肖靜，萬洋，李嘉琪，王時翠，李勇，熊海,

腦卒中在我國的發(fā)病率逐年上升，已成為第一大致殘和死亡原因[1]。腦卒中后存活患者常伴有多個危險因素，成為疾病復發(fā)的高危人群。研究表明，腦卒中復發(fā)患者的殘疾率、死亡率明顯高于初發(fā)患者[2]。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中年復發(fā)率高達17.7%[3]。

積極控制腦卒中可預防的危險因素，能降低其發(fā)生或復發(fā)的風險。高血壓是腦卒中最重要的危險因素，高同型半胱氨酸血癥（HHcy）可使腦卒中的發(fā)病風險增加約2倍[4]。高血壓和HHcy在腦卒中發(fā)病風險上具有顯著的協(xié)同作用，Towfighi等研究發(fā)現(xiàn)，在美國，高血壓與HHcy共存的人群與健康人群相比，腦卒中風險男性增加11.0倍，女性增加16.3倍[5]。中國人群高血壓與HHcy共存時，腦卒中風險增加12.7倍[6]。中國高血壓人群約有80.3%合并HHcy[7]，為強調(diào)其危害性及普遍性，我國學者首次將伴有HHcy（Hcy≥10 μmol/L）的原發(fā)性高血壓定義為“H型”高血壓[8]。

降壓治療可減少腦卒中復發(fā)風險[4]，葉酸可降低血漿同型半胱氨酸（Hcy）的含量[9]，但目前尚無足夠證據(jù)支持降低Hcy可減少腦卒中復發(fā)風險[4]。對于伴H型高血壓的腦卒中患者，在降壓的同時聯(lián)用葉酸降低Hcy能否進一步減少腦卒中復發(fā)風險還缺乏綜合評價。本研究運用系統(tǒng)評價的方法，對葉酸聯(lián)合降壓治療預防腦卒中復發(fā)的研究進行Meta分析，以供臨床決策。

1 資料與方法

1.1 納入標準研究類型：隨機對照試驗（RCT），發(fā)表形式不限，語種為英文或是中文。研究對象：H型高血壓伴腦卒中患者，符合以下條件：①依據(jù)2010年中國高血壓防治指南[11]，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），②血漿Hcy≥10 μmmol/L，③腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[12]，④無其他合并癥（急性冠脈綜合征、無癥狀性腦梗死、嚴重心臟器質(zhì)性疾病、腎臟疾病、嚴重肝臟膽道器質(zhì)性疾病、糖尿病、高脂血癥、服用降壓藥物明顯不耐受、近3個月服用過葉酸或維生素B12（VitB12）的患者、精神疾病、癲癇病史等）。干預措施：治療組采用葉酸聯(lián)合降壓治療，對照組單用降壓治療。治療組與對照組除是否使用葉酸不同外，均給予腦卒中的一般治療。結(jié)局指標：主要結(jié)局指標：腦卒中復發(fā)率；次要結(jié)局指標：血壓，葉酸，Hcy，頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT），VitB12。

1.2 排除標準①無明確納入和排除標準的研究；②兩組治療措施除使用葉酸外還存在其他差異；③報告數(shù)據(jù)不完整或明顯有誤的研究；④重復發(fā)表的研究。

1.3 檢索策略計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、WanFang Data 和VIP數(shù)據(jù)庫，搜索有關葉酸聯(lián)合降壓治療預防伴H型高血壓腦卒中復發(fā)的文獻，檢索時限均從建庫至2018年12月。輔以文獻追溯、手工檢索的方法以獲取更多的相關文獻。中文檢索詞包括H型高血壓，高血壓，高同型半胱氨酸血癥，腦卒中，葉酸等，英文檢索詞包括H-type hypertension，hypertension，hyperhomocystinemia，stroke，folic acid等。

