陳浩漩,董玉杰

便血是臨床中常見的癥狀，而導致便血的疾病較多，如痔瘡、結直腸息肉、結直腸炎癥、結直腸腫瘤、腸憩室等。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東區(qū)肛腸科自2017年11月至2018年7月期間用電子直腸鏡檢查便血患者661例，初步總結了肛門直腸疾病中，導致便血的常見疾病，及不同性別、年齡段疾病的分布情況?，F(xiàn)將檢查結果及臨床分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京市東直門醫(yī)院東區(qū)2017年11月至2018年7月以便血為主癥，行電子直腸鏡檢查的患者661例。其中男337例，女324例；年齡15～86歲，平均(43.5±14.4)歲。此次行電子直腸鏡檢查的患者，主訴均為便血，在行檢查過程中，患者合并有多種疾病，某些疾病一般不會導致便血，但也在結果中列出，如肛周膿腫、肛瘺、肛乳頭肥大等；統(tǒng)計分析中，僅將臨床上常導致便血的疾病進行統(tǒng)計學分析，如混合痔、肛裂、直腸炎、直腸癌。

1.2 儀器與方法

應用電子直腸鏡型號是IRE100(廣州瑞達醫(yī)療器械有限公司)；檢查部位為肛門直腸。具體方法：囑患者清空腸道糞便，必要時予甘油灌腸劑110 mL保留灌腸，直到清空腸道。受檢者左側臥位，肛門充分放松，觀察肛周情況，行肛門直腸指診。石蠟油潤滑一次性擴肛器后，將擴肛器延肛門直腸生理曲度插入肛內，經擴肛器的套管腔，將電子直腸鏡置入腸腔，緩慢進鏡至直乙交界，退鏡時多角度拍攝攝像記錄。平均檢查時間為3～4 min，對發(fā)現(xiàn)異常隆起型病變，取組織活檢送病理。

1.3 診斷標準

由肛腸科主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生完成檢查，混合痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛乳頭肥大、肛乳頭瘤的診斷標準以《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》為依據(jù)[1]。突入腸腔內腫物，以病理回報為診斷依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計方法

利用SAS V9.4軟件，針對離散型數(shù)據(jù)采用例數(shù)和%進行描述；采用2檢驗或Fisher確切概率法對數(shù)據(jù)進行顯著性檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 便血患者疾病檢出情況

661例主訴便血患者電子直腸鏡檢查結果顯示，主要診斷包括混合痔(圖1)、肛裂、肛乳頭肥大、直腸炎、直腸癌(圖2)、直腸腺瘤、肛周膿腫、肛瘺、肛周濕疹，疾病檢出情況見圖3。

圖1 混合痔 患者間斷便血，量少，色鮮紅，伴肛內腫物脫出；電子直腸鏡下見：齒線上3、5、7、11點黏膜充血隆起，色紫暗，靜脈曲張伴血栓形成

圖2 直腸癌 患者間斷便血，色暗紅，伴有粘液性分泌物；電子直腸鏡下見：可見1腫物環(huán)腔3/4生長，表面糜爛，不平，大量血性分泌物填塞腸腔；活檢病理示：呈絨毛管狀腺瘤改變，灶性腺上皮高度非典型增生，呈腺癌癌變，浸潤黏膜固有層

圖3 661例便血患者疾病檢出情況

2.2 不同性別便血患者疾病檢出率比較

661例便血患者中，男性占51.0%，女性占49.0%。男性混合痔率檢出率為92.3%，肛裂檢出率為9.2%，直腸炎檢出率為1.8%，直腸癌檢出率為2.1%；女性混合痔率檢出率為94.8%，肛裂檢出率為14.5%，直腸炎檢出率為2.2%，直腸癌檢出率為1.5%。其中，女性肛裂檢出率顯著高于男性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見如表1。

表1 不同性別便血患者疾病檢出率比較 [n(%)]

2.3 不同年齡段便血患者疾病檢出率比較

本次研究中，同時對不同年齡段進行比較，年齡段分組依據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織劃分標準進行分段，44歲以下為青年，45～74歲為中老年，75歲以上為老年。在混合痔疾病中，青年占92.8%，中老年占94.8%，老年占87.5%；在肛裂疾病中，青年占15.2%，中老年占7.0%，老年占12.5%；在直腸炎疾病中，青年占2.4%，中老年占1.4%；在直腸癌疾病中，青年占1.6%，中老年占2.2%。其中，肛裂在不同年齡段比較比較，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05),(如表2)。

表2 不同年齡段便血疾病檢出率比較[n(%)]

注：*采用Fisher確切概率法

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，肛腸類疾病已成為多發(fā)病、常見病，影響人們日常的生活及工作，給患者帶來極大的痛苦[2]。便血往往是消化道疾病的常見癥狀[3]，不及時診治、誤診或漏診，會遺失最佳治療時期，最終會重病情，甚至危及生命。隨著科技的發(fā)展，肛腸疾病的檢查方法日益增多,除了常規(guī)的肛門直腸指檢糞便潛血試驗、糞便脫落細胞學檢查，CT,MRI外，內鏡技術為臨床提供了更為直觀的診斷依據(jù),包括電子直腸鏡、電子直乙結腸鏡、電子結腸鏡等.其中對于下消化道出血者，2016年美國《急性下消化道出血患者的管理》指南推薦行結腸鏡檢查，必要時可行內鏡下止血治療[4]，其中電子直腸鏡的應用,有利于各類肛腸疾病的診斷與鑒別診斷[5-6],且通過影像報告，更好的向患者解釋病情，醫(yī)從性得到明顯改善。電子直腸鏡結合肛門指診對肛門直腸疾病檢出率較高，誤診及漏診率低，可以排除眾多的肛腸疾病[7]。但通過追訴病史及臨床查體，對存在可疑便血者,應繼行電子結腸鏡檢查,全面檢查全結腸，結腸鏡是檢查便血原因最主要、最基本，最重要的臨床手段，而對于結腸鏡仍未能明確病因者，結合其他檢查手段，綜合分析，有助于提高診斷陽性率[8]。對于隱源性消化道出血(latent gastrointestinal bleeding, LGIB)，其病因最常見的是結腸憩室和血管畸形，隨后是各種結腸炎、腫瘤和痔瘡等[9-10]。

