馬圓，柯立鑫，毛雪艷，賀春偉，劉佳，劉雅莉

針灸推拿學(xué)是我國中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，經(jīng)過幾千年的積淀，歷代醫(yī)家的不斷完善和發(fā)展，逐漸形成理論體系相對獨立、治療技術(shù)特色鮮明、臨床運用極為廣泛的一門學(xué)科[1]。其中針灸在中國有數(shù)千年的應(yīng)用，它不僅在國內(nèi)應(yīng)用，同時在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用[2-7]。目前，針灸療法被廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病[8]。而兒童作為一個獨特的醫(yī)療群體，其身體結(jié)構(gòu)與功能相比成人來說還未發(fā)育完全，但基于中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)理論，其在兒科應(yīng)用仍有一定優(yōu)勢[9]。

系統(tǒng)評價通常被認為是醫(yī)療干預(yù)可靠的證據(jù)來源[10，11]。近年來關(guān)于針灸治療兒科疾病的系統(tǒng)評價日漸增多，但其參差不齊的質(zhì)量引起了許多國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[12，13]，只有高質(zhì)量的系統(tǒng)評價才能為臨床醫(yī)師、患者及其他利益相關(guān)者提供更為可靠的決策依據(jù)[14]，因此評價其質(zhì)量顯得尤為必要。系統(tǒng)評價的質(zhì)量包括方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量，目前用于評價系統(tǒng)評價質(zhì)量的工具已有許多，而其中以AMSTAR（the Assessment of Multiple Systematic Reviews）[15]應(yīng)用最為廣泛，但它主要用于評價納入隨機對照試驗系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量。2017年，AMSTAR工作組基于AMSTAR 制訂并發(fā)布了AMSTAR-2[16]，它可用于評價納入隨機和（或）非隨機對照試驗系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量。ROBIS（Risk of Bias in Systematic Review）[17]工具是2014年英國布里斯托爾大學(xué)（University of Bristol）社會醫(yī)學(xué)部制訂發(fā)布的用于評價系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險的評價工具，它不僅可評價系統(tǒng)評價的偏倚風(fēng)險，還可判斷系統(tǒng)評價擬解決的目標(biāo)問題是否與構(gòu)建的臨床問題（PICO）匹配。

本文采用AMSTAR-2和ROBIS分別評價兒童針灸領(lǐng)域系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量和發(fā)表偏倚，探討兩種評價工具的特點，為合理選擇AMSTAR-2和ROBIS工具提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準

1.1.1 納入標(biāo)準①研究類型：系統(tǒng)評價和/或Meta分析；②研究對象：患?。ú》N不限）兒童（≤18歲）；③干預(yù)措施：試驗組為針灸療法（包括針刺、灸法、按摩、推拿），或同時聯(lián)合另一種針灸療法或其他干預(yù)措施，對照組采用不干預(yù)、假針刺、另一種針灸療法、或同時聯(lián)合另一種針灸療法或其他干預(yù)措施等；④結(jié)局指標(biāo)：不限定。

1.1.2 排除標(biāo)準①非中、英文文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻，重復(fù)發(fā)表的文獻的選取原則為只納入發(fā)表時間最早的一篇；③冠以系統(tǒng)評價或Meta分析的質(zhì)量評價研究；④會議摘要；⑤尚處于計劃書和題目階段的Cochrane系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普（VIP）、PubMed、Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（CDSR）、EMBASE數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為從建庫至2018年1月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整。中文檢索式為“（兒童OR嬰兒OR小兒OR青少年）AND（針灸OR灸法OR按摩OR推拿）AND（系統(tǒng)評價OR Meta分析）”。英文檢索式為“（children OR adolescent OR Pediatric OR baby）AND（Acupuncture OR Acupoint OR tuina OR Massage）AND（systematic review OR meta analysis）”。

1.3 文獻篩選由兩位作者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對；如遇分歧，則咨詢第三方（劉雅莉）協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。