1.4 文獻篩選及資料提取由2名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如有分歧，則相互討論或與第三方協(xié)商解決，缺乏的資料則通過與原文作者聯(lián)系以獲取更詳盡的信息。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志及時間等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本量，患者的性別、年齡等；③干預措施的具體細節(jié)、持續(xù)時間等；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.5 納入研究的偏倚風險評價由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具[13]評價納入研究的偏倚風險，內(nèi)容包括：①隨機分配方案的產(chǎn)生；②分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告結(jié)果；⑥其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計分析采用Revman 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)差（WMD）為效應指標，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小，如異質(zhì)性低（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效應模型；如異質(zhì)性高（P＜0.10或I2＞50%），則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索和一般特征初檢出149篇文獻，通過閱讀題目、摘要后初篩出42篇相關文獻，再進一步閱讀全文后，根據(jù)納入排除標準，最終納入7項RCT[14-20]，文獻的篩選流程及結(jié)果見圖1。7項研究均在中國實施，均為隨機對照研究，共1262例患者，其中治療組652例，對照組610例。各研究的基本情況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價納入的文獻中有1篇提及隨機化方法并報道了失訪和退出情況；7篇文獻均未提及盲法、說明是否進行了充分的分配隱藏、是否選擇性報告研究結(jié)果及其它偏倚來源，偏倚風險評價結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 腦卒中復發(fā)率7項研究[14-20]報道了腦卒中復發(fā)率，各研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0，P=0.85），采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示依那普利葉酸組的腦卒中復發(fā)率低于依那普利組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.35，95%CI：0.24～0.51，P＜0.00001；圖2）。

圖2 治療組與對照組腦卒中復發(fā)率比較的Meta分析

2.3.2 血壓3項研究[17，19，20]報道了治療前后兩組收縮壓（SBP）的變化，各研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=27%，P=0.25），采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示治療組改善收縮壓效果優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（MD=-6.42，95%CI：-7.79～-5.05，P＜0.00001；圖3）。

圖3 治療組與對照組改善SBP效果比較的Meta分析

2.3.3 葉酸4項研究[14，16，18，20]報道了葉酸濃度的變化，各研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0，P=0.64），采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示治療組的葉酸水平高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（MD=4.35，95%CI：4.03～4.66，P＜0.00001；圖4）。

圖4 治療組與對照組葉酸比較的Meta分析

2.3.4 Hcy6項研究[14，16-20]報道了Hcy濃度的變化，各研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=30%，P=0.21），采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示治療組的Hcy水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-6.28，95%CI：-6.99～-5.57，P＜0.00001；圖5）。

圖5 治療組與對照組Hcy比較的Meta分析

2.3.5 CIMT5項研究[14，16-18，20]報道了CIMT的變化，各研究之間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=73%，P=0.005），采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示治療組CIMT低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（MD=-0.12，95%CI：-0.18～-0.06，P=0.0002；圖6）。

2.3.6 VitB124項研究[14，16，18，20]報道了VitB12濃度的變化，各研究之間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0，P=0.7 0），采用固定效應模型進行M e t a 分析。結(jié)果顯示對照組的VitB12水平著高于治療組，其差異有統(tǒng)計學意義（MD=-12.68，95%CI：-17.52～-7.83，P＜0.00001；圖7）。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

圖6 治療組與對照組CIMT比較的Meta分析

圖7 治療組與對照組VitB12比較的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚本研究納入的文獻少于10篇，評估發(fā)表偏倚使用的漏斗圖效力較低，故不予評估發(fā)表偏倚。

3 討論

高血壓與HHcy作為腦卒中復發(fā)的兩個獨立危險因素，在導致心腦血管事件上存在顯著的協(xié)同性。Graham等[21]發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生率比單純高血壓患者高出近5倍，較正常人高出25～30倍。本研究針對H型高血壓患者的特點，采用Meta分析方法，評價葉酸聯(lián)合降壓治療預防該類患者腦卒中復發(fā)的效果，共納入7篇隨機對照試驗，1262例H型高血壓患者，通過Meta分析顯示，葉酸聯(lián)合降壓治療后腦卒中的復發(fā)風險顯著降低。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的葉酸水平顯著高于對照組，而Hcy水平顯著低于對照組。在Hcy代謝的再甲基化途徑中，葉酸經(jīng)轉(zhuǎn)化成為5，10-亞甲基四氫葉酸，再通過亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）作用形成5-甲基四氫葉酸，以VitB12為輔助因子，使Hcy重甲基化，進而生成蛋氨酸，降低Hcy[9]。Meta分析顯示，未經(jīng)強化補充葉酸的人群中，強化補充葉酸（≥0.8 mg/d）后血漿Hcy水平將降低23%[22]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的發(fā)病風險與Hcy濃度成正相關，Hcy每升高5 mol/L，腦卒中風險增加59%，而Hcy每降低3 mol/L，腦卒中風險降低24%[23]。Hcy導致心腦血管病的機制包括損害血管內(nèi)皮細胞、氧化應激反應、改變脂質(zhì)代謝及促進血栓形成等[24-27]。因此，葉酸聯(lián)合降壓治療降低腦卒中復發(fā)率可能與Hcy降低相關。

