谷云飛，劉彤

冠狀動(dòng)脈疾?。–oronary artery disease，CAD）是一種以心外膜冠狀動(dòng)脈（冠脈）內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積聚為臨床特征的疾病。CAD可因生活方式改變、藥物治療、介入干預(yù)等因素影響而出現(xiàn)的不同階段。特別是根據(jù)斑塊的穩(wěn)定與否可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者可在急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)作后長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，這類(lèi)患者的臨床評(píng)估與管理對(duì)于改善預(yù)后具有重大意義，需要臨床醫(yī)生更加規(guī)范，且有指南可循，因此2019年ESC相關(guān)專(zhuān)家首次提出慢性冠脈綜合征（CCS）的概念并制訂相關(guān)指南，本文就該指南部分內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

1 CCS的定義

CCS指除急性冠狀動(dòng)脈血栓形成為主的臨床狀態(tài)（如ACS）以外的其他CAD演變階段。臨床上確診或疑似CCS的情況包括：①穩(wěn)定型心絞痛癥狀，和（或）呼吸困難的疑似CAD患者；②新發(fā)心力衰竭或左心室功能障礙患者并疑似冠心??；③ACS患者無(wú)癥狀或癥狀穩(wěn)定＜1年，或近期行血運(yùn)重建者；④初次診斷1年以上或血運(yùn)重建術(shù)后1年以上的無(wú)癥狀/有癥狀患者；⑤心絞痛患者疑似血管痙攣或微血管病變；⑥篩查時(shí)檢測(cè)到的無(wú)癥狀CAD患者。

2 關(guān)于2019指南的最新推薦

2.1 基本檢測(cè)、診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于存在相關(guān)癥狀且臨床評(píng)估不能排除CAD的患者，推薦初始使用針對(duì)缺血的無(wú)創(chuàng)功能學(xué)影像檢查或冠脈CT血管成像（CTA）進(jìn)行診斷（Ⅰ類(lèi)推薦）。

推薦基于患者臨床CAD可能性和患者自身可能影響診斷效果的特點(diǎn)、當(dāng)?shù)貙?zhuān)家水平和可以獲取的檢測(cè)手段來(lái)選擇初始無(wú)創(chuàng)診斷方法（Ⅰ類(lèi)推薦）。

對(duì)于臨床CAD高度可能且藥物治療難以緩解癥狀的患者，或者輕度運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)典型心絞痛和臨床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議將侵入性血管造影檢查作為替代檢查手段。除非狹窄程度嚴(yán)重（血管狹窄＞90%），否則再血管化治療前必須應(yīng)用有創(chuàng)功能學(xué)檢查評(píng)估狹窄嚴(yán)重程度（Ⅰ類(lèi)推薦）。

對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查診斷不確定的患者，應(yīng)考慮聯(lián)合功能評(píng)估的有創(chuàng)冠脈造影檢查進(jìn)行CAD的確定診斷（Ⅱa類(lèi)推薦）。

如果其他非侵入性檢查不確定或無(wú)法診斷，則應(yīng)考慮將冠脈CTA作為侵入性血管造影的替代檢查（Ⅱa類(lèi)推薦）。

當(dāng)存在廣泛冠脈鈣化，心律不規(guī)整，嚴(yán)重的肥胖癥，無(wú)法配合屏氣要求或任何其他可能影響成像質(zhì)量的條件時(shí)，不建議使用冠狀動(dòng)脈CTA（Ⅲ類(lèi)推薦）。

2.2 竇性心律CCS患者的抗栓治療缺血事件風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者，應(yīng)考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上增加第二種抗血栓藥物以進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療（Ⅱa類(lèi)推薦）。

2.3 房顫心律CCS患者的抗栓治療當(dāng)可以應(yīng)用非維生素K拮抗的新型口服抗凝藥（NOAC）的房顫患者開(kāi)始口服抗凝治療時(shí)，建議優(yōu)先使用NOAC而非維生素K拮抗劑（VKA）（Ⅰ類(lèi)推薦）。

對(duì)于房顫患者，男性CHA2DS2-VASc得分≥2和女性≥3者，建議進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥（OAC）治療（NOAC或VKA，治療范圍的時(shí)間＞70%）（Ⅰ類(lèi)推薦）。

對(duì)于房顫患者，男性CHA2DS2-VASc1分和女性2分者，考慮進(jìn)行長(zhǎng)期OAC治療（NOAC或VKA，治療范圍的時(shí)間＞70%）（Ⅰ類(lèi)推薦）。

