程遠,黃潔興,馮幗,鄭水秀

嬰兒上消化道不完全性梗阻主要的臨床表現(xiàn)是進行性加重的嘔吐、腹脹，輕者表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受、體重不增，嚴(yán)重者表現(xiàn)為酸堿及電解質(zhì)失衡、腸壞死穿孔等，如不及時發(fā)現(xiàn)可能引起死亡[1]。由于現(xiàn)有的胃腸超聲造影劑在小嬰兒的安全性仍未確切，特別是在小嬰兒中，所以目前仍未能在嬰兒中廣泛應(yīng)用[2]。而上消化道造影由于射線量大，大部分醫(yī)院現(xiàn)已不作為嬰兒上消化道疾病的首選篩查方法。本研究采用高頻探頭聯(lián)合不同壓力注水法對反復(fù)嘔吐、腹脹的1歲以下嬰兒進行胃腸道彩超檢查，旨在探討高頻彩超聯(lián)合不同壓力注水法對嬰兒上消化道不完全性梗阻疾病的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年10月至2019年10月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院及陽江市婦幼保健院113例擬診上消化道不完全性梗阻常規(guī)行胃腸彩超檢查的1歲以下患兒資料，其中男66例，女47例，年齡1天至12個月，平均月齡(2.48±1.87)個月。納入指標(biāo)：臨床擬診上消化道不完全性梗阻的1歲及以內(nèi)嬰兒，所有患兒均有不同程度的嘔吐。排除標(biāo)準(zhǔn):完全性梗阻、肛門停止排氣排便者、腸穿孔者。根據(jù)檢查方法分兩組，其中常規(guī)高頻彩超檢查組72例，男39例，女33例，平均月齡(2.87±0.77)個月；高頻超聲聯(lián)合不同容量注水法檢查組41例，男27例，女14例，平均月齡(2.55±1.24)個月。兩組性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 儀器與方法

采用回顧性研究方法。胃腸超聲檢查設(shè)備采用美國GE公司的LOGIQ E彩色多普勒超聲或便攜式超聲診斷儀(L9或L11線陣探頭，頻率9～11 MHz)。超聲檢查由通過專業(yè)培訓(xùn)的從事小兒超聲的醫(yī)師完成并作出診斷。所有患兒檢查前均空腹3 h或以上。不同壓力注水法： 患兒先取仰臥位，依次觀察食管及賁門部→胃底、胃體→胃竇、幽門管→十二指腸降部、水平部→胰腺、腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈位置關(guān)系→十二指腸升部、空回腸。然后，留置胃管者常規(guī)注入0.9%生理鹽水(normal saline,NS)10 mL(無胃管者囑用奶瓶喂水10 mL)，行左側(cè)臥位觀察→右側(cè)臥位觀察(觀察部位同上述)，注意觀察液體在上消化道流動情況及胃腸充盈狀態(tài)，10～15 min后再次注入NS 20 mL或喝水20 mL，通過增加胃腸壓力觀察液體進入空回腸情況。檢查過程中需注意頭側(cè)一邊，禁食患兒檢查完畢后回抽NS。重點觀察指標(biāo)：有無胃潴留、胃扭轉(zhuǎn)、先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis,CHPS)、幽門痙攣、環(huán)狀胰腺、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、十二指腸或空腸狹窄或梗阻，壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、上消化道腫瘤等。追蹤患兒在本院或外院的診治過程、胃腸鏡結(jié)果、手術(shù)記錄及術(shù)后診斷等資料。本研究獲廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，所有檢查均經(jīng)過患者家屬的知情同意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計處理。計數(shù)資料以率%表示，組間比較采用2檢驗，配對樣本比較采用CoChran Q檢驗。正態(tài)分布的計數(shù)資料以表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

所有患兒均以不同程度的嘔吐為首要癥狀，但與上消化道完全性梗阻相比，不完全性梗阻的患兒其嘔吐癥狀常為“時有時無，時重時輕”的特點。113例病例中，其中為進行性加重的嘔吐癥狀者39例(34.51%)；嘔吐物含膽汁樣顏色者9例(7.96%)；腹脹者34例(30.09%)；便秘或排便次數(shù)減少者27例(23.89%)；體重不增者19(16.81%)。

2.2 上消化道不完全性梗阻疾病的超聲表現(xiàn)

嬰兒上消化道不完全性梗阻多為先天性疾病引起，少部分為非器質(zhì)性病變，其共同超聲表現(xiàn)為胃潴留、梗阻近段腸管擴張、梗阻遠段腸管充盈差；但由于上消化道不完全性梗阻仍有腸氣進入腸腔，受患兒哭鬧、腸氣增多等因素影響，病變部位常顯示不清。通過胃腸內(nèi)注入NS(或飲水后檢查)，可以促進腸氣的排空，并了解胃腸蠕動情況(詳見圖1)。圖1所示：1名3 d大的新生兒，因生后進食后反復(fù)嘔吐住院治療，后經(jīng)手術(shù)確診為不完全型環(huán)狀胰腺。其術(shù)前超聲顯現(xiàn)：注水前超聲檢查可見受腸氣過多影響，幽門管及十二指腸顯示欠清(圖1A)→胃管內(nèi)注入水10 mL后可見幽門管打開，但由于患兒胃腸蠕動減慢，注水后觀察10 min患兒胃內(nèi)液體仍一直未能通過十二指腸降部(圖1B)→再次注入水20 mL→觀察5～10 min，可見液體大部分未能通過十二指腸降部，并見胰頭呈C型半環(huán)繞十二指腸(圖1C)。

