邱思月，楊海玉，于 濤，黃智超，張子鑫

(1.湖南中醫(yī)藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208；2.江門市五邑中醫(yī)院 心病科，廣東 江門 529000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是一組常見的急性臨床綜合征，具有發(fā)病快，致殘率、致死率高的特點[1]。多項研究表明，腎功能不全能影響ACS患者的發(fā)生、改變雙聯(lián)抗血小板藥物的代謝動力學從而導致不良事件的發(fā)生，故對腎功能的正確評估與處理至關重要，其水平應當依據(jù)估算腎小球濾過率(estimatedglomerular filtration rate, eGFR)進行評估[2-4]。本研究采用CKD-EPI公式估算eGFR水平，旨在研究腎功能對ACS患者住院期間治療和院內(nèi)預后的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年9月至2019年9月我院住院診斷為ACS的患者266例，男198例，女68例；平均年齡(66.7±12)歲，依據(jù)慢性腎臟病分期標準[6]進行分組。據(jù)患者的eGFR水平分為4組： eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)為重度降低組；60>eGFR≥30 ml/(min·1.73 m2)為中度降低組；90>eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)為輕度降低組；eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)為正常水平組。

1.2入選及排除標準 入選標準確診為ACS的患者[5]，包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevated myocardial infraction, NSTEMI)，不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina, UA)。排除標準：①病史等相關資料不全②既往嚴重腎臟疾病或需透析患者③冠脈解剖變異或侵入性診治措施引起的心肌梗死。

1.3方法 記錄入院一般情況、既往病史、入院實驗室檢查、診斷、治療方案及住院期間發(fā)生的不良事件、住院時間及費用等。住院期間不良事件包括全因心力衰竭、抗血小板治療相關出血事件、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)術后腎功能下降及全因死亡，其中腎功能下降定義為PCI術后較術前eGFR水平的下降。

1.4觀察指標 收集性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心肌梗死病史、腦卒中病史的比例，年齡、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、入院血肌酐及其相對應的eGFR值等指標，給藥方案如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、他汀類用藥率及接受PCI術比例、術中造影劑用量，住院期間發(fā)生不良事件如死亡、心力衰竭、腎功能水平下降、出血事件的發(fā)生及住院時間、費用等。

2 結 果

2.14組臨床資料比較 正常水平組與其余3組比較年齡最低(P<0.01)；各組男性均明顯高于女性，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；重度降低組診斷為NSTEMI及既往腦卒中史的比例最高，中重度降低組高血壓病比例高(P<0.05)。4組ACS患病類別、既往糖尿病、心肌梗死病史、吸煙以及血脂差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組臨床資料比較

注：與腎功能正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

2.24組接受PCI術的相關分析 重度降低組接受PCI術的患者比例較其余組低(P<0.05)；4組造影劑用量差異無統(tǒng)計學意義，平均為(106.77±2.75) ml，僅重度降低組發(fā)生了1例造影劑腎病。中、重度降低組術后腎功能水平差異無統(tǒng)計學意義，其余兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3住院治療方式及住院期間預后 腎功能重度降低組患者ACEI/ARB類、他汀類給藥率最低(P<0.05)。中、重度降低組住院時間明顯延長，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。4組住院期間出血事件的發(fā)生及住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著腎功能的下降，住院期間心力衰竭、死亡事件的發(fā)生比例及住院天數(shù)均逐漸上升(P<0.05)，見表3。

表2 4組PCI術相關造影劑用量及相關指標的變化

注：與正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

表3 4組臨床用藥及預后

注：與正常水平組比較，*P<0.05；與輕度降低組比較，#P<0.05；與中度降低組比較，▲P<0.05

2.4院內(nèi)不良事件風險的預后評估 以年齡、性別、高血壓、吸煙史、腦卒中史、PCI術、給藥ACEI/ARB、給藥他汀類及eGFR水平為自變量，以是否心力衰竭、死亡、腎功能下降等分別為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示高齡患者(≥75歲)及中重度腎功能下降增加住院期間發(fā)生心力衰竭事件風險，接受PCI術及重度腎功能下降增加住院期間發(fā)生死亡的風險。eGFR水平與住院時間存在較弱的負相關關系，Kendall's tau-b=-0.166，P<0.01；PCI術與住院費用存在較弱的正相關關系，Kendall's tau-b=0.470，P<0.01。見表4。