2.4 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）后伴房顫或其他需OAC指證患者的抗栓治療對(duì)于可應(yīng)用NOAC的患者，推薦NOAC（阿哌沙班5 mg bid，達(dá)比加群150 mg bid，依度沙班 60 mg qd，利伐沙班20 mg qd）優(yōu)于VKA來(lái)聯(lián)合抗血小板治療（Ⅰ類(lèi)推薦）。

患者出血風(fēng)險(xiǎn)高于支架血栓或缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在單或雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上，應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合利伐沙班15 mg qd，而非20 mg qd治療（Ⅱa類(lèi)推薦）。

患者出血風(fēng)險(xiǎn)高于支架血栓或缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在單或雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上，應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合達(dá)比加群110 mg bid，而非150 mg bid治療（Ⅱa類(lèi)推薦）。

無(wú)論所用支架的類(lèi)型如何，如果支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較低，或者對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)高于對(duì)支架血栓風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)，則應(yīng)考慮在無(wú)并發(fā)癥的PCI后，盡早停用阿司匹林（≤1周）以及繼續(xù)使用OAC和氯吡格雷的雙聯(lián)治療（Ⅱa類(lèi)推薦）。

當(dāng)支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮使用阿司匹林，氯吡格雷和OAC進(jìn)行≥1個(gè)月的三聯(lián)治療，并根據(jù)這些風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估在出院時(shí)確定總持續(xù)時(shí)間（≤6個(gè)月）（Ⅱa類(lèi)推薦）。

在有VKA與阿司匹林和/或氯吡格雷聯(lián)用適應(yīng)癥的患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整VKA的劑量，使INR值在2.0～2.5間且治療范圍內(nèi)時(shí)間＞70%（Ⅱa類(lèi)推薦）。

2.5 其他藥物治療推薦建議接受阿司匹林單藥治療，雙聯(lián)抗血小板治療或OAC單藥治療且胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑（Ⅰ類(lèi)推薦）。

降脂藥物：如果最大耐受劑量的他汀不能達(dá)到血脂控制目標(biāo)，建議與依折麥布合用（Ⅰ類(lèi)推薦）。

降脂藥物：對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)患者，聯(lián)合他汀類(lèi)藥物和依折麥布不能血脂達(dá)標(biāo)者，建議與PCSK9抑制劑聯(lián)合使用（Ⅰ類(lèi)推薦）。

心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高的CCS患者應(yīng)考慮使用ACEI（Ⅱa類(lèi)推薦）。

CVD合并糖尿病患者推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈治療（Ⅰ類(lèi)推薦）。

CVD合并糖尿病患者推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽或索馬魯肽）（Ⅰ類(lèi)推薦）。

3 對(duì)于心絞痛和懷疑CAD患者的診斷處理的總體流程（圖1）

圖1 心絞痛和懷疑CAD患者的診斷處理流程

2019指南中推薦第1步評(píng)估患者癥狀與體征，要進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，鑒別其他疾病，確定CAD的可能性，并區(qū)分CCS和ACS，以便進(jìn)一步處理；第2步考慮患者的合并疾病以及生活質(zhì)量，來(lái)決定下一步的檢查手段；第3步進(jìn)行基礎(chǔ)檢查，包括靜息心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖、血液學(xué)檢查、心臟彩超、胸片等等；第4步評(píng)估CAD的驗(yàn)前概率（PTP）和臨床可能性。第5步根據(jù)患者自身情況、CAD可能性以及初始評(píng)估選擇合適的診斷方法，如冠脈CTA或包含功能學(xué)檢查的冠狀動(dòng)脈造影。第6步是基于癥狀和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)選擇最佳治療方案。

4 指南中部分值得關(guān)注的內(nèi)容

4.1 對(duì)于靜息及動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)即使患者靜息心電圖沒(méi)有明顯復(fù)極異常改變，下列情況也可間接提示存在CAD，如既往心肌梗死（病理性Q波）或傳導(dǎo)異常（主要是左束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)異常）。胸痛患者伴房顫較為常見(jiàn)，室上性快速性心律失常發(fā)生ST段壓低并不能預(yù)測(cè)患者存在阻塞性CAD。

長(zhǎng)時(shí)程的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和記錄并不能用來(lái)替代負(fù)荷心電圖。在某些心絞痛發(fā)作與運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)的患者中可選擇12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可能會(huì)顯示CCS患者無(wú)癥狀心肌缺血的證據(jù)，但不提供運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖不能獲得的診斷和預(yù)后信息。女性患者動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)缺血改變較常見(jiàn)，但與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖的結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)。