圖1 出生3 d的新生兒超聲檢查圖像 A：注水前超聲圖；B：注水10 mL超聲圖；C：再次注水20 mL超聲圖，環(huán)狀胰腺

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良超聲表現(xiàn)為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈呈螺旋狀走行 ，彩色多普勒呈“漩渦征”(圖2)。CHPS超聲可見幽門管短軸呈“靶環(huán)征”，長軸呈“宮頸征”。在研究病例中1例10 d大新生兒在注水前幽門形態(tài)與CHPS相似(圖3A)，注水10 mL時觀察液體仍未能通過幽門進入十二指腸，但再注水20 mL后隨著胃壓力增高，可見幽門管逐漸打開，液體緩慢流入十二指腸，該患者后臨床確診為幽門痙攣(圖3B)，可見注水壓力的不同對鑒別假性幽門肥厚有一定幫助。

圖2 2月大，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 圖3 出生10 d新生兒超聲檢查圖像 A：注水10 mL，疑診先天性肥厚性幽門狹窄；B：再次注水20 mL見幽門管打開，幽門痙攣

2.3 超聲檢查結(jié)果比較

41例患兒行高頻彩超聯(lián)合不同容量注水法，其中診斷上消化道不完全性梗阻患兒共16例(環(huán)狀胰腺2例，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良2例，CHPS 2例，十二指腸或空腸狹窄1例，NEC 4例，腸息肉合并小腸不完全梗阻1例，幽門痙攣1例，其它炎癥性病變3例)，漏診2例，診斷陽性符合率為88.9%(16/18)，陰性符合率100%，見表1。72例患兒行常規(guī)高頻彩超檢查，其中診斷上消化道不完全性梗阻患兒共14例(十二指腸或空腸狹窄2例，CHPS 2例，NEC 5例，腸重復(fù)畸形1例，其它炎癥性病變4例)，漏診9例，診斷陽性符合率60.9%(14/23)，陰性符合率100%，見表2。高頻彩超聯(lián)合不同容量注水法診斷陽性符合率明顯高于常規(guī)高頻彩超，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(2=4.038，P=0.047)。

根據(jù)注水容量的不同再分三組，并進行組間比較：注水前高頻彩超診斷陽性符合率為44.4%(8/18)，注水10 mL后的診斷陽性符合率為61.1%(11/18)，再次注水20 mL后的診斷陽性符合率為88.9%(16/18)，三組方法比較有統(tǒng)計學(xué)差異 (2=7.811，P=0.020)。其中注水前與再次注水20 mL比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，余組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3?？梢娮⑺畨毫ι哂兄谔岣攮h(huán)狀胰腺、十二指腸或空腸狹窄、腸息肉伴腸腔狹窄等不完全性腸梗阻的診斷；注水后可減少腸腔內(nèi)氣體干擾，更清晰觀察腸壁積氣及腸管蠕動情況，對提高早期NEC的診斷也有很多幫助。

表1 高頻彩超聯(lián)合不同容量注水法診斷價值

表2 常規(guī)高頻彩超診斷診斷價值

表3 41例高頻超聲聯(lián)合不同壓力注水法前、后陽性符合率的比較[n(%)]

注：百分?jǐn)?shù)為陽性符合率

3 討論

嘔吐是嬰兒常見疾病之一，原因包括器質(zhì)性與非器質(zhì)性病變兩種。器質(zhì)性病變多為先天性上消化道梗阻性疾?。喝鏑HPS、環(huán)狀胰腺、十二指腸隔膜、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等[3-4]；非器質(zhì)性病變有生理性嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、腸炎、NEC、幽門痙攣等。既往上消化道造影被認為是診斷嬰兒上消化道梗阻最有效的手段，但隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已逐漸取代X光成為嬰兒上消化道梗阻性疾病的首選檢查方法。常規(guī)胃腸超聲檢查受小兒哭鬧、不配合檢查、腸氣過多等因素影響，可能出現(xiàn)病灶部位顯示不清、漏診誤診等情況，而胃腸超聲造影劑在嬰兒特別是小嬰兒中的安全性未確切，所以目前小嬰兒的胃腸超聲造影主要采用水造影成像法。本研究顯示通過高頻彩超聯(lián)合不同容量注水法以增加胃腸壓力，不但能減少腸氣的干擾，更能清楚顯示胃及小腸內(nèi)病變，通過壓力的變化還能有效的鑒別上消化道完全性及不完全性梗阻。注水法與常規(guī)高頻超聲比較，其診斷陽性符合率明顯升高(P<0.05)。

