宋福生,楊均,張志梅,梁莎莎,王可葭,張文廣

肝硬化失代償期患者極易并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血，發(fā)病迅速，經(jīng)眾多研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化食管胃底靜脈曲張首次出血病死率達(dá)21.2%～39.6%，且2年內(nèi)再出血量仍高達(dá)80%以上，對(duì)患者生活質(zhì)量及身體健康均造成了嚴(yán)重的影響，故對(duì)此類患者進(jìn)行及早預(yù)防顯得至關(guān)重要[1]。內(nèi)鏡及藥物為當(dāng)前臨床預(yù)防及治療食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅某Ｓ梅绞剑中g(shù)方式包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation, EVL)、內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化注射術(shù)(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)等，對(duì)預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅哂休^好的效果。手術(shù)治療雖能快速起效，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥也較多，故臨床研究發(fā)現(xiàn)，在采用手術(shù)預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅耐瑫r(shí)配合血管擴(kuò)張劑及生長(zhǎng)抑素等藥物共同進(jìn)行，能在有效預(yù)防再出血的同時(shí)降低諸多并發(fā)癥發(fā)生率?？ňS地洛為新一代β受體阻滯劑，其能通過(guò)β受體阻滯的作用使患者門(mén)脈壓力下降，還可經(jīng)α1受體的阻斷作用使肝內(nèi)血管阻抗下降，以此更有效的降低門(mén)脈壓力，提高預(yù)防出血的效果[2]。故本次研究針對(duì)我院收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅颊呓o予內(nèi)鏡結(jié)合卡維地洛治療，取得了顯著的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研選取2018年1月至2018年12月我院收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為研究組與對(duì)照組，各20例。研究組中，男11例，女9例，年齡24～71歲，平均(47.3±6.7)歲；肝硬化病程5個(gè)月至6年，平均(3.7±0.9)年；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)15例，B級(jí)3例，C級(jí)2例；食管靜脈曲張程度：中度13例，重度7例；合并胃底靜脈曲張5例。對(duì)照組中，男12例，女8例，年齡27～73歲，平均(51.6±6.5)歲；肝硬化病程3個(gè)月至5(3.4±0.7)年；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)4例，C級(jí)3例；食管靜脈曲張程度：中度12例，重度8例；合并胃底靜脈曲張4例。兩組性別、年齡、病程、Child-Push分級(jí)及食管胃底靜脈曲張程度等一般資料經(jīng)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《2007年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南介紹》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肝硬化；③均為食管靜脈和胃底靜脈同時(shí)曲張破裂出血；④有血便和(或)嘔血，內(nèi)鏡下可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、串珠狀或蚓狀曲張靜脈，靜脈上有活動(dòng)性出血和紅色征；⑤無(wú)內(nèi)鏡硬化術(shù)、內(nèi)鏡套扎術(shù)史及β受體阻滯劑治療者；⑥患者自愿參加本次研究且簽署知情同意書(shū)者；⑦本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并予以執(zhí)行。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①存在內(nèi)鏡治療及藥物治療相關(guān)禁忌癥者；②合并心、腎、肺及精神疾病者；③肝性腦病為2級(jí)以上且存在重度黃疸、肝腎功能障礙及大量腹水者；④胃曲張靜脈與食管曲張靜脈相通，門(mén)靜脈血栓形成、脾腎分流等無(wú)法接受EVL術(shù)及組織膠注射栓塞治療者；⑤曲張靜脈直徑<0.3 cm或>1.2 cm者；⑥急性出血在12 h內(nèi)死亡；⑦非靜脈曲張性消化道出血；⑧臨床資料不全，治療依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 本組患者給予EVL+EIS術(shù)治療。具體方法如下：所有患者均先給予靜脈泵入生長(zhǎng)抑素(生產(chǎn)單位：深圳韓宇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064372，規(guī)格：2 mg)，時(shí)速：250 μg/h，并常規(guī)給予補(bǔ)液等。待生命體征和循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定后行EVL術(shù)聯(lián)合EIS術(shù)治療。治療方法如下：EVL術(shù)采用六連發(fā)靜脈套扎器(生產(chǎn)單位：愛(ài)爾蘭COOK公司)，從患者食管下段齒狀線上方位置處開(kāi)始對(duì)患者所有曲張靜脈做向上呈螺旋狀套扎，將曲張的靜脈及所在食管黏膜吸引至透明帽內(nèi)，并將透明內(nèi)的血管用橡膠圈結(jié)扎。EIS術(shù)時(shí)注射10 mL聚桂醇(生產(chǎn)單位：陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080445，規(guī)格：10 mL:100 mg)，先于曲張靜脈內(nèi)注射1.5 mL碘化油，再于胃底靜脈曲張破裂出血處采用組織黏膠內(nèi)鏡注射(三明臺(tái)夾心法)聯(lián)合EIS，隨后注入組織黏膠，針管用碘化油沖洗后，推入1 mL碘化油,注射針退至血管外，確定注射部位無(wú)活動(dòng)出血后，拔出胃鏡與注射針，曲張靜脈每立方厘米體積注射組織膠1 mL，上述操作在同次內(nèi)鏡治療中完成。術(shù)后定期胃鏡復(fù)查，若存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象需再次進(jìn)行EVL+EIS治療[4]，套扎間隔時(shí)間為14 d。

