蘇永才，張小樂，黃志鋒，馮新武，蘇良獻

(肇慶市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 肇慶 526021)

隨著社會發(fā)展及進步，心血管疾病特別是冠心病發(fā)病率越來越高。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)為心血管系統(tǒng)危重疾病，發(fā)病兇險、病死率高。然而，目前臨床對處于超急性期的STEMI患者往往未給予足夠的重視，使STEMI患者失去最佳的治療時間。本課題研究對象為超急性期的STEMI患者介入治療臨床分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2016年6月至2019年2月肇在慶市第一人民醫(yī)院行急診冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者；全部病例均有知情同意權(quán)，同意納入課題研究對象的患者。納入患者根據(jù)急性心肌梗死發(fā)病時間及介入治療前肌鈣蛋白水平，分為超急性期組和對照組。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 超急性期組，對疑似STEMI的胸痛患者，發(fā)病時間在2小時以內(nèi)，在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內(nèi)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖未見異常Q波；且超敏肌鈣蛋白I(cTnI)在FMC后15 min內(nèi)抽血急查為正常值范圍(本院檢驗正常參考值為<0.05 ng/ml)，并且同意行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者。對照組，對疑似STEMI的胸痛患者，發(fā)病時間在2小時以上，在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內(nèi)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，且cTnI在FMC后15 min內(nèi)抽血急查為超出正常值范圍，并且同意行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴重肝、腎功能異常者及其他器官功能不全者；(2)孕婦、哺乳期婦女；(3)有明確細菌感染、病毒感染、急慢性炎癥性疾??；系統(tǒng)性炎癥性疾病(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)；(4)肌炎/肌病進展期、腫瘤，合并周圍血管性疾病或栓塞性疾??；(5)最近2周服過調(diào)脂藥物者；(6)有明確他汀類藥物過敏者；(7)近1月內(nèi)有外傷史者；(8)無法接受隨訪者。

1.3治療方法 (1)基礎(chǔ)藥物治療：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的急性心肌梗死患者治療指南的治療方案，給予抗凝、抗血小板、抗心肌缺血、改善心肌重構(gòu)等治療。如合并高血壓、糖尿病的患者，根據(jù)具體情況給予控制血壓、血糖等相應(yīng)治療。(2)血運重建治療：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》的要求，冠狀動脈造影、冠狀動脈血管內(nèi)超聲等相關(guān)檢查顯示冠狀動脈病變情況以及患者及其家屬的知情同意權(quán)等決定是否行冠狀動脈介入治療治療。

1.4隨訪 觀察對比兩組患者手術(shù)的支架植入成功率、術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后一年的臨床主要不良心臟事件的隨訪結(jié)果。登記納入病例，指導(dǎo)規(guī)范冠心病介入術(shù)后二級預(yù)防治療用藥，定期電話及門診隨訪1年。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組術(shù)前肌鈣蛋白、術(shù)后4 h肌鈣蛋白及介入術(shù)X線暴露時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1～2。

2.2支架植入與并發(fā)癥 兩組冠狀動脈介入治療的支架植入成功率、術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率見表2。超急性組較對照組支架植入成功率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超急性組較對照組術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低(P<0.05) 。

2.3隨訪結(jié)果 超急性組心絞痛復(fù)發(fā)率及嚴重心律失常發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)。兩組急性心肌梗死、心力衰竭等臨床主要不良心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無冠心病死亡病例。見表3。

表1 兩組相關(guān)情況的比較

表2 兩組成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的情況

表3 兩組臨床主要不良心臟事件的情況[例(%)]

2.4多因素分析 以患者術(shù)后1年是否發(fā)生臨床主要不良心臟事件為因變量，進行多因素非條件logistic回歸分析。結(jié)果顯示術(shù)前肌鈣蛋白為影響STEMI患者術(shù)后1年預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后1年預(yù)后的多因素分析結(jié)果

3 討 論

我國推薦使用心肌梗死全球定義，將心肌梗死分為5型。本課題研究對象為1型心肌梗死即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者。自發(fā)性心肌梗死是指由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。STEMI為心血管系統(tǒng)危重疾病，發(fā)病兇險，病死率高，STEMI的急救流程，早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。但目前臨床未見有超急性期的STEMI患者介入治療有效性和安全性的相關(guān)研究和報道。

本研究納入患者為行急診冠狀動脈介入治療的STEMI患者，根據(jù)急性心肌梗死發(fā)病時間及介入治療前超敏肌鈣蛋白水平，分為超急性期組和對照組。其中兩組患者年齡及常見冠心病高危因素等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。同時顯示兩組患者術(shù)前收縮壓、術(shù)前心率及急性心肌梗死部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

