來源一直存在爭議。目前多數(shù)研究認(rèn)為親屬是FMT捐獻(xiàn)者的最佳來源，原因在于受體與親屬之間微生物種類的相似性以及受體與配偶共有的環(huán)境風(fēng)險因素使受體黏膜免疫系統(tǒng)的適應(yīng)性免疫可能對供體微生物群表現(xiàn)出更強(qiáng)的耐受性，可將感染風(fēng)險降到最低[24]。

本研究中，CD患者接受FMT后發(fā)生的不良反應(yīng)較少，且多數(shù)經(jīng)治療后可緩解，未發(fā)現(xiàn)重度不良反應(yīng)。雖然多數(shù)研究顯示FMT相關(guān)的不良反應(yīng)為短期的輕中度不良反應(yīng)，但亦可見FMT相關(guān)的重度不良反應(yīng)的研究，如Gutin等[25]的研究發(fā)現(xiàn)2例CD患者接受FMT后出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹痛、腹瀉。目前有關(guān)FMT治療CD的長期安全性的數(shù)據(jù)較少，仍存在爭議。

總之，鑒于目前還缺乏FMT對CD患者療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評估的研究，基于廣泛的數(shù)據(jù)庫檢索，本研究通過納入7篇單臂試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT對CD患者具有一定的臨床療效和安全價值，為后續(xù)臨床應(yīng)用提供了一定的循證支撐。但本研究具有以下局限性：首先，本研究所納入的研究對象多為成人，兒童、青少年患者較少，所得出的結(jié)論暫不能推廣至所有年齡層次的人群。其次，本文僅納入7篇無對照組的單臂試驗(yàn)，且納入研究的數(shù)量較少，各研究間的樣本量相差較大，不同研究之間術(shù)前預(yù)處理、供體選擇以及給藥途徑、合并用藥等多個變量并不一致，不同研究之間在基線的同質(zhì)性上差異較大，易對后續(xù)合并分析的結(jié)果造成異質(zhì)性突出的問題，進(jìn)而降低了本研究結(jié)論的可靠性。最后，所納入的單臂研究的質(zhì)量對于本研究后續(xù)證據(jù)的穩(wěn)定性造成一定程度的偏倚，由于缺乏高質(zhì)量的關(guān)于FMT對CD患者的RCT，基于有限的單臂組別不能有效地判定FMT是否具有可觀的有效性和安全性，所得證據(jù)僅能在有限條件下證實(shí)FMT對CD患者單一的有效性。因此，未來應(yīng)進(jìn)一步開展大樣本RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。