1.3.2 研究組 本組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用卡維地洛片治療，即在患者完成EVL+EIS術(shù)治療后給予其卡維地洛片(生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113021)，6.25 mg/d，1次/d，此后逐漸加量至12.5 mg/d，1次/d[5]。以14 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療1年。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)結(jié)束后觀察兩組患者止血效果。②治療1年后觀察兩組患者再出血情況。③觀察兩組患者治療前及治療1年后食管靜脈曲張情況，其中輕度食管胃底靜脈曲張形態(tài)為略有迂曲或呈直線形；中度食管胃底靜脈曲張形態(tài)為略有迂曲或直線形或蛇形迂曲隆起；重度食管胃底靜脈曲張形態(tài)為串珠、結(jié)節(jié)狀、瘤狀或蛇形迂曲隆起。④檢測(cè)兩組患者治療前及治療1年后門(mén)靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度變化情況，門(mén)靜脈內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)值為0.6～1.0 cm，脾臟厚度標(biāo)準(zhǔn)值為3～4 cm；⑤觀察兩組患者治療前及治療1年后動(dòng)脈血壓及心率情況，其中動(dòng)脈血壓正常值為70～105 mmHg，心率正常值為60～100 bpm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)防再出血效果比較

兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后均止血成功，止血成功率均為100.0%(P>0.05)。對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，研究組再出血率為0.0%，顯著低于對(duì)照組的45.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。內(nèi)鏡下表現(xiàn)及止血見(jiàn)圖1-4。

圖1 食管胃底靜脈曲張破裂出血; 圖2 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎

圖3 三明治夾心法術(shù)后出血停止; 圖4 胃底原刪張靜脈破裂口處組織膠排出

2.2 兩組食管胃底靜脈曲張程度比較

研究組食管胃底靜脈曲張改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組食管胃底靜脈曲張程度比較 [n(%)]

注：兩組比較，Z=-4.193，P<0.001

2.3 兩組門(mén)靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度變化情況比較

治療前，兩組門(mén)靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組門(mén)靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度值較治療前顯著下降，且研究組下降幅度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后平均動(dòng)脈血壓及心率變化比較

治療前，兩組平均動(dòng)脈血壓及心率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組平均動(dòng)脈血壓及心率較治療前顯著下降，且研究組下降幅度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組門(mén)靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度變化情況比較

注：所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)方差齊性檢驗(yàn)和正態(tài)性檢驗(yàn)

表4 兩組治療前后平均動(dòng)脈血壓及心率變化比較

注：所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)方差齊性檢驗(yàn)和正態(tài)性檢驗(yàn)

3 討論

肝硬化患者隨著病情的逐步加重，其肝內(nèi)易出現(xiàn)假小葉及再生結(jié)節(jié)，使其肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂，對(duì)肝竇及肝內(nèi)血流造成壓迫，引發(fā)門(mén)脈高壓，經(jīng)持續(xù)高壓患者側(cè)枝循環(huán)能力逐步增加[6]；且伴隨血流方向的變化，使其靜脈血管逐漸迂曲、擴(kuò)張，以此對(duì)患者食管胃底靜脈造成巨大影響[7]。受門(mén)靜脈持續(xù)高壓的影響，食管胃底靜脈曲張負(fù)荷壓力值持續(xù)上升，以此造成血管破裂出血，對(duì)患者生命安全造成極大的影響[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)45%的肝硬化患者會(huì)逐步發(fā)展為食管胃底靜脈曲張，因該病發(fā)病率較高，故盡早對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施是降低出血量的關(guān)鍵[9]。

藥物、內(nèi)鏡是現(xiàn)臨床預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張的常用方式，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，兩者單獨(dú)使用預(yù)防效果并不十分理想[10]。單純采用內(nèi)鏡進(jìn)行預(yù)防時(shí)，其雖操作簡(jiǎn)便、安全性高，且進(jìn)行套扎時(shí)能使食管胃底靜脈缺血、閉塞、狹窄，并逐步壞死，進(jìn)而提高周?chē)w維的覆蓋，以達(dá)到使食管胃底曲張靜脈消失的目的[11]；但研究發(fā)現(xiàn)，該治療方式的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，預(yù)后差，還易因門(mén)靜脈到食管靜脈的側(cè)支循環(huán)被阻斷而使患者門(mén)靜脈壓力逐步上升，不能顯著降低此類患者再出血率，故無(wú)法作為臨床進(jìn)行預(yù)防再出血的首選治療方式[12]。而在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上給予患者相應(yīng)的藥物治療，止血效果顯著，并能有效預(yù)防再次出血，降低再出血率。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者止血成功率均為100.0%，研究組再出血率(0.0%)明顯低于對(duì)照組再出血率(45.0%)，說(shuō)明內(nèi)鏡治療聯(lián)合卡維地洛對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者具有較好的止血效果，且能預(yù)防再次出血。

卡維地洛是第三代β受體阻滯劑，該藥物的α1受體阻滯作用及非選擇性β受體阻滯劑作用明顯[13]；且通過(guò)藥物動(dòng)力研究發(fā)現(xiàn)，卡維地洛可經(jīng)α1受體阻滯作用使肝內(nèi)血管阻抗作用及門(mén)靜脈壓力下降，以此降低患者門(mén)靜脈內(nèi)徑、血壓及脾臟厚度，改善或使患者食管胃底靜脈曲張消失[14]。本次研究結(jié)果顯示，研究組食管胃底靜脈曲張改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、平均動(dòng)脈血壓、心率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)鏡治療聯(lián)合卡維地洛對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者能有效改善其食管胃底靜脈曲張程度、門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、平均動(dòng)脈血壓及心率[16]。但劉曉[17]等研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑在積極治療患者的同時(shí)易使其出現(xiàn)乏力、頭暈等不良反應(yīng)，故在治療時(shí)應(yīng)密切觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并及時(shí)給予其相應(yīng)救治措施。

綜上所述，采用內(nèi)鏡治療聯(lián)合卡維地洛預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅Ч@著，止血效果佳，可減少再出血率，且在積極改善其靜脈曲張程度的同時(shí)還能有效降低患者門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、平均動(dòng)脈血壓及心率，可在臨床廣泛推廣使用。