本研究結(jié)果提示葉酸聯(lián)合降壓治療改善收縮壓的效果優(yōu)于單純降壓。Hcy影響血壓的機制還不明確，可能通過損傷血管平滑肌和內(nèi)皮細胞，影響動脈血管舒張功能并破壞血管的完整性，從而引起血壓升高[28]。大樣本研究NHANES Ⅲ發(fā)現(xiàn)，Hcy每升高5 μmol/L，在男性患者中收縮壓和舒張壓分別升高0.7和0.5 mmHg，在女性患者中收縮壓和舒張壓分別升高1.2和0.7 mmHg[29]。McRae的Meta分析提示每日至少補充0.5 mg葉酸，至少持續(xù)6周，可修復受損的血管內(nèi)皮細胞，從而降低收縮壓[30]。因此，補充葉酸降低Hcy，減少Hcy對血管的損傷使血壓降低，可降低腦卒中復發(fā)率。

本研究結(jié)果提示治療組CIMT水平顯著低于對照組。CIMT增厚可作為全身動脈粥樣硬化的標志[31]。目前已有研究闡述了Hcy參與動脈粥樣硬化中的可能機制：Hcy可經(jīng)代謝形成氧自由基，促使低密度脂蛋白膽固醇氧化，引起血小板活化，釋放內(nèi)皮生長因子，導致動脈平滑肌細胞增生，從而導致血管壁增厚，動脈斑塊形成；同時，Hcy還可以誘導血管局部的炎癥細胞釋放各種炎癥因子，使血管局部功能損傷，進而發(fā)展為動脈粥樣硬化[32，33]。動脈粥樣硬化斑塊可造成血管管腔狹窄并繼發(fā)遠端血流量減少、甚至動脈閉塞，而斑塊潰瘍、出血、破裂可直接導致血管栓塞，導致腦卒中的發(fā)生[34]。一項Meta分析結(jié)果提示，CIMT每增加0.1 mm，腦卒中風險增加1.15倍[35]。因此，治療組CIMT低于對照組可能與Hcy降低相關，進而降低腦卒中的復發(fā)。

本研究結(jié)果中對照組的VitB12水平顯著高于治療組。VitB12作為輔酶，參與了Hcy轉(zhuǎn)化為蛋氨酸的過程[9]。葉酸對VitB12的作用尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)葉酸可能使VitB12中的鈷發(fā)生氧化[36]。Salmi等[37]發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化性腦梗死患者血清VitB12水平低于正常對照，而Moghaddasi等[38]研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者血清VitB12水平與正常對照無顯著差異。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，補充VitB12并未能顯著降低腦卒中的風險[39]。而VitB12水平升高還可能增加高齡老人死亡率和冠心病的風險[40]。因此，VitB12與腦卒中的關系有待進一步研究確定。

由此推測，對于H型高血壓伴腦卒中的患者，與單純降壓相比，葉酸聯(lián)合降壓治療，降壓效果更好，同時降低Hcy水平，從而減輕HHcy導致的危害，降低CIMT，因此降低腦卒中復發(fā)風險的效果更好。

本研究的局限性：①納入的多數(shù)研究是比較依那普利葉酸片與依那普利的效果，僅一項研究比較了降壓藥物添加葉酸的療效，但未說明是何種降壓藥物；②未納入非中英文文獻，可能導致發(fā)表偏倚，且納入的研究均在中國開展，缺乏其他人種的數(shù)據(jù)，由于中國并發(fā)高同型半胱氨酸的高血壓患者比例較高，故我國學者提出了H型高血壓的概念，開展了相關的研究；③納入的研究均未對分配隱藏及盲法進行報告，僅1個報告了具體的隨機方法，存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能性。

綜上所述，本篇Meta分析結(jié)果表明葉酸聯(lián)合降壓治療預防H型高血壓患者腦卒中復發(fā)的效果優(yōu)于單純降壓治療。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的影響，本研究結(jié)果尚需要更大規(guī)模、更高質(zhì)量的臨床研究進一步驗證。