周 里，郭洪娟，馮 璐

（廣東省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，廣東 廣州 510317）

斷指再植術(shù)是指將完全或者未完全離斷的指體在光學(xué)顯微鏡操作下，將斷指徹底的清創(chuàng)，把離斷的血管重新吻合，并進(jìn)行骨、神經(jīng)、血管、皮膚徹底的整復(fù)術(shù)[1]，但臨床常出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥，如能早期發(fā)現(xiàn)異常并及時處理則能大大提高患指(肢)和皮瓣存活率[2]。對于斷指再植術(shù)后患者主要依靠護(hù)理人通過觀察局部顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈時間及小切口放血試驗(yàn)等來進(jìn)行判斷，因不能直觀、動態(tài)地反應(yīng)血運(yùn)變化，造成其主觀性和隨意性強(qiáng)[3]。為此，筆者通過使用四肢多普勒監(jiān)測儀進(jìn)行判斷再植術(shù)后指端血運(yùn)情況，早期發(fā)現(xiàn)血管危象發(fā)生的征兆，及時進(jìn)行干預(yù)，降低了血管危象的發(fā)生，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月～2017年12月，本院收治斷指再植患者150例（共180指），均為刀切割傷、電鋸傷、機(jī)器擠壓砸壓傷、旋轉(zhuǎn)撕脫傷、機(jī)器絞傷、門夾傷，隨機(jī)分為觀察組76例（92指）和對照組74例（88指）。觀察組男47例，女29例，年齡21～56歲，平均（38±4），病程7.1～14.5天，平均（9.4±3）天；左指45例，右指31例，刀切割傷31例，電鋸傷25例，機(jī)器擠壓砸壓傷8例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷4例，機(jī)器絞傷5例，門夾傷3例。對照組男41例，女33例，年齡20～54歲，平均（36±5）歲，病程6.8天～14.3天，平均（8.9±4）天；左指40例，右指34例，刀割傷28例，電鋸傷26例，機(jī)器擠壓砸壓傷6例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷7例，機(jī)器絞傷3例，門夾傷4例。兩組患者年齡、性別、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①完全或不完全離斷指體，未經(jīng)冷藏6～8小時內(nèi)，經(jīng)冷藏延長至12小時；②離斷的指體有一定的完整性；③斷指兩端的血管、神經(jīng)可供對端吻合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者全身性疾病或有嚴(yán)重的臟器損傷；②斷指伴有多發(fā)性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷；③手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重（如手指兩側(cè)皮下瘀血）；④有高凝狀態(tài)或出血傾向的患者。

2 方 法

2.1 觀察方法

術(shù)后3天內(nèi)每1小時觀察一次，3天后未出現(xiàn)血管危象改為每2小時觀察一次，總療程為1周。

2.1.1 對照組

術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，通過肉眼和臨床經(jīng)驗(yàn)觀察再植術(shù)后指端血運(yùn)，做到一看二摸三試驗(yàn)：首先觀察皮膚顏色和腫脹情況；再摸肢、指端張力、動脈搏動和皮膚溫度；最后采取毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)和指端小切口滲血試驗(yàn)。當(dāng)再植指端出現(xiàn)膚溫下降，顏色蒼白或紫紺，指端張力下降或升高時，及時通知醫(yī)生，配合其進(jìn)行干預(yù)。

2.1.2 觀察組

采用飛利浦多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為10～12 mHz，患者取臥位姿勢，操作時探頭與皮膚垂直，緊貼皮膚。術(shù)后6小時開始每4小時對患指進(jìn)行橫切掃描，重點(diǎn)對斷指連接部位進(jìn)行探查并進(jìn)行分析：正常動脈搏動表現(xiàn)為可聞及槍擊音，作圖顯示高尖波；正常靜脈搏動表現(xiàn)為可聞及低沉的風(fēng)聲，作圖顯示矮圓波。當(dāng)超聲圖顯示異常情況時：如無血管搏動音或血管搏動音微弱，作圖顯示波形異常，及時配合醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。

2.2 判斷方法

觀察兩組患者動靜脈危象的發(fā)生情況，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：靜脈危象為指體顏色發(fā)紫，指溫下降，指腹張力增高，毛細(xì)血管充盈時間延長；動脈危象為指體顏色蒼白，指溫下降(比正常值低4～5℃)，指腹張力下降，無毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

術(shù)后150例患者中，對照組發(fā)生血管危象15指，發(fā)生率為17.05%；觀察組發(fā)生血管危象5指，發(fā)生率為5.4%，見表1。

表1 兩組患者血管危象發(fā)生率比較

4 討 論

斷指再植失敗除術(shù)中未能建立有效血液循環(huán)以外，主要指術(shù)后血液循環(huán)的再次中斷，其先兆表現(xiàn)即為血管危象[5]。而術(shù)后患者常因斷指術(shù)后劇烈疼痛、情緒緊張或低落、手指移動等因素誘發(fā)微小動脈痙攣，此時再植指血流受阻、血液呈高凝狀態(tài)而導(dǎo)致吻合血管血栓形成吻合血管血栓形成引發(fā)血管危象，并最終導(dǎo)致再植失敗[6]。且人體的生理節(jié)奏特點(diǎn)是夜間迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致指端小動脈處于收縮狀態(tài)，容易發(fā)生痙攣導(dǎo)致動脈危象。對于醫(yī)務(wù)人員而言，尤于夜間的精力遠(yuǎn)不如白天充沛，視線和燈光也存在一定不足等因素，直接影響到斷指再植局部血運(yùn)的觀察結(jié)果。而多普勒檢測儀通過血流灌注數(shù)據(jù)和圖像在判斷血流方向和優(yōu)勢供血等方面具有優(yōu)勢，為判斷是否發(fā)生血管危象提供清晰可靠的再植指血管圖像[7]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)聲波微弱時,說明再植指發(fā)現(xiàn)了血管危象，應(yīng)立即查明是動脈危象還是靜脈危象并給予對癥處理。如出現(xiàn)動脈危象應(yīng)立即調(diào)高室溫，保持室溫在24～28度之間，解除包扎過緊的敷料，遵醫(yī)囑使用止痛劑，同時給予罌粟堿30 mg肌肉注射；出現(xiàn)靜脈危象時給予從小切口放出淤積的血液，肝素鈉鹽水沖洗小切口預(yù)防血栓形成；如上述方法處理無效，應(yīng)行手術(shù)探查。如觀察組中出現(xiàn)聲波微弱病例為24例，經(jīng)過及時的處理，未發(fā)生血管危象22例，手術(shù)探查2例。

進(jìn)行多普勒血管探測前，應(yīng)先評估患指的情況，有無血跡、油漬、臟污等，如有會影響檢測結(jié)果，也不利于肉眼觀測，必須及時清潔。多普勒檢測儀每次使用前進(jìn)行檢查，確保能正常使用。每檢測一例，需要使用75%酒精進(jìn)行消毒探頭，避免交叉感染。

本研究結(jié)果顯示，多普勒超聲儀能夠準(zhǔn)確、客觀地觀察到再植指體的血運(yùn)情況，可提前預(yù)判血管危象的發(fā)生，如果出現(xiàn)血管危象時可準(zhǔn)確診斷血管栓塞的部位，從而及時采用正確的處理方法，對于臨床治療及判斷預(yù)后均非常重要[8]。因此，采用多普勒超聲診斷儀進(jìn)行觀察可降低斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生率和提高斷指再植成活率，且具有無創(chuàng)傷、無痛苦、可反復(fù)進(jìn)行的特點(diǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用。