張 江，田現(xiàn)杰，王大力

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，河北 唐山 063000)

特發(fā)性震顫(essential tremor, ET) 是常見的運動障礙性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為姿勢性震顫和動作性震顫[1]，近些年有研究顯示還包括一些認(rèn)知功能障礙、嗅覺障礙及睡眠障礙等非運動癥狀[2]。流行病學(xué)研究顯示，部分ET患者預(yù)后差，嚴(yán)重者可影響患者持物、寫字、倒水等日常生活，甚至在疾病后期會出現(xiàn)步態(tài)障礙和共濟(jì)失調(diào)，且ET患者的病死率在逐年增高。多巴胺D3受體基因(dopamine D3 receptor gene, DRD3)位于染色體3q13.3上[OMIM190300]位點上，研究顯示DRD3基因的第一個外顯子上的第9密碼子存在單核苷酸的多態(tài)性，導(dǎo)致原密碼子絲氨酸(Ser)向甘氨酸(Gly)的轉(zhuǎn)換，稱為“Ser9Gly多態(tài)”，進(jìn)而影響ET的發(fā)病風(fēng)險[3]。在人群中，基因頻率最大的為Ser(A)等位基因，為野生型，Gly(G)等位基因稱為變異型。本研究綜合分析DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性與ET的相關(guān)性，為ET的發(fā)病預(yù)測和防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 應(yīng)用計算機分別檢索Pubmed、Web of Science、中國知網(wǎng)(Chinese National Knowledge Infrastructure, CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2019年9 月30 日。其中中文檢索詞包括：病例對照研究、多巴胺D3受體基因or DRD3、特發(fā)性震顫、多態(tài)性or易感基因等。英文檢索詞包括：Case-control study 、dopamine receptor D3 or DRD3、essential tremors or ET、variant or polymorphism or genetics等。并追溯其參考文獻(xiàn)以獲取更多相關(guān)研究。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為病例對照研究; ②病例組中的ET診斷明確；③能夠獲取病例組和對照組的基因型分布數(shù)據(jù)；④若檢索到同一人群的重復(fù)文獻(xiàn)，選擇樣本量最大、數(shù)據(jù)最全、質(zhì)量最高、年份最新的文獻(xiàn)納入；⑤對照組的基因分布規(guī)律符合哈迪-溫伯格( HWE) 遺傳平衡定律;⑥文獻(xiàn)以中英文形式發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無對照組的研究; ②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn); ③無法獲取各基因型數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)的篩選、資料提取與質(zhì)量評價 由2名研究人員根據(jù)檢索詞獨立檢索、篩選并提取資料，遇到分歧時由第三位研究者仲裁，必要時通過電話或郵件聯(lián)系原文作者。提取內(nèi)容包括: 第一作者、發(fā)表年份、國家、種族、基因分型方法、病例組和對照組基因型分布和哈溫平衡(Hardy-Weinberg equilibrium, HWE)。納入文獻(xiàn)均采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)[4]量表進(jìn)行質(zhì)量評價，NOS評分總分9分，≥6分為高質(zhì)量研究[5]。入選文獻(xiàn)評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件Stata14.0。對所提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計數(shù)資料采用合并比值比(OR值)和95%可信區(qū)間(95%CI) 描述。對等位基因G&A及以下四種基因模型進(jìn)行統(tǒng)計分析：顯性模型(GG+GA vs AA)、隱性模型(GG vs GA+AA)、雜合模型(GA vs AA)和純合模型(GG vs AA)。異質(zhì)性評價采用χ2檢驗進(jìn)行分析(檢驗水準(zhǔn)為 α=0.1)，Cochranq檢驗I2進(jìn)行異質(zhì)性的定量分析，P≤0.1，I2≥50%，判定存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。發(fā)表偏倚采用Begg's漏斗圖和Egger's回歸檢驗進(jìn)行分析。結(jié)果的穩(wěn)定性通過敏感性分析評估。所有P值均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩查結(jié)果 初檢相關(guān)文獻(xiàn)共113篇，通過層層嚴(yán)格篩選后，最終納入8項病例-對照研究[6-13]，其中病例組1 456例，對照組1 651例。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征與質(zhì)量評價 本次Meta分析最終納入文獻(xiàn)8篇，其中6篇是關(guān)于高加索人種的研究，其余2篇是關(guān)于亞洲人種的研究。納入本研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評分均≥6分，提示研究質(zhì)量較好。見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1G vs A統(tǒng)計分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性(I2=80.2%，P<0.1) ，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，最終結(jié)果表明，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶G等位基因與攜帶A等位基因人群間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.23，95%CI(0.95，1.59) ，P=0.116](圖2) ?；谌朔N的亞組分析結(jié)果顯示，在高加索人及亞洲人群中，ET發(fā)病風(fēng)險在攜帶G等位基因與攜帶A等位基因人群間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[高加索人：OR=1.29，95%CI(0.95，1.77) ，P=0.107；亞洲人：OR=1.01，95%CI(0.78，1.32) ，P=0.915]。