1.4 資料提取預(yù)先設(shè)計統(tǒng)一的資料提取表。內(nèi)容主要包括基本信息（包括作者、發(fā)表（或更新）年份、針灸的類型、質(zhì)量評價工具、結(jié)局指標(biāo)等）；基于AMSTAR-2和ROBIS條目設(shè)計方法學(xué)質(zhì)量及偏倚評估方面的資料提取表。 數(shù)據(jù)提取前，對數(shù)據(jù)提取人員進行培訓(xùn)，同時完成3輪預(yù)提取。由兩位作者同時進行數(shù)據(jù)提取并交叉核對，出現(xiàn)分歧時通過協(xié)商解決。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險評估納入研究采用AMSTAR-2[16]和ROBIS[17]分別進行方法學(xué)質(zhì)量評價和偏倚風(fēng)險評價。AMSTAR-2每一條目根據(jù)作者是否報告做判斷，完整報告計1分，部分報告計0.5分，未報告計0分。ROBIS每一領(lǐng)域的評估包括三個步驟：從系統(tǒng)評價中尋找支持偏倚風(fēng)險程度判斷的信息，回答標(biāo)志性問題，判斷偏倚風(fēng)險程度。標(biāo)志性問題的回答以“是”、“可能是”、“可能否”、“否”和“無信息”表示。最后判斷該領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險程度時，分為“低”、“高”、“不確定”。如果所有標(biāo)志性問題的回答是“是”或“可能是”，則該領(lǐng)域偏倚風(fēng)險程度為“低”；若有任一標(biāo)志性問題的回答是“可能否”或“否”，則偏倚風(fēng)險程度為“高”；若提供的信息不足以判斷，則偏倚風(fēng)險程度為“不確定”。如果所有領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險程度均為“低”，則該文獻總體偏倚風(fēng)險為“低”；若有任一領(lǐng)域偏倚風(fēng)險程度為“高”，則該文獻總體偏倚風(fēng)險為“高”；其余情況則判斷為“不確定”。

1.6 數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析。分類資料采用例數(shù)（n）和百分比（%）描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果共初檢索出924篇兒童針灸領(lǐng)域系統(tǒng)評價相關(guān)文獻，其中英文文獻824篇，中文文獻100篇。瀏覽題目和摘要篩選相關(guān)文獻，在排除明顯不符合納入標(biāo)準的試驗后，對可能符合納入標(biāo)準的試驗閱讀全文，以確定是否真正納入，最終納入文獻66篇，其中CDSR、國際期刊、中文期刊分別發(fā)表7篇、34篇和25篇。文獻篩選流程具體見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征納入的66篇系統(tǒng)評價/Meta分析中，25篇為描述性系統(tǒng)評價，41篇為定量的系統(tǒng)評價。有12.12%（8/66）研究報告了更新及更新時間，36.36%（24/66）研究報道了基金資助的情況，37.88%（25/66）研究報告了利益沖突的情況。針灸的干預(yù)類型包括針刺、灸法、針刺+灸法、按摩、推拿、按摩+推拿、針刺+灸法+按摩。納入文獻的基本特征具體見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險評估

2.3.1 AMSTAR-2評價結(jié)果AMSTAR-2工具評價結(jié)果顯示，有7個條目報告率＜50%，這7個條目分別為條目2、3、5、7、10、15、16，其中報告率最低的3個條目分別是“是否報告系統(tǒng)評價納入研究的基金資助信息（7.58%，5/66）”、“研究設(shè)計的選擇依據(jù)是否給予解釋（10.61%，7/66）”和“是否提供排除研究的清單以及排除理由（10.61%，7/66）”。詳細條目報告見表2。最終16篇在0～5分之間，38篇在6～10分之間，12篇在11～16分之間。詳細評分見表2。

2.3.2 ROBIS評價結(jié)果ROBIS評價結(jié)果顯示，92.42%（61/66）的文獻總體偏倚風(fēng)險較高，其中四個領(lǐng)域(領(lǐng)域1研究的納入排除標(biāo)準、領(lǐng)域2研究的檢索和篩選、領(lǐng)域3數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價和領(lǐng)域4數(shù)據(jù)合成和結(jié)果呈現(xiàn))的偏倚風(fēng)險高的文獻分別占總數(shù)的78.79%（52/66）、81.82%（54/66）、40.91%（27/66）和66.67%（44/66）。各領(lǐng)域偏倚風(fēng)險見表3。

2.3.3 AMSTAR-2與ROBIS評估結(jié)果比較AMSTAR-2評價結(jié)果顯示，最終16篇在0～5分之間，38篇在6～10分之間，12篇在11～16分之間。在評分為11～16分12篇文獻，ROBIS評價顯示僅2篇文獻判為低偏倚風(fēng)險，有10篇文獻顯示具有較高的偏倚風(fēng)險（表4）。本研究分別對描述性系統(tǒng)評價和定量系統(tǒng)評價做亞組分析（表5），提示在AMSTAR-2評分11～16分間的系統(tǒng)評價，ROBIS評價結(jié)果仍可能顯示為高風(fēng)險。

