張 明， 劉德敏， 王 倩， 耿 雪， 侯 倩， 谷國強(qiáng)， 謝瑞芹， 崔 煒

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 河北省心腦血管病研究所 心內(nèi)一科，河北 石家莊 050000)

消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB)是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致。它可表現(xiàn)為僅實(shí)驗(yàn)室水平或內(nèi)鏡下可見的微量出血，也可表現(xiàn)為大量嘔血或血便，但任何水平的出血都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床結(jié)局，如長期慢性失血導(dǎo)致的重度貧血，大量出血導(dǎo)致的失血性休克甚至死亡[1]。不同的群體GIB的發(fā)生率、臨床特征及結(jié)局可能有所不同。本研究回顧性分析我院心內(nèi)科住院患者GIB的臨床資料，旨在探究其發(fā)生率，分析與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素以及總結(jié)其臨床特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2018年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者。根據(jù)GIB入選標(biāo)準(zhǔn)選取GIB患者633例。GIB診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)病史，體格檢查，內(nèi)鏡檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在上消化道或下GIB癥狀：伴隨嘔吐咖啡樣物質(zhì)或鮮血、黑便或血便的無法解釋的血壓下降和心率增加；不明原因的血流動(dòng)力學(xué)紊亂(包括紅細(xì)胞，血細(xì)胞比容和血紅蛋白減少等)；內(nèi)鏡下可見局部出血灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已經(jīng)確診存在GIB。

1.2研究方法

1.2.1基本特征 性別、年齡；既往相關(guān)病史：如冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦卒中、腎功能不全、心力衰竭、消化性潰瘍、出血、吸煙、飲酒；入院時(shí)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)：收縮壓、心率、血細(xì)胞比容、血小板、白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；GIB前使用的藥物：如阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、華法林、他汀類藥物、華法林+他汀類藥物、新型口服抗凝藥、低分子肝素、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑；是否行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)等。

1.2.2臨床表現(xiàn)及相關(guān)指標(biāo) 嘔血、黑便、嘔血+黑便、血便、煩躁不安、頭暈、心悸、腹痛、腹脹、發(fā)熱、乏力、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、輸注懸浮紅細(xì)胞劑量、GIB的病因以及是否死亡等。

1.2.3研究分組 將患者分為死亡組和未死亡組，將其基本特征、既往相關(guān)病史、入院時(shí)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)、GIB前使用的藥物以及是否行PCI等指標(biāo)全部納入進(jìn)行多因素logistic回歸分析死亡危險(xiǎn)因素；將患者分為男性組和女性組，比較兩組的臨床特征。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生率與病死率 2014年1月到2018年12月期間心內(nèi)科住院總?cè)藬?shù)為126 770例，其中被確診為GIB的有633例(0.5%，633/126 770)，GIB患者住院期間死亡33例(5.2%，33/633)。GIB發(fā)生率從2014年的0.18%升高到2018年的0.52%，近4年GIB發(fā)生率較往年略有升高，GIB病死率從2014年的8.33%下降到2018年的3.90%，近3年GIB患者的病死率較往年有所降低，見圖1。

圖1 心內(nèi)科GIB發(fā)生率及病死率的時(shí)間變化趨勢(shì)

2.2多因素logistic回歸分析 入院時(shí)的心率、白蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血小板水平以及使用阿司匹林+替格瑞洛、華法林+他汀類等是心內(nèi)科住院患者GIB死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而使用質(zhì)子泵抑制劑是死亡的保護(hù)性因素，見表1。

表1 心內(nèi)科住院患者GIB死亡危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

2.3年齡與性別 心內(nèi)科住院患者中被診斷為GIB總計(jì)633例(男419例，女214例；男∶女≈2∶1)，年齡在25～95[67(60，76)]歲之間，其中男性25～89[66(58，74)]歲，女性35～95[70(63，79)]歲，女性年齡明顯高于男性(P<0.001)。不同年齡段男女分布見圖2。與男性組相比，女性組在高血壓史、糖尿病史及心力衰竭史比例顯著升高，吸煙史、飲酒史及入院時(shí)血細(xì)胞比容則顯著降低(P<0.05)。兩組入院時(shí)心率及收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但均值都在正常范圍之內(nèi)，臨床參考意義不大，見表2。

