姜超喻 邵麗華 陳 剛 管文賢南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科(210008)

結(jié)腸憩室是指結(jié)腸黏膜疝出形成的囊狀結(jié)構(gòu)，憩室開口被堵塞、內(nèi)容物無法排出時(shí)可繼發(fā)炎癥反應(yīng)，即結(jié)腸憩室炎，并導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。憩室的發(fā)生主要與患者的飲食結(jié)構(gòu)(低膳食纖維飲食)、年齡以及腸道內(nèi)環(huán)境紊亂等因素有關(guān)。結(jié)腸憩室目前常用的檢查手段有CT、結(jié)腸鏡、MRI和超聲檢查[1]。憩室炎的治療方式包括藥物治療和手術(shù)治療。本文總結(jié)2例結(jié)腸憩室炎病例診斷過程中的疑難點(diǎn)和治療策略，為臨床疑似結(jié)腸腫瘤的結(jié)腸憩室炎的診斷和治療提供參考。

病例1：患者男性，66歲，因排便習(xí)慣改變、次數(shù)增多，偶有腹痛、腹脹等不適半月余于外院就診，結(jié)腸鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)。本次就診前腹痛、腹脹癥狀加重3 d，并出現(xiàn)肛門排氣排便減少，至南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診外科就診。體格檢查心、肺、腹部未見明顯異常。自訴高血壓病史。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、傳染病10項(xiàng)、生化全套、免疫常規(guī)、消化道腫瘤標(biāo)志物、糞常規(guī)均無明顯異常。急診CT檢查：乙狀結(jié)腸和直腸占位，腸壁增厚，周圍脂肪組織密度稍增高，有滲出、浸潤(rùn)表現(xiàn)(圖1A)。考慮結(jié)腸惡性腫瘤伴梗阻可能，急診收治入院，擬行急診手術(shù)。入院后科內(nèi)病例討論認(rèn)為患者近期外院結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常，惡性腫瘤依據(jù)不充分；腸梗阻為不完全性，無明顯腹膜炎體征以及感染性休克等癥狀，不排除腸管炎癥水腫等其他原因?qū)е虏煌耆阅c梗阻的可能。考慮CT檢查見占位性病變，但性質(zhì)不明，入院臨床診斷為：乙狀結(jié)腸占位性質(zhì)待查，無急診手術(shù)指征，暫行保守治療，密切觀察病情變化，待明確診斷后再制訂后續(xù)治療方案。入院后予禁食、補(bǔ)液、灌腸等保守治療，梗阻癥狀緩解。結(jié)腸鏡檢查：(直腸距肛門7 cm至直腸乙狀結(jié)腸交界處)見占位性病變，表面有滲出，質(zhì)脆，邊界清，占腸腔一周，腸管稍縮窄(圖1B)?；顧z病理：慢性活動(dòng)性腸炎伴肉芽組織增生，部分黏膜示增生性息肉?？紤]結(jié)腸鏡下所見與結(jié)腸惡性腫瘤高度相似，故再次行結(jié)腸鏡檢查，并取黏膜活檢，仍未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤組織。綜合分析病史、CT影像、結(jié)腸鏡下表現(xiàn)、消化道腫瘤標(biāo)志物以及活檢病理檢查結(jié)果，盡管影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查提示占位性病灶，但病理結(jié)果為炎性病變，結(jié)腸惡性腫瘤依據(jù)不足，無法排除結(jié)腸炎性疾病所致的腸壁水腫，故繼續(xù)予保守治療(頭孢他啶、奧硝唑、口服石蠟油等)。1周后患者腹痛、腹脹癥狀消失，飲食、排便恢復(fù)良好。出院3個(gè)月后復(fù)查消化道造影，證實(shí)結(jié)腸多發(fā)憩室(圖1C)，綜合考慮后該例患者應(yīng)為結(jié)腸憩室炎。

A：急診CT檢查示直腸和乙狀結(jié)腸腸壁增厚，周圍脂肪組織密度稍增高，有滲出、浸潤(rùn)表現(xiàn)；B：入院后結(jié)腸鏡檢查示直腸乙狀結(jié)腸交界處占位性病變，表面有滲出，邊界清，占腸腔一周，腸管稍縮窄；C：出院3個(gè)月后消化道造影示結(jié)腸多發(fā)憩室圖1 病例1影像學(xué)和內(nèi)鏡表現(xiàn)