上消化道造影對先天性腸旋轉(zhuǎn)不良診斷的確診率約86%，也有部分病例出現(xiàn)假陰性[5-6]。有研究認為高頻彩超檢查的準(zhǔn)確率可達89.6%，較消化道造影更有優(yōu)勢[7]。當(dāng)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良未發(fā)生中腸扭轉(zhuǎn)時，消化道造影可能漏診，而高頻超聲可通過腸系膜上動、靜脈的走形提高診斷準(zhǔn)確率。本研究顯示注水后腸旋轉(zhuǎn)不良的陽性符合率為100%?？梢姡ㄟ^胃腸內(nèi)注入不同容量的水能增加胃內(nèi)壓力，并顯示液體通過十二指腸的情況，并顯示腸系膜上動、靜脈及空腸的走形，提高診斷陽性率。

胚胎發(fā)育過程中如果胰腺的腹側(cè)始末端在向十二指腸右后旋轉(zhuǎn)時發(fā)生固定并與十二指腸融合或其左葉腹側(cè)始基萎縮不全則導(dǎo)致環(huán)狀胰腺[8]。若腸管發(fā)育停滯或空化不全則可導(dǎo)致十二指腸狹窄、隔膜或閉鎖。常規(guī)胃腸超聲較難明確鑒別兩者[9]。本研究顯示注水前、注水10 mL與再次注水20 mL后環(huán)狀胰腺及十二指腸不完全性梗阻的陽性率明顯提高，與國內(nèi)研究結(jié)果相似[10]。注水后胰頭與十二指腸的關(guān)系顯示更清晰，環(huán)狀胰腺時可見胰頭明顯增大或呈分葉狀，不完全型環(huán)狀胰腺的胰頭半包繞十二指腸(見圖3)。

CHPS其病理改變是以環(huán)行肌為主的幽門壁各層組織出現(xiàn)肥厚性增生，致幽門管腔出現(xiàn)不完全性機械性梗阻[11]，超聲是診斷CHPS的首選檢查[12]。國內(nèi)研究顯示聲諾維超聲造影診斷CHPS的靈敏度和特異度均高于普通超聲，本研究用水做造影劑，其陽性率與聲諾維超聲造影結(jié)果相似[13]，且對小嬰兒更安全、經(jīng)濟。幽門痙攣伴幽門粘膜水腫時，其超聲聲像圖與CHPS極為相似[14]，但通過增加水量進而增加水壓后，可發(fā)現(xiàn)幽門痙攣的患兒幽門管漸打開，而CHPS者液體則無法通過或僅少量通過[15]。本研究顯示胃腸內(nèi)注入水前CHPS的超聲陽性預(yù)測率為100%，但注入水后發(fā)現(xiàn)其中有1例為幽門痙攣，可見注水法能更有效區(qū)別兩者(見圖3)。另外，高頻彩超聯(lián)合不同容量注水量法對食管返流、胃潴留、空腸閉鎖、胃腸隔膜、NEC等嬰幼兒上消化道疾病均有提高診斷的作用。本研究顯示注水前、注水10 mL和再次注水20 mL后，上消化道梗阻性疾病的診斷準(zhǔn)確率分別為44.4%、61.1%和88.9%，三組方法比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

本研究中的注水量是根據(jù)新生兒或嬰兒的進食量進行調(diào)整，特別是本研究病例大部分年齡在2～3個月內(nèi)，根據(jù)新生兒進奶量約10～30 mL/餐，因此本研究中的NS注入量是有依據(jù)且安全的。本研究中所有患兒檢查期間及檢查后均未出現(xiàn)副作用及不良后果。值得注意的是：①對于嘔吐劇烈者，我們應(yīng)加快檢查速度，檢查完后立即回抽胃內(nèi)容物，胃潴留嚴(yán)重者慎用注水法；②對懷疑NEC者，注水能將腸腔內(nèi)氣體排走，更好的觀察腸壁積氣及腸管蠕動情況，較X光更早識別NEC[16-17]。超聲對門靜脈積氣、腸壁增厚的敏感性較X光高，且腸壁厚度與預(yù)后相關(guān)[18-20]；③超聲下注水能提高食管及賁門的顯影，對返流性病變的觀察有一定幫助，但對食管腔內(nèi)的具體病變?nèi)暂^胃腸超聲造影差[21]。

本研究可見，胃腸高頻彩超聯(lián)合不同容量注水法有助于提高嬰兒上消化道畸形及早期NEC等上消化道疾病的診斷準(zhǔn)確率，并能有效鑒別完全性和不完全性梗阻，具有安全、經(jīng)濟及方便的特點。日后希望通過增加研究例數(shù)、擴大樣本量等進一步研究來提高診斷率及準(zhǔn)確率，并希望將經(jīng)驗向周圍基層醫(yī)院推廣。