孫暢

血液透析是終末期腎臟疾病長期有效的替代治療方法。自體動靜脈內瘺因其使用時間長,并發(fā)癥發(fā)生率低,對患者的生活影響小等特點,是目前維持性血液透析首選的血管通路［1］。動靜脈內瘺的使用時間長短,不僅取決于患者的血管條件,手術醫(yī)師的技術水平,而且還與護士的穿刺方法與技術密切相關。不恰當?shù)拇┐谭椒?不僅造成患者的痛苦體驗,而且會造成內瘺血管的損傷,進而影響內瘺的使用壽命［2］。恰當?shù)拇┐谭椒ê土己玫拇┐碳夹g不僅能減輕患者的穿刺痛苦,保證充足的透析血流量,而且能減少并發(fā)癥的發(fā)生。鈍針扣眼穿刺技術是近幾年開始在我國開展應用,相關研究不多。據(jù)相關報道,該技術能提高一次性穿刺成功率,減輕患者的疼痛癥狀,減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將鈍針扣眼穿刺與銳針繩梯穿刺兩種穿刺方法對維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺的作用效果對比,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月～2017 年7 月在本院行血液透析自體動靜脈內瘺穿刺的90例患者,男42例,女48 例；年齡26～71 歲,平均年齡(48±16 歲)；原發(fā)性疾病：糖尿病腎病33 例,高血壓腎病26 例,慢性腎小球腎炎22 例,其他腎病9 例；動靜脈內瘺時間12 個月～7 年。將患者隨機分為實驗組和對照組,每組45 例。納入標準：①自體動靜脈內瘺治療的維持性血液透析患者；②透析時間≥1 年,3 次/周,4 h/次；③自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①臨時性血管通路,中心靜脈通路；②出現(xiàn)急性、嚴重并發(fā)癥；③意識、認知功能障礙患者。

1.2 方法 對照組患者使用JMS 16G 銳針,采用繩梯式穿刺,動作輕柔,緩慢進針,每個穿刺點距上一次的穿刺點約2.0 cm。治療結束后,無菌棉球覆蓋,適當?shù)牧Χ劝磯?即確保穿刺點不出血,又能捫及血管搏動或震顫,按壓時間20～30 min。實驗組首先采用16G 普通銳針與皮膚呈20～25°進針,采用統(tǒng)一角度及同一深度在同一穿刺點穿刺8～14 針,皮下隧道形成改為鈍針穿刺。穿刺步驟如下：常規(guī)消毒穿刺部位,用消毒棉簽去除扣眼穿刺處的血痂后再次消毒；使用鈍針從扣眼處輕柔旋轉并緩慢進入血管。如果穿刺困難,則需使用普通銳針經(jīng)原隧道再穿刺幾次。治療結束后,按壓時間5～10 min。穿刺期間均進行自體動靜脈瘺健康教育：①自體動靜脈內瘺的保護方法；②透析治療前用肥皂、溫水清洗穿刺部位；③透析結束后24 h 內保持穿刺部位的干燥,減少感染的幾率。治療后兩組患者均進行12 個月的隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者一次性穿刺成功率、穿刺點滲血率、拔針后按壓時間、疼痛程度以及穿刺點感染、內瘺狹窄、內瘺閉塞、動脈瘤的發(fā)生情況。疼痛程度采用疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評定,0 分為無痛,1～3 分為輕度疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～10 分為重度疼痛,分值越高說明疼痛越劇烈［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一次性穿刺成功率、穿刺點滲血率、拔針后按壓時間比較 穿刺1 個月后,實驗組一次性穿刺成功率高于對照組,穿刺點滲血率低于對照組,拔針后按壓時間短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 實驗組患者中無痛占比、輕度疼痛占比均高于對照組,中度疼痛占比、重度疼痛占比均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者穿刺點感染、內瘺狹窄、內瘺閉塞、動脈瘤發(fā)生情況比較 隨診12 個月后,實驗組穿刺點感染、內瘺狹窄、內瘺閉塞、動脈瘤發(fā)生率均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者一次性穿刺成功率、穿刺點滲血率、拔針后按壓時間比較(%,)

表1 兩組患者一次性穿刺成功率、穿刺點滲血率、拔針后按壓時間比較(%,)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者疼痛程度比較(%)

表3 兩組患者穿刺點感染、內瘺狹窄、內瘺閉塞、動脈瘤發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

自體動靜脈內瘺是目前長期血液透析患者最為理想的血管通路,是維持性血液透析患者重要的生命線［4］。長期透析患者多合并有高血壓、糖尿病,血管條件相對較差,內瘺較易出現(xiàn)并發(fā)癥；因此選擇適宜的穿刺方法對減少動靜脈內瘺的損傷,防止并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。

銳針繩梯穿刺要求新的穿刺點與上次穿刺點有一定的距離間隔,對血管條件要求較高。鈍針扣眼穿刺對同一穿刺點反復穿刺直至形成隧道,特別適用用血管條件差、血管相對較短的患者。本組研究結果顯示,兩組穿刺方法血流量均在240～360 ml/min。實驗組一次性穿刺成功率高于對照組,穿刺點滲血率低于對照組,拔針后按壓時間短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組患者中無痛、輕度疼痛占比均高于對照組,中度疼痛、重度疼痛占比均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與文獻報道一致［5-7］?？赡芘c實驗組針尖呈圓弧狀,穿刺同一穿刺點(即形成的隧道部位),不需刺破皮膚和血管；而對照組針尖銳且利,每次新的穿刺點,針尖需刺破皮膚和血管有關。穿刺疼痛感減輕,患者的治療舒適度提高,進而提高了治療依從性和積極性。實驗組穿刺為鈍針緩慢捻動經(jīng)隧道進入血管,而對照組為銳針刺破切割血管,加之在一段血管反復操做,動脈血流的沖擊,引起血管內膜損傷、剝脫,尤其是合并有高血壓、糖尿病的患者,因而動脈瘤、血管狹窄、血管閉式的發(fā)生率較高。

針對鈍針扣眼穿刺體會：①固定有經(jīng)驗的護士對固定患者進行穿刺,減少穿刺隧道的損傷；②去痂要徹底,避免碎痂進入穿刺隧道和血管,減少感染的發(fā)生率；對不易去除的結痂,可用碘伏或紅霉素眼膏軟化,再行去痂；③持鈍針針柄后軟管進針,持軟管進針,使鈍針緩慢劃入隧道,不易形成新的穿刺隧道,可提高穿刺的成功率,減輕患者的疼痛程度。張成亮等［8］的研究也證實持針柄后軟管進針在提高患者穿刺成功率和降低穿刺疼痛感方面優(yōu)于持其他部分進針。王磊［9］報道了鈍針扣眼穿刺在經(jīng)歷一段“平靜期”(通常數(shù)年時間)后感染發(fā)生率增高,“平靜期”出現(xiàn)的時間差異較大,具體原因不明。目前針對鈍針扣眼穿刺遠期并發(fā)癥的報道較少,該技術的優(yōu)劣還需要多中心、大規(guī)模,隨機對照研究。

綜上所述,鈍針扣眼穿刺可提高一次性穿刺成功率,降低穿刺疼痛程度,減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生,尤其適用于血管條件差、血管過短的患者。