李丹 邵祥蕓 趙敏

失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，在中醫(yī)上稱為“不寐”“目不瞑”等，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[2]。中醫(yī)治療失眠的療效確切，但歷代醫(yī)家對(duì)于失眠的認(rèn)識(shí)角度不同，臨床辨證分型也紛繁復(fù)雜。證素是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下提煉出的證候診斷最小單元，可以靈活地組合成各種證候，反映疾病動(dòng)態(tài)演變的過程，又分為病位證素和病性證素兩大類別，故證素是辨證的核心和基礎(chǔ)[3]。本研究對(duì)近10年中醫(yī)藥治療失眠癥的文獻(xiàn)進(jìn)行收集、整理，并提取證素及中醫(yī)證候，加以統(tǒng)計(jì)分析，以探索失眠癥的證候要素及證素組合規(guī)律，為臨床認(rèn)識(shí)與實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中2009年1月至2018年12月有關(guān)中醫(yī)藥治療失眠癥的相關(guān)文獻(xiàn)，符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共計(jì)653篇。以每篇文獻(xiàn)中關(guān)于證型的描述作為一條記錄，經(jīng)過反復(fù)審核，最終符合要求317篇，規(guī)范證名后明確中醫(yī)證型44種。

1.2 檢索策略

將計(jì)算機(jī)檢索和手工查閱相結(jié)合，以“失眠”“不寐”“中醫(yī)”“證候”“證素”為主題詞進(jìn)行一次檢索，分別在檢索到的文章中以“中醫(yī)”或“證候”或“證型”“辨證”或“證素”為檢索詞進(jìn)行二次檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床辨證治療失眠癥的文獻(xiàn)；(2)具有明確關(guān)于失眠癥證候分型、證候的臨床特征癥狀(包括舌、脈)可完全或不完全具備。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)綜述性文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、理論分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類的文獻(xiàn)；(2)文章中患者癥狀與原發(fā)性失眠癥狀明顯不符者；(3)以其他病癥為主并夾雜失眠臨床表現(xiàn)的文獻(xiàn)；(4)重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容，僅取1篇，其余排除。

1.5 證候術(shù)語的規(guī)范

本研究基于文獻(xiàn)提取證型，差異較大且相似證型的別名較多，為了便于統(tǒng)計(jì)及分析，參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[5]規(guī)范常見的中醫(yī)證候，并對(duì)含義相同的證候類型進(jìn)行規(guī)范及合并，如“肝郁氣滯”“肝氣郁滯”“肝氣郁結(jié)”統(tǒng)一為“肝郁氣滯”。對(duì)于以上2種標(biāo)準(zhǔn)中沒有敘述又不便于規(guī)范的證型，按原文獻(xiàn)予以保留。

1.6 基本證素提取

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[5]、《證素辨證學(xué)》[6]提取文獻(xiàn)中復(fù)合證候，分解為病位和病性類證候要素兩類，如腎陽虛證拆分為腎、陽虛，肝血虧虛證拆分為肝、血虛。如遇到不一致時(shí)課題組討論解決或保留其原有證素。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel錄入數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析。

2 結(jié)果

2.1 證候類型分布

以每篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證候類型頻次作為計(jì)算依據(jù)，符合要求317篇，整理后得到規(guī)范證名共44種，對(duì)每一證候出現(xiàn)的頻次及其在證候總頻次中所占百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，排在前6位的證候頻率由高至低依次為心脾兩虛證、痰熱內(nèi)擾證、肝郁化火證、陰虛火旺證、心腎不交證。見表1。

2.2 證素分布情況

文獻(xiàn)中提取證素16個(gè)，其中病性證素10個(gè)，病位證素6個(gè)。病性證素總頻次548次，其中以熱(火)、氣虛、血虛、陰虛、痰岀現(xiàn)頻次較高；病位證素總頻次350次，以肝、心、脾、腎多見。見表2、3。

2.3 證素組合規(guī)律

失眠癥文獻(xiàn)中，關(guān)于證素組合規(guī)律有4種。其中，兩證素、三證素、四證素組合的最多，其頻率分布分別為47.95%、20.05%、31.23%。見表4。

表1 317篇失眠癥文獻(xiàn)提取的中醫(yī)證候分布情況(證候頻次出現(xiàn)1～2次不詳盡列出)

2.4 單一病性證素與病位證素組合分布情況

在單一病性證素中，熱(火)51.14%(45/88)所占頻率最高，其次氣虛為14.77%(13/88)、血虛14.77%(13/88)、陰虛13.64%(12/88)。熱(火)對(duì)應(yīng)的病位證素是肝，氣虛對(duì)應(yīng)的病位證素主要是心、膽，血虛對(duì)應(yīng)的病位證素主要是肝。見表5。

表2 失眠癥病性證素分布情況

表3 失眠癥病位性證素分布情況

2.5 兩病性證素與病位證素組合分布情況

在兩病性組合時(shí)，氣虛+血虛27.75%(63/227)出現(xiàn)的頻率最高，其次為熱(火)+痰21.15%(48/227)、熱(火)+陰虛15.86%(36/227)。氣虛+血虛組合的主要的病位證素在心、脾，熱(火)+痰、熱(火)+陰虛主要體現(xiàn)為病性因素。見表6。