研究發(fā)現(xiàn)超急性組較對照組支架植入成功率高(100% vs 94.64%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1)。對照組中3例未植入支架者因冠狀動脈病變嚴重且冠狀動脈內(nèi)血栓負荷過重，結(jié)合家屬意愿，予以血栓抽吸術(shù)，建議限期行支架植入術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)治療。同時本研究在超急性期組出現(xiàn)慢血流1例，而對照組中冠狀動脈慢血流或無復(fù)流2例，夾層或血腫1例，惡性心律失常4例；兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.04%和12.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044)，超急性組較對照組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低。對照組中發(fā)生5例圍手術(shù)期并發(fā)癥為術(shù)后3小時出現(xiàn)胸痛，心電圖有ST段動態(tài)變化，其中2例復(fù)查造影顯示為冠狀動脈慢血流，其余3例予以病房靜脈加用尿激酶后胸痛1小時內(nèi)消失，心電圖ST段回落，臨床考慮為冠狀動脈血栓負荷重導(dǎo)致慢血流引起變化。兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(0% vs 8.93%，P=0.032)，超急性組較對照組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低。同時兩組患者冠狀動脈支架植入數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而兩組患者介入術(shù)中X線暴露時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029)，超急性期組患者介入術(shù)中X線暴露時間更短。兩組患者術(shù)前超敏肌鈣蛋白及術(shù)后4 h超敏肌鈣蛋白對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，超急性期組患者術(shù)前及術(shù)后4 h的超敏肌鈣蛋白均明顯低于對照組。

STEMI的診斷主要綜合臨床評估、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。其中實驗室檢查主要為心電圖和血清心肌損傷標(biāo)志物?；颊咴谑状吾t(yī)療接觸(FMC)后10 min內(nèi)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，處于超急性期的STEMI患者心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波，而沒有典型的ST段弓背向上抬高表現(xiàn)[2-3]。超敏肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，但其需在心肌缺血發(fā)生后2～4 h才能開始升高。

必須指出，超急性期的STEMI診斷不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。目前全國醫(yī)療機構(gòu)均在建設(shè)胸痛中心，目的主要在于縮短患者自發(fā)病至FMC的時間及縮短患者自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間。處于超急性期的STEMI患者心肌壞死相對較少，如能及時盡快對梗死相關(guān)冠狀動脈血運重建，預(yù)后較好[4-9]。

臨床主要不良心臟事件主要包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。本研究隨訪納入研究對象行急診冠狀動脈介入治療術(shù)后1年，發(fā)現(xiàn)兩組患者心絞痛復(fù)發(fā)率及嚴重心律失常(超急性期出現(xiàn)1例短陣室速，對照組出現(xiàn)4例短陣室性心動過速，4例頻發(fā)多源性期前收縮)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為10.2% vs 26.79%，P=0.031；2.04% vs 14.29%，P=0.025)，超急性組較對照組心絞痛復(fù)發(fā)率及嚴重心律失常發(fā)生率更低。而兩組患者在急性心肌梗死、心力衰竭等臨床主要不良心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同時隨訪過程中兩組均無冠心病死亡病例。

本研究以患者急診冠狀動脈支架植入術(shù)后1年是否發(fā)生臨床主要不良心臟事件為因變量，進行多因素非條件logistic回歸分析。結(jié)果顯示術(shù)前肌鈣蛋白為影響STEMI患者術(shù)后1年預(yù)后不良的獨立危險因素(P=0.018)。行急診冠狀動脈介入術(shù)前肌鈣蛋白越低，其支架術(shù)后1年臨床主要不良心臟事件發(fā)生率越低，故超急性期的STEMI患者應(yīng)及時積極行冠狀動脈介入診治術(shù)。該結(jié)果顯示與眾多國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研究有類似結(jié)果[10-16]?？紤]本研究納入例數(shù)有限，故有待大型臨床研究進一步佐證相關(guān)結(jié)果。

總之，本研究顯示超急性期組患者介入治療手術(shù)成功率高于對照組的患者，而且術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間及術(shù)后1年的臨床主要不良心臟事件更低，處于超急性期的STEMI患者介入治療具有有效性和安全性。目前胸痛中心應(yīng)積極爭取縮短時間(患者自發(fā)病至FMC的時間及患者自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間)，為STEMI患者爭取更大的臨床獲益。