2.4GIB原因 大部分心內(nèi)科住院患者GIB的原因不明(57.0%，361/633)，其余常見的原因依次為急性心肌梗死(未溶栓)(12.6%，80/633)、其他(如胃食管反流病、糜爛性胃炎)(11.1%，70/633)、PCI術(shù)后(9.0%，57/633)、消化性潰瘍(7.6%，48/633)、消化道腫瘤(4.4%，28/633)以及急性心肌梗死后溶栓(3.5%，22/633)。與女性組相比，男性組十二指腸潰瘍、其他(如胃食管反流病、糜爛性胃炎)及原因不明比例明顯高于女性組(P<0.01)，見表3。

表2 心內(nèi)科住院患者GIB的臨床特征

注：*[M(Q1，Q3)]

表3 心內(nèi)科住院患者GIB的原因[例(%)]

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

2.5臨床表現(xiàn) 心內(nèi)科住院患者GIB最常見的臨床表現(xiàn)為黑便(53.2%，337/633)。其余較常見的臨床表現(xiàn)分別為嘔血(39.8%，252/633)、血便(12.3%，78/633)、嘔血+黑便(11.1%，70/633)、頭暈(9.3%，59/633)及心悸(9.2%，58/633)等，見表4。

圖2 心內(nèi)科住院患者GIB的性別和年齡分布

表4 心內(nèi)科住院患者GIB的臨床表現(xiàn)[n=633，例(%)]

3 討 論

這是第一個(gè)描述關(guān)于心內(nèi)科住院患者GIB的發(fā)生率、死亡危險(xiǎn)因素及臨床特征的研究，本研究回顧性分析633例GIB患者，得出以下主要結(jié)論：(1)心內(nèi)科住院患者GIB的發(fā)生率比較低，且女性患者年齡偏大，合并癥較多；(2)年齡，入院時(shí)的心率、白蛋白、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血小板水平以及使用阿司匹林+替格瑞洛、華法林+他汀類藥物是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；(3)大部分GIB的原因不明，男性因十二指腸潰瘍導(dǎo)致GIB的比例明顯高于女性；(4)嘔血，黑便和血便是GIB常見的臨床表現(xiàn)。

不同年齡段、不同環(huán)境中的人群GIB的發(fā)生率及病死率波動(dòng)較大。據(jù)報(bào)道，年齡在65歲以上的老年人GIB的發(fā)生率為3.1%，其病死率高達(dá)9.4%[2]；1～21歲之間的兒童發(fā)生GIB的病死率為2.07%[3]；在重癥監(jiān)護(hù)室住院的患者GIB的發(fā)生率也達(dá)到了1.3%[4]。而我們研究發(fā)現(xiàn)心內(nèi)科住院患者GIB的發(fā)生率僅為0.5%，相對(duì)較低，同時(shí)其病死率為5.2%，在近3年有所降低，這與Taefi等[5]報(bào)道的過去30年上GIB病死率呈下降趨勢(shì)的結(jié)果相似。一項(xiàng)研究[6]顯示，在上GIB的人群中，年齡超過60歲的女性占到了60%。心內(nèi)科住院患者發(fā)生GIB的女性年齡偏大，絕大多數(shù)為老年(年齡≥60歲)患者，年齡中位數(shù)為70歲，且心血管疾病如高血壓、心力衰竭等合并癥較男性更多。這可能與老年女性卵巢激素自然或手術(shù)后喪失，失去對(duì)心血管的保護(hù)作用有關(guān)[7]。