2.3.2GG vs AA統(tǒng)計分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性(I2=42.2%，P<0.1) ，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，最終結(jié)果表明，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GG基因型與攜帶AA基因型人群間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.23，95%CI(0. 87，1.75) ，P=0.232](圖3) ?；谌朔N的亞組分析結(jié)果顯示，在高加索人及亞洲人群中，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GG基因型與攜帶AA基因型人群間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[高加索人：OR=1.33，95%CI(0.86，2.06) ，P=0.206；亞洲人：OR=0.97，95%CI(0.53，1.76) ，P=0.914]。

2.3.3GA vs AA統(tǒng)計分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間不存在異質(zhì)性(I2=25.2%，P>0.1)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，最終結(jié)果表明，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GA基因型與攜帶AA基因型人群間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.14，95%CI(0.98，1.33)，P=0.099](圖4) ?；谌朔N的亞組分析結(jié)果顯示，在高加索人及亞洲人群中，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GA基因型與攜帶AA基因型人群間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[高加索人：OR=1.17，95%CI(0.99，1.38) ，P=0.069；亞洲人：OR=0.99，95%CI(0.66，1.47)，P=0.945]。

2.3.4GGvsGA+AA統(tǒng)計分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間不存在異質(zhì)性(I2=36.8%，P>0.1) ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，最終結(jié)果表明，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GG基因型與攜帶GA+AA基因型人群間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.16，95%CI(0.92，1.47)，P=0.196](圖5) 。基于人種的亞組分析結(jié)果顯示，在高加索人及亞洲人群中，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GG基因型與攜帶GA+AA基因型人群間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[高加索人：OR=1.19，95%CI(0.92，1.54)，P=0.190；亞洲人：OR=1.07，95%CI(0.65，1.78)，P=0.780]。

2.3.5GG+GA vs AA統(tǒng)計分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間不存在異質(zhì)性(I2=31.6%，P>0.1) ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，最終結(jié)果表明，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GG+GA基因型與攜帶AA基因型人群間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.16，95%CI(1.00，1.35)，P=0.043](圖6) ?；谌朔N的亞組分析結(jié)果顯示，在高加索人群中，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GG+GA基因型與攜帶AA基因型人群間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.20，95%CI(1.02，1.40) ，P=0.027]；在亞洲人群中，ET的發(fā)病風(fēng)險在攜帶GG+GA基因型與攜帶AA基因型人群間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.99，95%CI(0.68，1.45)，P=0.954]。

2.4發(fā)表偏倚分析 本研究對各個基因模型進(jìn)行了發(fā)表偏倚分析，提示均未見發(fā)表偏倚。Begg漏斗圖基本對稱(以G vs A等位基因為例，圖7)。Egger回歸法量化檢測，結(jié)果表明不存在發(fā)表偏倚(G vs A：P=0.086; GG vs AA：P=0.104; GA vs AA:P=0.058; GG vs GA+AA：P=0.138; GG+GA vs AA：P=0.057) 。