3 討論

表1 納入文獻的基本特征表

3.1 AMSTAR-22017年9月，基于原始的版本，AMSTAR工作組在BMJ正式發(fā)表了AMSTAR-2，AMSTAR-2清單的作者保留了11個原始項目中的10個，并增加了一些附加項目，原有的評級體系也做了一些修改，有助于更規(guī)范地制作系統(tǒng)評價。根據(jù)AMSTAR的評分標(biāo)準，將分數(shù)轉(zhuǎn)換為三類（高，中，低方法學(xué)質(zhì)量）的可行性仍存爭議，而AMSTAR-2在評價過程中，也未對每個被評估的單個項目設(shè)定不同的權(quán)重，當(dāng)前也不推薦評分，也很難評價文獻總體的質(zhì)量。另一方面，AMSTAR-2雖易于使用，但仍需要更多的實踐不斷檢驗其可行性。

表2 AMSTAR-2質(zhì)量評價表

表3 ROBIS偏倚風(fēng)險評估表

表4 25篇描述性系統(tǒng)評價AMSTAR-2評分與ROBIS偏倚風(fēng)險評估結(jié)果比較

3.2 ROBIS系統(tǒng)評價在設(shè)計、制作和分析中出現(xiàn)缺陷或局限性，嚴重影響了系統(tǒng)評價的結(jié)果，就會產(chǎn)生偏倚，這被稱為系統(tǒng)評價的偏倚風(fēng)險。在理解系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險時，需要與系統(tǒng)評價納入的原始研究的偏倚風(fēng)險相區(qū)別。如原始研究的偏倚風(fēng)險很高，但系統(tǒng)評價在制作過程中充分考慮并合理處理了這些偏倚，該系統(tǒng)評價的偏倚風(fēng)險仍可為“低”[18]。ROBIS工具不僅客觀評估系統(tǒng)評價制定過程和結(jié)果解釋過程中的偏倚風(fēng)險，還評估了系統(tǒng)評價與其納入的原始研究間的相關(guān)性，同時還評價目標(biāo)問題與系統(tǒng)評價問題的相關(guān)性。因此，ROBIS工具是目前值得推薦的一個系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險評價工具。

本課題組成員在評價兒童針灸領(lǐng)域的系統(tǒng)評價時發(fā)現(xiàn)，相比于AMSTAR-2，ROBIS評價過程耗時較長[18]，工作量較大，但ROBIS評判標(biāo)準明確，易評價系統(tǒng)評價總體的偏倚風(fēng)險[19]。目前ROBIS適用性較低，其原因可能與ROBIS條目較為復(fù)雜，評價者需要更高的專業(yè)水平，并且針對評價不一致的條目需要較長時間才能達成共識等有關(guān)。如在確定“數(shù)據(jù)合成是否包括了所有應(yīng)該包括的研究”時、判斷“是否存在發(fā)表偏倚和選擇性結(jié)局報告偏倚”時，常因很難找到充足的依據(jù)導(dǎo)致評價較為困難；此外，ROBIS工具也需在應(yīng)用過程中逐漸完善。ROBIS評價結(jié)果顯示，兒童針灸領(lǐng)域系統(tǒng)評價的制作在研究的納入排除和研究的檢索和篩選過程存在較大的偏倚風(fēng)險，建議制作系統(tǒng)評價需規(guī)范系統(tǒng)文獻檢索、文獻篩選、方法學(xué)質(zhì)量評價等環(huán)節(jié)，以提高系統(tǒng)評價結(jié)果和結(jié)論的可信度。

3.3 系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險評價比較AMSTAR-2評價顯示12篇文獻視為高質(zhì)量，而ROBIS評價顯示3篇文獻判為低偏倚風(fēng)險（表4）。AMSTAR-2評價方法學(xué)質(zhì)量較高的12篇文獻中，有10篇文獻ROBIS評價顯示具有較高的偏倚風(fēng)險。25篇描述性系統(tǒng)評價AMSTAR-2評分與ROBIS偏倚風(fēng)險評估結(jié)果比較顯示，有1（4.00%，1/25）篇高方法學(xué)質(zhì)量的文獻存在高風(fēng)險偏倚。41篇定量的系統(tǒng)評價AMSTAR-2評分與ROBIS偏倚風(fēng)險評估結(jié)果比較，有9（21.95%，9/41）篇高方法學(xué)質(zhì)量的文獻存在高風(fēng)險偏倚。本研究分別對描述性系統(tǒng)評價和定量系統(tǒng)評價做亞組分析，提示在AMSTAR-2評分11～16分間的系統(tǒng)評價，ROBIS評價結(jié)果均可能存在高風(fēng)險偏倚。