此次回顧性分析中，混合痔為導致便血癥狀的重要疾病。據(jù)相關報道，痔病占肛腸疾病總人數(shù)的63.5%[11]，其臨床表現(xiàn)多以便鮮血為主，往往患者會主訴廁紙染血，或便后肛門滴血，或呈噴射樣出血，嚴重者可出現(xiàn)貧血癥狀；而對痔病所致的便血，往往合并有痔脫出，肛門疼痛不適，少數(shù)患者亦訴肛周瘙癢不適，直腸指診可很好的與低位直腸腫瘤相鑒別；痔病也可出現(xiàn)便暗血者，考慮可能內痔出血后，逆行腸道，長期存留腸腔內所致。電子直腸鏡對混合痔可明確診斷，留存術前影像資料,發(fā)現(xiàn)合并癥,同時有效指導手術,規(guī)避醫(yī)療風險[11]。本次研究結果顯示，混合痔在性別及各年齡段間無明顯統(tǒng)計學差異，可見痔瘡是影響人們日常生活的常見病、多發(fā)病。

肛裂是指肛門部位的撕裂傷，是一種以肛管皮膚全層縱行裂開，并形成缺血性潰瘍的疾病[12]，其以肛門疼痛為主癥，往往患者伴有便鮮血，便秘等臨床癥狀，便血常常出現(xiàn)便后，大便干燥使裂口破裂所致，一般出血量較少，其與便后肛門括約肌緊縮，間接夾閉裂口有關。在此次分析中，男性的肛裂診斷率明顯低于女性；且在44歲以下的青年組多發(fā)。分析原因，與當今社會的飲食、工作性質、不良如廁習慣、女性孕育及分娩特殊時期有關。

結直腸癌是指出現(xiàn)不可控性生長的細胞，同時發(fā)生癌性病變，在臨床上可以分別稱作結腸癌、直腸癌、腸癌，又由于其最常見的病理組織分型為腺癌，所以也被稱為結直腸腺癌[13]。結直腸癌在消化道的惡性腫瘤中較為常見，且其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，危害人們的生命及生活質量。目前對于腸癌常用的臨床檢查有腹部B超、CT、氣鋇雙對比造影、電子結腸鏡等檢查。B 超檢查是臨床常用的方法，其具有較為簡便的操作、較高的安全性，但是，腸道蠕動、腸道內氣體等極易對其造成不良影響，從而造成在腸道病變診斷中，B 超檢查具有較低的發(fā)現(xiàn)率，而在實質性臟器的檢查中，B 超 檢查則具有較好的敏感性[14-15]。氣鋇雙對比造影雖讓能夠準確判斷病變部位，但是無法活檢結腸病變，同時對于較小的病變，尤其是息肉癌變，那么氣鋇雙對比造影就較難對其進行準確診斷[16]。 螺旋 CT 檢查能夠將結直腸癌侵犯臨近組織情況顯示出來，在結直腸癌的診斷中具有重大的臨床價值[17-18]。結腸鏡檢能夠幫助臨床對結直腸黏膜病變大小、分布情況等進行直觀了解，同時通過活檢，能夠得到有效依據(jù)，因此具有最高的檢查符合率，特別是對腸道微小病變具有更大的意義[19]。而在回顧性分析中，直腸癌檢出率占總數(shù)的1.82%，與相關文獻報道有一定差別[20]，分析原因，其一為取活檢位置表淺，病理診斷不支持；其二，我科同時開展電子結腸鏡及電子直腸鏡，對于臨床上主訴便血，血色暗紅，及糞便有粘液性分泌物者，即選擇電子結腸鏡檢查。

在研究中，合并有肛乳頭肥大、肛乳頭瘤的患者占總數(shù)的18.15%，肛乳頭瘤是一種肛門常見良性腫瘤，臨床易誤診為直腸息肉。肛乳頭瘤雖為非浸潤性良性上皮腫瘤，但有反復發(fā)作和癌變傾向，其發(fā)生主要與肛竇炎有密切關系，二者互為因果。而據(jù)統(tǒng)計，80%的肛腸疾患都是由肛竇炎所引起。在臨床中，對于肛乳頭瘤，我們積極采取手術治療。

此次研究相對病例數(shù)較少[5]，與我院引進電子直腸鏡時間較短有關，但通過短期臨床實踐應用，電子直腸鏡有利于肛腸疾病的早期診療, 具有腸道準備方便、無痛苦、安全可靠、并發(fā)癥少、檢查費用低、臨床依據(jù)性強等優(yōu)點，該項技術的廣泛開展，一方面可以發(fā)現(xiàn)更多的早期腫瘤和癌前病變;另一方面還可完善我國流行病學數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)系統(tǒng)，提供可信賴的分析結果，從而能夠幫助政府制定具有本國特色、有普遍適用性的的防治政策及方案,可納入門診體檢項目及直腸癌初篩檢查,值得臨床推廣使用。