胸痛且懷疑心律失常的患者推薦行動(dòng)態(tài)心電圖檢查（Ⅰ類(lèi)推薦），疑診變異型心絞痛的患者可考慮行動(dòng)態(tài)心電圖檢查（Ⅱa類(lèi)推薦），疑診CCS的患者不建議將動(dòng)態(tài)心電圖作為常規(guī)檢查（Ⅲ類(lèi)推薦）。

4.2 關(guān)于CAD的驗(yàn)前概率（PTP）和臨床可能性的評(píng)估新指南中采用基于年齡，性別和癥狀特征的簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)模型來(lái)進(jìn)行PTP的評(píng)估，具體見(jiàn)圖2。多項(xiàng)研究表明，與既往方法相比，新的PTP評(píng)估方法其概率是既往方法的1/3左右。PTP的高估是導(dǎo)致有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)檢查診斷率較低的重要因素。根據(jù)新指南推薦的模型進(jìn)行評(píng)估，可降低PTP數(shù)值，從而減少疑診CAD患者非必要的無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，當(dāng)然根據(jù)國(guó)家和地區(qū)不同，對(duì)于PTP的評(píng)估可能需要適當(dāng)修正。對(duì)于PTP＜15%的患者而言，其臨床預(yù)后大多較好（年心血管死亡或心肌梗死發(fā)生＜1%），對(duì)于此類(lèi)患者延遲常規(guī)冠狀動(dòng)脈檢查也是相對(duì)安全的。PTP＜5%的患者存在CAD的可能性較小，如存在明確依據(jù)，可予以相關(guān)診斷檢測(cè)。

圖2 基于年齡、性別及癥狀評(píng)估CAD的PTP

新指南中同時(shí)指出，在上述年齡、性別和癥狀評(píng)估基礎(chǔ)上，如果存在CVD的其他危險(xiǎn)因素，如家族史、高脂血癥、糖尿病、高血壓、抽煙及其他不良生活方式等可能會(huì)增加PTP數(shù)值，如存在心電圖中Q波，ST段或T波改變、左室功能不全、冠狀動(dòng)脈鈣化等也會(huì)提升PTP，但如何將上述更多參數(shù)整合至PTP預(yù)測(cè)模型目前尚不明確，指南中推薦參照?qǐng)D3進(jìn)行CAD可能性的評(píng)估，尤其對(duì)于PTP5%～15%的患者而言，在PTP基礎(chǔ)上聯(lián)合上述參數(shù)進(jìn)一步評(píng)估尤為重要。

圖3 CAD臨床可能性的評(píng)估

4.3 選擇合適的檢查手段對(duì)于CAD高度可能、藥物治療癥狀無(wú)法改善或低運(yùn)動(dòng)耐量發(fā)作典型心絞痛的患者，應(yīng)直接接受有創(chuàng)冠脈造影檢查。對(duì)于臨床評(píng)估無(wú)法排除CAD的患者，推薦無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法明確診斷及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。新指南建議使用無(wú)創(chuàng)功能影像學(xué)檢查或解剖影像學(xué)（CTA）作為初始診斷檢查方法，即臨床評(píng)估無(wú)法排除CAD的癥狀性患者，推薦CTA或無(wú)創(chuàng)功能影像學(xué)檢查作為首選檢查方法，均為Ⅰ類(lèi)推薦。

CTA對(duì)于有創(chuàng)冠脈造影的狹窄病變有較高的準(zhǔn)確性，無(wú)論CTA或冠脈造影提供的均為解剖學(xué)診斷，對(duì)于狹窄程度50%～90%的病變都可能沒(méi)有功能學(xué)意義，即可能不會(huì)誘發(fā)心肌缺血，因此，除非造影狹窄程度超過(guò)90%，其他情況均推薦進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)的功能學(xué)評(píng)估，對(duì)于治療決策的判定以及確定再血管治療的靶病變，CT基礎(chǔ)下的FFR并不劣于冠脈造影中的FFR檢查。

關(guān)于運(yùn)動(dòng)心電圖檢查，新指南推薦使用影像學(xué)檢查手段替代其作為診斷CAD的初始評(píng)估。僅當(dāng)影像學(xué)檢查不能獲得時(shí)，才考慮選擇運(yùn)動(dòng)心電圖檢查進(jìn)行替代，同時(shí)需謹(jǐn)慎考慮其可能的假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。因此，可在特定患者中考慮使用運(yùn)動(dòng)心電圖，評(píng)估癥狀，ST段改變，運(yùn)動(dòng)耐量，心律失常，血壓反應(yīng)和事件風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容來(lái)完善臨床評(píng)價(jià)。