病例2：患者男性，83歲，因排便習(xí)慣改變，偶有腹痛、腹脹、肛門排氣排便減少等不適于外院就診，CT檢查示直腸和乙狀結(jié)腸腸壁增厚，乙狀結(jié)腸腸管周圍脂肪間隙密度增高，并有腹部膨隆、近端腸管充盈、遠(yuǎn)端腸管空虛等表現(xiàn)(圖2A)。進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查，可見(距肛門25～30 cm)側(cè)方黏膜增生、充血，覆蓋污穢和黏液(圖2B)?；顧z病理：(距肛門25～30 cm)黏膜明顯慢性炎伴息肉樣增生，必要時(shí)再次送活檢。至鼓樓醫(yī)院消化科就診。體格檢查心、肺、腹部未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、傳染病10項(xiàng)、生化全套、糞常規(guī)無明顯異常；血清消化道腫瘤標(biāo)志物中CA72-4 27.32 U/mL，其他腫瘤標(biāo)志物均正常。復(fù)查結(jié)腸鏡并予內(nèi)鏡超聲檢查，提示乙狀結(jié)腸浸潤(rùn)性病變?；顧z病理：(乙狀結(jié)腸)黏膜糜爛，炎性肉芽組織增生，目前惡性依據(jù)不充分，請(qǐng)結(jié)合臨床，緊密隨診。消化科醫(yī)師結(jié)合CT、內(nèi)鏡超聲、腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)果考慮結(jié)腸腫瘤，請(qǐng)普通外科會(huì)診評(píng)估外科手術(shù)指征。外科會(huì)診考慮患者為不完全性腸梗阻，無明顯腹膜炎體征和休克癥狀，可暫行保守治療。保守治療期間收集外院影像學(xué)資料，經(jīng)仔細(xì)閱片比對(duì)，考慮乙狀結(jié)腸憩室伴糞石嵌頓，診斷為乙狀結(jié)腸憩室炎，建議保守治療。經(jīng)對(duì)癥抗炎、補(bǔ)液、口服緩瀉劑等治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者腹瀉、腹痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，要求手術(shù)治療，收入鼓樓醫(yī)院普通外科。復(fù)查CT示直腸乙狀結(jié)腸交界處腸壁增厚，可見結(jié)腸憩室伴糞石嵌頓(圖2C)，遂行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中解剖手術(shù)標(biāo)本見乙狀結(jié)腸憩室，凸向漿膜面，大小為2.5 cm×2 cm×2 cm，其內(nèi)積糞(圖3)，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)腸憩室炎?；颊咝g(shù)后無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好，出院后電話隨訪，自訴癥狀未再發(fā)作。

A：外院CT檢查示直腸和乙狀結(jié)腸腸壁增厚，乙狀結(jié)腸腸管周圍脂肪間隙密度增高，近端腸管充盈、遠(yuǎn)端腸管空虛；B：外院結(jié)腸鏡檢查示距肛門25～30 cm側(cè)方黏膜增生、充血，覆蓋污穢和黏液；C：術(shù)前CT檢查示直腸乙狀結(jié)腸交界處腸壁增厚，可見結(jié)腸憩室伴糞石嵌頓圖2 病例2影像學(xué)和內(nèi)鏡表現(xiàn)

圖3 病例2手術(shù)切除標(biāo)本

討論：結(jié)腸憩室是結(jié)腸的局限性囊樣膨出，按發(fā)生機(jī)制可分為真性憩室和獲得性憩室兩種類型，前者是由結(jié)腸壁先天性全層薄弱所致，后者則是腸壁黏膜層和黏膜下層通過肌層薄弱區(qū)向外突出而形成[1]。老年人腸壁較薄弱，更易產(chǎn)生憩室，本文報(bào)道的2例患者均為老年男性。