表5 41篇定量的系統(tǒng)評價AMSTAR-2評分與ROBIS偏倚風(fēng)險評估結(jié)果比較

有研究表明比較提示AMSTAR-2和ROBIS制訂的理論架構(gòu)不同，前者更多的關(guān)注方法學(xué)部分，即是否按照給定的操作步驟實施研究，而后者則以關(guān)注結(jié)果部分為主，即給定的步驟是否對研究結(jié)果的可信度產(chǎn)生了影響[20]?？傮w而言，AMSTAR-2評價方法學(xué)質(zhì)量低的系統(tǒng)評價偏倚評估常呈現(xiàn)高風(fēng)險，但方法學(xué)質(zhì)量高的系統(tǒng)評價也可能存在高偏倚風(fēng)險。分析其原因可能如下：第一，兩種工具（質(zhì)量評價與偏倚風(fēng)險評估）側(cè)重點不同。AMSTAR-2更多地關(guān)注系統(tǒng)評價的方法學(xué)部分是否采取了正確、充分的方法，而ROBIS則更側(cè)重于評價研究可能存在的偏倚風(fēng)險。其次，AMSTAR-2和ROBIS評估過程存在主觀性。當(dāng)兩種工具針對同一領(lǐng)域進行評估時，由于評價者對本領(lǐng)域評價的內(nèi)容和尺度有差異，導(dǎo)致結(jié)果可能存在不同，如：①AMSTAR-2條目3（研究設(shè)計的選擇依據(jù)是否給予解釋）與ROBIS在1.4領(lǐng)域中（納入標(biāo)準中所有基于研究特征的限制是否合適）評價結(jié)果較有差異。我們發(fā)現(xiàn)，在研究特征的這一領(lǐng)域，ROBIS的判斷標(biāo)準比較具體，對研究設(shè)計、發(fā)表時間、樣本量、研究質(zhì)量和結(jié)局指標(biāo)的限制均進行了考慮，而AMSTAR-2較側(cè)重于研究設(shè)計。如按ROBIS的標(biāo)準認為研究設(shè)計的限制較為合適判為“是”時，AMSTAR-2因文獻未解釋研究設(shè)計的選擇理由而判為“否”。②關(guān)于檢索的條目，AMSTAR-2為條目4（是否使用了全面的檢索策略），而在ROBIS條目中關(guān)于檢索這一領(lǐng)域則細化為（2.1檢索已發(fā)表和未發(fā)表；2.2是否使用了除數(shù)據(jù)庫檢索外的其他方法來研究相關(guān)研究；2.3檢索策略的檢索詞和結(jié)構(gòu)是否能盡可能多地檢索到符合的研究；2.4基于時間、發(fā)表形式、語言的限制是否合適）。可以看出，ROBIS詳細列出檢索部分具體哪一方面存在不足。當(dāng)AMSTAR-2中對條目4判斷為“部分是”時，ROBIS在領(lǐng)域的判斷結(jié)果可能為“可能否”、也有可能為“否”。此處如能闡述判斷依據(jù)將能提高評價過程的透明性。③ROBIS條目中未考慮利益沖突可能對研究偏倚造成的影響，因此評價者易忽略利益沖突是否會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的問題。而AMSTAR-2則有2個條目是關(guān)于利益沖突的，分別是條目9（是否報告系統(tǒng)評價納入研究的基金資助信息），條目16（是否報告潛在的利益沖突來源，包括目前系統(tǒng)評價收到的基金資源）。④ROBIS工具領(lǐng)域4（數(shù)據(jù)合成和結(jié)果呈現(xiàn)）更傾向于評估定量合成過程中可能存在的問題，而對于描述性系統(tǒng)評價并未進行meta分析的情況尚未充分考慮。而AMSTAR-2關(guān)于數(shù)據(jù)領(lǐng)域的條目11（如果執(zhí)行Meta分析，結(jié)果合成的統(tǒng)計學(xué)分析方法是否合適）和條目12（如果執(zhí)行Meta分析，是否評價單個研究偏倚風(fēng)險對Meta分析結(jié)果的影響）則清晰易評價。

3.4 優(yōu)勢與局限性本研究采用系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量/偏倚風(fēng)險評價工具——AMSTAR-2與ROBIS評價了兒童針灸系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量/偏倚風(fēng)險。同時在研究正式開始之前，對相關(guān)研究人員進行了工具的使用培訓(xùn)并完成了三次預(yù)試驗，保證了評價結(jié)果的準確性。

局限性有以下兩個方面：①本研究結(jié)果僅基于兒童針灸域的AMSTAR-2與ROBIS評價結(jié)果；②同一組評價員評價同一系統(tǒng)評價時，AMSTAR-2與ROBIS的順序可能會對評價結(jié)果造成影響。

3.5 結(jié)論系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量與偏倚風(fēng)險有聯(lián)系、也有區(qū)別。方法學(xué)質(zhì)量高的系統(tǒng)評價更傾向于出現(xiàn)低的偏倚風(fēng)險，但也有可能呈現(xiàn)高的偏倚風(fēng)險。兩工具評價的側(cè)重點不同，建議使用者根據(jù)具體需求選擇AMSTAR-2和ROBIS工具。