3 討論

中醫(yī)藥文獻(xiàn)中關(guān)于失眠癥病因病機(jī)的記載雖多，但主要由于飲食、情志、勞倦、稟賦不足等原因引起機(jī)體陰陽失交、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、臟腑功能失和而致?！鹅`樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！闭f明只有營(yíng)衛(wèi)、陰陽調(diào)和，睡眠才能正常，相反營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽失交必然影響睡眠而致不寐。臟腑氣機(jī)紊亂是臟腑功能失調(diào)的根本原因，臟腑氣機(jī)升降相宜則陰陽調(diào)和，故可安寐，正如葉天士所論“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展，睡眠乃安”[7]。

目前關(guān)于失眠癥的中醫(yī)證候分類不一，通過對(duì)近10年失眠癥相關(guān)文獻(xiàn)歸納整理，最終得到44個(gè)中醫(yī)證候，其中頻次較高的證候有心脾兩虛證、痰熱內(nèi)擾證、肝郁化火證、陰虛火旺證、心腎不交證、肝郁脾虛證。從本病的證候構(gòu)成比頻次可以看出，隨著現(xiàn)證素是通過對(duì)證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí)，而確定病位和病性，是構(gòu)成證名的基本要素，也是辨證的基本要素[8]，對(duì)證候和證素的正確判定又是指導(dǎo)臨床正確選方用藥的重要依據(jù)[9]。本研究提取證素16個(gè)，其中病位證素6個(gè)，病性證素10個(gè)，由病位證素可以看出失眠癥以“肝”所占比例最多，《素問·五臟生成篇》曰“故人臥血?dú)w于肝”，肝藏血，血舍魂，若血不化神、血不養(yǎng)神、魂不入肝則不寐，說明肝臟是失眠發(fā)生，影響預(yù)后的重要臟器，其次為心、脾、腎，也與膽、胃有關(guān)，這與彭建中教授對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)不謀而合。彭教授認(rèn)為，失眠癥多責(zé)之于肝，乃肝經(jīng)郁熱，熱擾心神，同時(shí)涉及心、脾、腎三臟[10]，從研究結(jié)果來看，佐證了上述觀點(diǎn)，只是彭教授從肝論治失眠，與膽、胃相關(guān)很少提及。病性證素以熱(火)、氣虛、血虛、陰虛、痰岀現(xiàn)頻次較高，說明失眠的發(fā)生與熱(火)、虛、痰等關(guān)系密切，郁火、虛火、痰火皆可擾動(dòng)心神而致失眠。在既往研究中，陳婕等[11]總結(jié)周仲瑛教授近20年192例失眠醫(yī)案，提煉出9種病理因素，以虛、火、熱、郁、濕、痰為主，上述研究成果與本研究基本相似，只是本研究“濕”出現(xiàn)頻率較低。

表4 失眠癥證素組合情況

注：三病性證素：痰+熱(火)+陰虛(2/317，0.63%)。

表5 失眠癥單一病性證素與病位證素結(jié)合構(gòu)成情況

表6 失眠癥兩病性證素與病位證素結(jié)合構(gòu)成情況

代人生活、工作節(jié)奏的日益加快，人們更易勞倦思慮太過、食傷等而耗傷氣血精液，日久引起心脾兩虛；思慮太過，情志不遂，易導(dǎo)致肝氣不疏，肝郁化火，煉液為痰，痰火擾動(dòng)心神而不寐；肝郁乘脾，導(dǎo)致脾虛血虧，不養(yǎng)神而不寐；加班熬夜、生活不規(guī)律，耗傷人體精血陰液，久而久之則會(huì)導(dǎo)致陰陽失衡，最后進(jìn)展為陰虛火旺型失眠。可見，失眠的發(fā)生是心、肝、脾、腎俱損的慢性演變過程。

證素的相互關(guān)聯(lián)、組合，能反映出疾病的病因病機(jī)、演變規(guī)律，也能進(jìn)一步深入揭示中醫(yī)辨證的實(shí)質(zhì)及規(guī)律，解決了中醫(yī)辨證論治中關(guān)鍵的科學(xué)性問題，為臨床治療和證候規(guī)范研究提供依據(jù)[12]。本研究證素組合以兩證素、四證素組合最多，其次是三證素。兩證素組合形式中，熱(火)與肝、熱(火)與痰、熱(火)與陰虛關(guān)系密切；三證素組合中熱(火)、氣滯、陰虛多與肝、腎關(guān)系密切；四證素組合中氣虛、血虛多與心、脾相關(guān)，熱(火)、陰虛多與心、腎相關(guān)，熱(火)、氣虛與肝、脾相關(guān)。根據(jù)病性證素與病位證素組合，表明熱(火)主要病位在肝，氣虛、血虛主要病位在心、脾，陰虛主要病位在肝、腎。綜上可見，失眠癥病位主要以心、肝、腎、脾為主，病理因素以熱(火)、氣虛、血虛、陰虛、痰等為主，常常相互影響，相互聯(lián)合。

文獻(xiàn)研究是中醫(yī)基礎(chǔ)研究、臨床研究的一部分，文獻(xiàn)研究也證候研究的基礎(chǔ)[13]，通過對(duì)既往文獻(xiàn)資料的研究，從中挖掘失眠癥的證候及證素信息，對(duì)證素組合進(jìn)行總結(jié)、歸納、篩選，探索其分布特點(diǎn)，為以后失眠癥的證候及證素的深入研究提供一定的客觀依據(jù)。由于本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量、質(zhì)量難以保證等因素，使研究的結(jié)果可信度受到影響，可能出現(xiàn)文獻(xiàn)研究結(jié)果與實(shí)際不完全一致的情況，而中醫(yī)證候信息多而繁雜，臨床上仍需進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析和研究驗(yàn)證。