降脂藥物可能通過競爭性抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，從而增加血漿中游離華法林的濃度，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高，從而增加因出血而死亡的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究同樣也發(fā)現(xiàn)華法林聯(lián)合他汀類藥物的應(yīng)用是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這可能與其增加出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。然而Charles等[9]對(duì)美國5大州1999～2011年期間聯(lián)合使用華法林和降脂藥物的236 691例住院患者的研究發(fā)現(xiàn)華法林聯(lián)合貝特類藥物(如吉非羅齊、非諾貝特)能增加住院患者發(fā)生GIB或顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，而聯(lián)合使用他汀類藥物并不增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，單獨(dú)使用他汀類藥物對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響尚存在爭議，一些臨床和觀察性研究認(rèn)為他汀類藥物可能增加、減少出血風(fēng)險(xiǎn)或與出血風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。但一項(xiàng)大型的回顧性研究表明他汀類藥物與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，尤其是GIB，且能增加患者因出血而住院的概率及病死率[10]。在本研究中，單獨(dú)使用他汀類藥物并不是心內(nèi)科住院患者GIB死亡的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于心內(nèi)科住院的GIB患者而言，如何預(yù)防或避免上述危險(xiǎn)因素，從而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，值得我們進(jìn)一步探究。

大部分GIB患者的原因不明，其內(nèi)鏡檢查率低是重要原因之一。這一方面是由于心內(nèi)科GIB患者使用抗凝、抗血小板藥物比例較高，行內(nèi)鏡檢查可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)；另一方面患者年齡普遍偏大，老年患者居多(占76.0%，481/633)，且常常合并急性心肌梗死、心力衰竭等疾病，造成難以耐受內(nèi)鏡檢查。然而在這部分人群中，低分子肝素和非甾體類抗炎藥(除阿司匹林外)的使用比例很高，這可能是其GIB的潛在原因。非甾體類抗炎藥可以增加罹患血管及消化道疾病風(fēng)險(xiǎn)[11-14]，是發(fā)生消化性潰瘍的高危因素之一，它對(duì)于消化道的毒性作用高于諸如高齡、既往消化性潰瘍史、吸煙飲酒史、心臟疾病、抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素以及抗凝藥物等因素[15]。但非甾體類抗炎藥并不增加消化性潰瘍出血的再出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。我們注意到急性心肌梗死(未溶栓)(12.6%，80/633)是引起GIB的第二大原因，所以對(duì)于急性心肌梗死的患者，需高度警惕GIB的發(fā)生，可預(yù)防性運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑，降低出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。正如本研究發(fā)現(xiàn)使用質(zhì)子泵抑制劑是GIB死亡的保護(hù)性因素，可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。急性心肌梗死合并GIB的發(fā)生可能與患者的消化道潰瘍病史、PCI手術(shù)史密切相關(guān)[18]。我們發(fā)現(xiàn)心內(nèi)科住院患者中因十二指腸潰瘍導(dǎo)致GIB的男性比例明顯高于女性，這不僅僅與十二指腸潰瘍?cè)谀行灾懈甙l(fā)相關(guān)，同時(shí)可以看到男性在吸煙、飲酒等消化性潰瘍高危因素上明顯多于女性。

嘔血，黑便和血便是GIB最常見的臨床表現(xiàn)[19]，這與本研究結(jié)果相同。GIB的臨床表現(xiàn)取決于出血的原因和速度。大量或快速出血通常表現(xiàn)為嘔血、血便、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[心動(dòng)過速，低血壓和(或)暈厥]和休克等癥狀。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大量出血之后，均有黑便。下消化道出血患者是否出現(xiàn)黑便，取決于出血量和通過腸道的時(shí)間。較慢的出血，特別是在盲腸附近的出血，可能表現(xiàn)為黑便[20]。因此，心內(nèi)科住院患者以上GIB為主(黑便占53.2%，嘔血占39.8%)，少部分為下GIB(血便占12.3%)。

本研究的不足之處在于未對(duì)GIB量、內(nèi)鏡治療以及藥物治療效果進(jìn)行評(píng)估，未設(shè)立無GIB患者作為對(duì)照組以及樣本量較少等，這敦促我們?cè)谖磥淼墓ぷ髦袘?yīng)該更系統(tǒng)、更前瞻性地收集數(shù)據(jù)，確保信息更豐富、更科學(xué)。