多數(shù)結(jié)腸憩室患者無癥狀，但亦有部分患者因糞石嵌頓、感染、梗阻或穿孔而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，憩室炎為結(jié)腸憩室最常見的并發(fā)癥。臨床工作中，結(jié)腸憩室炎的診斷需結(jié)合發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果綜合判斷。其癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果與下述疾病類似，易發(fā)生誤診。①缺血性腸?。夯颊呖捎胁煌潭鹊母雇?、腹脹，CT檢查可見腸壁增厚、腸腔內(nèi)積液、積氣[2]，內(nèi)鏡下可見潰瘍糜爛病灶。②結(jié)腸管漿膜面可見憩室膨出，黏膜面可見憩室開口，憩室內(nèi)可捫及嵌頓糞石腸癌：患者多有排便習(xí)慣改變，發(fā)生梗阻時(shí)可有腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便等癥狀和體征，CT表現(xiàn)為腸壁增厚、腸腔狹窄、腸腔內(nèi)腫塊、周圍淋巴結(jié)腫大等[3-4]，內(nèi)鏡下可見占位性或潰瘍性病灶。本組2例患者CT檢查見局部結(jié)腸壁增厚，周圍脂肪組織密度輕微增高，結(jié)腸鏡下有類似結(jié)腸腫瘤的表現(xiàn)，且未檢及憩室開口，既往病史中均有排便習(xí)慣改變、不完全性腸梗阻表現(xiàn)，與結(jié)腸腫瘤高度相似。盡管內(nèi)鏡活檢病理未檢及腫瘤組織，但當(dāng)時(shí)接診醫(yī)師均考慮為取材局限所致，且病例2存在血清CA72-4(臨床常用消化道腫瘤標(biāo)志物[5])升高，也是在診斷過程中被誤判為結(jié)腸腫瘤的重要原因之一。

腹部增強(qiáng)CT是診斷結(jié)腸憩室炎的金標(biāo)準(zhǔn)。世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)在2020年更新版急性結(jié)腸憩室炎急診處理指南中闡述了CT在該病診斷和分級(jí)中的重要意義[6]。結(jié)腸憩室炎的CT影像學(xué)特征包括腸壁增厚、周圍脂肪組織密度增高等征象[4,7-11]。本文報(bào)道的2例患者均存在上述征象。結(jié)腸憩室炎局限于腸壁時(shí)，因未形成憩室周圍炎或周圍炎癥較輕，CT表現(xiàn)主要為腸壁對(duì)稱性增厚，可不顯示或僅有輕度周圍脂肪組織密度增高，類似于結(jié)腸癌的CT特征，此時(shí)如結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變，極易導(dǎo)致誤診。多位學(xué)者在文獻(xiàn)報(bào)道中指出部分結(jié)腸憩室炎患者的癥狀、體征以及內(nèi)鏡和CT表現(xiàn)與結(jié)腸腫瘤相似，應(yīng)注意鑒別[7,12-13]。

總結(jié)分析本文2例患者的診治全過程，對(duì)臨床工作中處理臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果與結(jié)腸腫瘤相似的結(jié)腸憩室炎有一定參考價(jià)值。此類患者的診斷難點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，患者可能存在腸梗阻、排便習(xí)慣改變等表現(xiàn)，如合并憩室出血還可出現(xiàn)血便，與結(jié)直腸腫瘤的臨床表現(xiàn)類似；第二，患者CT和結(jié)腸鏡檢查可見占位性病變特征，是導(dǎo)致接診醫(yī)師誤判的關(guān)鍵因素之一；第三，個(gè)別患者可能因炎癥等因素導(dǎo)致血清腫瘤標(biāo)志物升高，腫瘤標(biāo)志物升高如單獨(dú)出現(xiàn)，對(duì)接診醫(yī)師的判斷影響不大，但當(dāng)其與前兩項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，將有很大可能導(dǎo)致接診醫(yī)師錯(cuò)誤判斷。因此，對(duì)于內(nèi)鏡活檢病理未檢及腫瘤組織的患者，如其癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、CT影像學(xué)特征與結(jié)腸腫瘤高度相似甚至出現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物升高，應(yīng)格外警惕結(jié)腸憩室炎可能。

綜上所述，臨床上結(jié)腸憩室炎應(yīng)與結(jié)腸腫瘤相鑒別，診斷需依靠CT、結(jié)腸鏡、活檢病理并輔以血常規(guī)、糞常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)果，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病史綜合分析判斷。對(duì)于根據(jù)結(jié)腸鏡和CT檢查所見懷疑結(jié)腸腫瘤的患者，接診醫(yī)師首先應(yīng)仔細(xì)閱片，認(rèn)真分析，盡量避免因閱片不夠細(xì)致所致的誤診，對(duì)于把握不足的影像，可請(qǐng)示經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師共同診斷；其次，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注活檢病理，如無明確的腫瘤細(xì)胞學(xué)依據(jù)，需慎重考慮診斷和治療策略，必要時(shí)可重復(fù)活檢病理檢查；此外，采集病史時(shí)應(yīng)追溯本次就診前的相關(guān)檢查資料，通過比對(duì)本次檢查資料與既往資料，可避免部分誤診、誤治發(fā)生。