2.5敏感性分析 本文對各個基因模型進(jìn)行了敏感性分析，提示研究結(jié)果有較高穩(wěn)定性。以GvsA等位基因為例，采用逐一排除文獻(xiàn)的方法，meta分析結(jié)果顯示效應(yīng)量無顯著改變，提示研究結(jié)果的穩(wěn)定，見圖8。

3 討 論

目前更多證據(jù)提示ET為常染色體顯性遺傳性疾病，迄今為止，連鎖分析研究在冰島和北美家庭已經(jīng)確認(rèn)ETMI(3q13)[14]、ETM2(2p22-p25)[15]、ETM3(6p23)[16]遺傳位點。而仍有許多家庭沒有證據(jù)表明ET與這些位點的變異相關(guān)聯(lián)，因此也可能存在尚未發(fā)現(xiàn)的ET易感基因。

DRD3基因近年來逐漸成為學(xué)術(shù)界的研究熱點，已有大量研究報道DRD3基因多態(tài)性與帕金森病[17]、精神分裂癥[18]、遲發(fā)性運動障礙[19-21]等疾病的相關(guān)性。DRD3位于染色體3q13.3 區(qū)域，與ETM1 區(qū)域重合，且DRD3基因Ser9Gly位點具有多態(tài)性，這使得其作為與ET 相關(guān)致病基因被廣泛研究。Lucotte等[3]對 30名法國ET家族患者進(jìn)行了研究，結(jié)果提示該位點在研究對象間具有一定的聚集傾向，且發(fā)現(xiàn)攜帶DRD3Gly/Gly基因型患者發(fā)病年齡較早。Jiménez-Jiménez[22]、Kuhlenbaumer等[23]進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果提示ET患者中攜帶DRD3Gly與DRD3Ser等位基因之間無明顯差異。在亞洲人群中進(jìn)行DRD3和 ET相關(guān)性的研究并不多，其中黃贛湘等[24]對80例湖南地區(qū)的ET患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示DRD3與ET遺傳易患性無關(guān)。這與王峰等[13]的研究結(jié)果一致。越來越多的研究對不同種族間DRD3基因與ET的相關(guān)性進(jìn)行驗證。然而, 一些結(jié)果是相互矛盾的，因此系統(tǒng)研究Ser9Gly變異與ET相關(guān)性的Meta分析是很有價值的。本文應(yīng)用Meta分析對Ser9Gly多態(tài)性與ET的關(guān)聯(lián)性作系統(tǒng)分析。截至2019年9月30日，共納入8項獨立的病例對照研究，包括病例組1 456例和對照組1 651例，結(jié)果顯示，顯性基因模型在兩組之間存在差異，即攜帶GG+GA基因型ET發(fā)病風(fēng)險高于攜帶AA基因型人群，這與Lucotte等[3]的研究結(jié)果一致?；谌朔N的亞組分析顯示這種差異存在于高加索人種間，即高加索人群中攜帶GG+GA基因型ET發(fā)病風(fēng)險高于攜帶AA基因型人群，這提示DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性與ET的關(guān)聯(lián)性受到種族因素的影響。而對亞洲人種卻沒有明顯差異，考慮可能的原因是：不同人種本身的遺傳背景不同；亞洲人種納入的樣本量小于高加索人種；基因檢測方法的差異；隨機誤差等。

本研究局限性包括：第一，本研究未考慮ET在此基因位點中是否存在其他變異與Ser9Gly的聯(lián)合作用；第二，本研究納入僅限公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，缺少其他語種或未公開發(fā)表的研究，可能會存在語言偏倚和發(fā)表偏倚；第三，本研究分別對高加索人、亞洲人2個種群進(jìn)行了亞組分析。但2個人種的納入研究量均小于10項，尤其是亞洲人種的研究僅有2項，且樣本量較少。因此本次研究的結(jié)果可能存在一定的局限性，尚需更多高質(zhì)量、大樣本的研究加以驗證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)高加索人群中DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性與ET易感性相關(guān)，但由于以上局限，DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性與ET易感性之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。