表4 急性冠狀動脈綜合征患者發(fā)生院內(nèi)心力衰竭及死亡的影響因素分析

3 討 論

隨著中國胸痛中心的建設與發(fā)展，急性冠脈綜合征的規(guī)范化診治顯著降低了ACS患者的病死率[7]。多個研究顯示，慢性腎功能不全是ACS常見的合并癥，也是增加ACS患者院內(nèi)死亡風險的高危因素之一，高齡患者發(fā)病率更高，重度腎功能不全患者侵入性治療率明顯低于其他腎功能水平的ACS患者，大多以保守治療為主[8-12]。本研究中各組男性的患病數(shù)均明顯高于女性，這與以往的認識一致。高血壓的患病比例在中重度腎功能不全組中明顯升高，這提示高血壓病與腎功能的惡化程度呈現(xiàn)一定的相關性。

ACS伴有腎功能降低的患者常發(fā)生臨床死亡、心力衰竭等不良事件，在一項納入長達10年的回顧性研究中指出[13]，重度腎功能不全患者介入治療的短暫改善并不降低短期或長期病死率，其機制可能與胰島素抵抗、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、炎癥、血管鈣化、內(nèi)皮功能障礙等因素，糖尿病、高血壓及既往卒中史等基線心血管合并癥，以及冠狀動脈介入治療等均有關[14-16]。隨著胸痛中心的開展，對于ACS患者的標準化治療及有腎臟保護作用的用藥率得到了顯著改善，本研究中，腎功能重度下降組的ACEI/ARB類及他汀類藥物的應用率相較于其他各組明顯降低，這一結果考慮跟ACEI/ARB類藥物禁忌癥情況相關[16]。近年來，關于他汀類聯(lián)合ACEI類藥物對于冠心病合并慢性腎功能不全患者的腎臟保護作用的相關研究得出，兩類藥物聯(lián)用可以良好的改善此類患者的eGFR、減少尿蛋白等[17]。本研究尚未得到兩類藥物聯(lián)用改善近期預后的陽性結果，尚需進一步擴大樣本量及研究時間進行進一步研究。

本研究納入人群為ACS的患者，平均年齡大于65歲，臨床評估腎功能的指標廣泛采用血清肌酐進行評價，而對于特別是高齡ACS患者而言更容易受到年齡、性別等因素影響從而高估腎功能水平。本研究選擇準確性更高的CKD-EPI公式對肌酐值進行計算。慢性腎功能不全患者常合并如高血壓、吸煙史、血脂異常等危險因素，這些危險因素共同導致胰島素抵抗從而引起動脈內(nèi)皮功能障礙促進動脈粥樣硬化的發(fā)展，加重心肌缺血；同時腎功能水平的降低可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、興奮交感神經(jīng)加重鈉水儲留共同作用導致ACS合并腎功能不全患者誘發(fā)加重心力衰竭[18]。本研究得出高齡(≥75歲)是ACS合并慢性腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)心力衰竭的危險因素，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)顯著增加患者院內(nèi)發(fā)生心力衰竭事件的風險，提示在高齡ACS患者的診治過程中應當更加注意心力衰竭的發(fā)生風險，做到及早預防、注意容量管理。

本研究顯示，重度腎功能降低組PCI術的比例明顯降低，而在這一類人群中，是否PCI術及術后腎功能惡化之間的抉擇仍是一個難題，本研究從院內(nèi)腎功能水平下降的評估出發(fā)，PCI術不導致中重度腎功能降低組患者院內(nèi)腎功能水平的進一步下降。多因素logistic回歸分析顯示，PCI術及eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)顯著增加患者發(fā)生院內(nèi)死亡風險，與上述大數(shù)據(jù)相關研究結果基本相符。

本研究的局限性在于納入例數(shù)不足，特別是重度腎功能不全患者，無法對不同腎功能水平的ACS患者關于不同治療手段的不同之處進行比較。同時，對于重度腎功能不全患者而言，致死原因不單與ACS相關治療手段相關，尚需要擴大樣本量、延長隨訪時間進行隨機對照試驗進行分析。

綜上，對于腎功能不全的慢性病患者而言，應當重視院前血壓控制，對于高齡老年ACS患者而言，更易合并腎功能不全，在評估時應當使用eGFR而非血肌酐，同時應注意預防心力衰竭等不良事件的發(fā)生。而對于重度腎功能惡化的ACS患者而言其院內(nèi)死亡的風險高，同時PCI術也是其風險之一，因此，在臨床診療活動中應當綜合患者各項指標及相關并發(fā)癥情況以決策最終治療方案，并注意預防不良事件的發(fā)生。